Министерство культуры Российской Федерации

Министерство культуры Российской Федерации

Федеральное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Санкт-Петербургский государственный институт культуры»

Центр Дополнительного профессионального образования

Регистрационная форма

участника дополнительной профессиональной программы

1.1. Наименование программы «Эстрадно-джазовый вокал: теория и практика»

1.2. Сроки проведения: ноябрь 2015г.

1.3. Тип программы (выбрать нужное):

+

повышение квалификации

стажировка

профессиональная переподготовка

Форма обучения - очно-заочно, дистанционно

2.1. ФИО слушателя __________________________________________________________

2.2. Год рождения ____________________________________________________________

2.3. Образование ( наименование ВУЗа, дата завершения обучения )_____________________________

__________________________________________________________________________

2.4. Ученая степень ___________________________________________________________

2.5. Ученое звание ____________________________________________________________

2.6. Домашний адрес __________________________________________________________

2.7. Паспортные данные _______________________________________________________

2.8. Е-mail ___________________________________________________________________

2.9. Мобильный телефон ______________________________________________________

2.10. Домашний телефон (с кодом)

3.1. Место работы ( наименование организации, учреждения) ________________________________

______________________________________________________________________________

3.2. Должность _______________________________________________________________

3.3. ФИО руководителя организации____________________________________________

3.4. Служебный телефон (с кодом)______________________________________________

4.1. Форма оплаты:

наличный расчет

безналичный расчет

Просим направить заполненную регистрационную форму на электронную

почту [e-mail].

Все интересующие Вас вопросы можно задать по телефонам:

8(812) 318-97-11 Прохорова Людмила Васильевна

[phone] Никитина Людмила Алексеевна

8 [phone]

[phone], [phone] Куцык Анна

[phone], [phone] Тагарифуллин Радик

[phone] Малухина Лилия

Дата «___» ___________ 20__ г.

Заявитель__________________

(подпись)

Дата добавления: 2015-11-04