דרכי שתן

קבלה

שם הסטודנט/ית: רמי אברמסקי

תאריך ביצוע הקבלה:

שם החולה: אניסיה מ.

האנמנזה נתקבלה מ -: החולה
מהימנות נותן האנמנזה: מצויינת

א. תיאור אישי ותלונה עיקרית:

Chest Pain with Dyspnea

ב. המחלה הנוכחית:

בת 57 נ+3.אחות חדר ניתוח במקצוע. הגיע לאישפוז בגלל כאב רטרוסטרנלי לוחץ ודוקר עם הקרנה לגב קושי קל בנשימה ללא תלונות נוספות. כאב לא במאמץ. הובאה למיון בנט"ן (קיבלה בדרך איזוקט SL 2.5 מ"ג אספרין בלעיסה 300מ"ג). בעברה צינתור תקין ללא עבר של תחלואה לבבית. ללא היסטוריה משפחתית.

ג. פרופיל אישיות החולה ­(שגרת יום-יום, תנאי עבודה, תנאי מגורים, השכלה, מצב כלכלי, יחס למחלה ולסביבה, קשר עם המשפחה וסביבה תומכת לחולה):

עישון- לא/ כן- שנות קופסה: שתיה חריפה: לא סמים: לא

ד. תולדות העבר:

1) ניתוחים, אשפוזים אחרים (שלא צוינו בסעיף המחלה הנוכחית):

דיסליפדמיה.

אבנים בכיס מרה (כריתה לפני כשנה).

2) תרופות קבועות בקהילה:

אמ"ל

3) רגישות לתרופות, מזון ודברים אחרים:

לא ידוע

4) עירויי דם בעבר:

לא ידוע

ה. אנמנזה משפחתית:

מחלות נוספות במשפחה: אין מה לציין.

ו. סקירה מערכתית:

כללית	חולשה, עייפות, שינוי במשקל, חוסר תאבון, חום, הזעות לילה	ללא תלונות
עור	פריחה שינוי צבע, עקצוץ, גידולים, שינויים בשיער, שינויים בציפורניים	ללא אודם או גרד
ראש	כאבי ראש, חבלה	ללא תלונות
עיניים	כאבים, אודם, הפרעות בראיה, משקפיים, יובש	ללא תלונות
אוזניים	חירשות, כאבים, הפרשות, זמזום	ללא תלונות
אף	דימום, הפרשה, הפרעות בחוש הריח, חסימה, דלקת מערות האף	ללא תלונות
פה וגרון	דימום מהחניכיים, כאבים בלשון, עששת, תותבות, פצעים בפה, דלקת גרון ושקדים	ללא תלונות
שדיים	גוש, הפרשה, כאבים, דימום	ללא תלונות. נבדקת תקופתית (לא סדיר)
נשימה	שיעול (תאור), כיח (תאור), כיח דמי, קוצר נשימה, אסטמה, תאריך תילום חזה אחרון	ללא תלונות
לב וכלי דם	כאבים (תאר), קוצר נשימה במאמץ, קוצר נשימה במנוחה, אוטופניה, קוצר נשימה לילית, בצקת, דפיקות לב, איבוד הכרה, יתר לחץ דם, אוושה, תרופות לב, ECG אחרון צליעה לסירוגין, דלקת ורידים, דליות, תופעת Renauld	ללא תלונות
מערכת עיכול	חוסר תאבון, בחילה, הקאה, צרבת, אי סבילות לאוכל, לקיחת סותרי חומצה, קושי בבליעה, הקאה דמית, צהבת, שינוי בפעולות המעיים, שלשול, עצירות, לקיחת משלשלים, דם בצואה, כאבי בטן, שבר, טחורים, צואה שומנית	ללא תלונות
דרכי שתן	צריבה, תכיפות, נוקטוריה, שתן דמי, חוסר שליטה, אבנים, בעיות בערמונית	ללא תלונות
מערכת המין	הפרשה, פצעים, גושים, עגבת, זיבה, סרולוגיה חיובית, בעיות מין. זכר – חוסר כוח גברא, כאבים באשכים, נפיחות באשכים.	ללא תלונות
שרירים, עצמות ופרקים	כאבים בפרקים, נפיחות בפרקים, חולשת שרירים, כאבי שרירים, שברים, כאבי גב	לעיתים כאבי בגב פריצות דיסק ב-2 מקומות לא ברור מיקום מדוייק חזה עליון ומותניים.
עצבים	התכווצויות, איבוד הכרה, שיתוק, הפרעה בדיבור, סחרחורת, רעד, הפרעה בהליכה, ראיה כפולה, חוסר שיווי משקל, ירידה בתחושה	ללא תלונות
בלוטות הפרשה פנימית	זפק, רגישות לחום או קור, שינויים בשיער, שינויים בשדיים, שינויים בקול, שתייה מרובה	ללא תלונות
דם	חוסר דם, נטייה לדימומים, הגדלת בלוטות לימפה	ללא תלונות
נפשית	לקיחת כדורי הרגעה, עצבנות, דיכאון, אי שקט נפשי, התייעצות עם פסיכיאטר, פסיכולוג.	ללא תלונות

בדיקה גופנית:

מצב כללי (תאור):

		כן	לא	הערות
כללי	דופק
חום	36.6PO
קצב נשימה
ל"ד יד ימין	120/70
ל"ד יד שמאל			לא נלקח
סטורציית חמצן	98 א"ח
תיאור כללי	תזונה, הכרה	X
עור	מבנה, צבע תקין	X
בלוטות לימפה	לא נמושים	X
ראש	תקין	X
עיניים	מבט חיצוני	X
אישונים שווים ומגיבים	X
תנועות תקינות	X
פטמות תקינות	X
אזניים	בדיקה חיצונית תקינה	X
בדיקה אוטוסקופית תקינה			לא בוצעה
שמיעה תקינה			ללא תלונות
אף	תקין	X
פה ולוע	לשון – תקינה עם פפילות	X
שיניים – במצב טוב	X
תותבות תואמות	X
חניכיים, חיך ולוע תקינים	X
צוואר	תנועות חופשיות	X
אין אוושות קרוטיס	X
אין בליטת ורידים	X
קנה מרכזי	X
בלוטת התריס תקינה	X
שדיים	תקינים	X		לא נבדקו ללא תלונות
בית החזה	סימטרי, תנועות שוות	X
ריאות	מישוש תקין	X
ניקוש תקין	X
האזנה תקינה	X
לב	מיקום הולם, חוד תקין	X
תנועות פריקרדיאליס תקינות	X
האזנה לקולות הלב	אורטלי	לא נשמעו אוושות קולות לב סדירים
	פולמונרי	לא נשמעו אוושות קולות לב סדירים
	מיטרלי	לא נשמעו אוושות קולות לב סדירים
	טריקוספיד	לא נשמעו אוושות קולות לב סדירים
דפקים 0 = חסר 1 = חלש מאוד 3 = תקין 4 = חזק מהרגיל	קרוטיס	ימין	שמאל
ברכיאליס
רדיאליס
פמורליס	ל"נ	ל"נ
פפליטיאלי	ל"נ	ל"נ
דורסליס פדיס
טיביאליס פוסטריור
בטן	הסתכלות, תקינה	X
האזנה, תקינה	X
ניקוש, תקין	X
מישוש שטחי	X
מישוש עמוק	X
כבד בגודל תקין	X		8 ס"מ
טחול בגודל תקין	X
איברי מין זכריים	תקין			ל"ר
אשכים תקינים			ל"ר
אברי מין נשיים	אברים חיצוניים תקינים			ללא תלונות
בדיקת אגן			ללא תלונות
חלחולת	תקינה			לא נבדק
ערמונית לא מוגדלת			לא נבדק
צואה, דם סמוי שלילי			לא נבדק
גפיים	תקינים	X
אין בצקת	X
פרקים	תקינים	X
ניורולוגית	מצב שכלי ונפשי טוב	X
דיבור, בסדר	X
	מערכת מוטורית
	צרבלר – יציבות
	תחושה
החזרים גידיים	ביצפס			ל"נ
	טריספס			ל"נ
	ברכיורדיאליס			ל"נ
	ברך			ל"נ
	קרסול			ל"נ

ממצאי מעבדה בקבלה:

ספירת דם:

				21/1/11	בדיקה
				11.6	Hb
				33.9	HCT
				3.93	RBC
				86.4	MCV
				29.5	MCH
				34.2	MCHC
				13.6	RDW
					PLT

תמונה לבנה תקינה.

כימיה:

				21/1/11	בדיקה
					Glucpse
					Urea
				0.72	Cr
					Sodium
				4.2	Potassium
				0.003>	Troponin-T

תפקודי קרישה:

INR 1.02 PT / PTT תקינים

בדיקות נוספות:

ECG היפוך גלי T מוכר בלידים פריקרדיאליים AVF, III.

בדיקת מאמץ תקינה אך לא אבחנתית בשל שינויים מוכרים ב ECG

טרופונין שני שלילי.

צילום חזה: תאר ממצאים - במ"פ.

רשימת אבחנות ובעיות:

תאריך	בעיות פעילות	בעיות בלתי פעילות
	CHEST PAIN with DYSPNEA	CHOLECYSTECTOMY
	DYSLIPIDEMIA

פירוט הבעיות:

בעיה:

CHEST PAIN with DYSPNEA

סובייקטיבי:

כאב מעט שורף מעט דוקר רטרו סטרנלית עם הקרנה לגב. קושי קל בנשימה. ללא תלונות נוספות. באישפוז הגיעה ללא תלונות.

אובייקטיבי:

אק"ג תקין בהשוואה לקודם וביחס למגדר (היפוך גלי T אופייני). טרופונין במיון וחוזר באישפוז שליליים. בדיקת מאמץ באישפוז תקינה אך לא אבחנתית בגלל שינויים קיימים באק"ג. ללא ממצאים נוספים.

דיון:

החולה הוצגה עם תמונה מחשידה כקרדיאלית ומתאימה שכן היא כבר לאחר גיל הפוריות. אך בדיקות מעבדה כולן שוללות אפשרות של אירוע לבבי חריף. ייתכן ומדובר באנגינה לא יציבה שעברה עם טיפול ראשוני ולצורך כך יש להמשיך מעקב בקהילה ולשקול אקו. במהלך האישפוז החולה סיפרה על פריצות דיסק מהן היא סובלת סיפור היותר מתאים מבחינת תמונה קלינית לממצאים שראינו.

לסיכום:

נראה כי אין מדובר במחלה קרדיאלית, המשך מעקב בקהילה ושקילה של אקו. נראה כי מדובר בפגיעה אורטופדית עם לחץ על עצבי השידרה ויש לטפל בהתאם.

תוכנית אבחנתית:

צילום עמ"ש וייעוץ אורטופד אמבולטורי

אקו ומעקב רופא משפחה אמבולטורי

תוכנית טיפולית:

שיחרור.

תוכנית חינוכית:

הסבר כי גם אם מרגיש שהיא מציקה יש להשלים בירור וטיפול.

בעיה:

DYSLIPIDENIA

סובייקטיבי:

ללא תלונות

אובייקטיבי:

מצויין מהקהילה לא נלקח ליפידוגרם.

דיון:

אמ"ל

לסיכום:

המשך טיפול בקהילה אשר החולה תסכים לקחת.

תוכנית אבחנתית:

אמ"ל

תוכנית טיפולית:

קהילה

תוכנית חינוכית:

הסבר על חשיבות הטיפול ומעקב רופא משפחה.

בנוסף החולה הינה אשכנזיה ובעלת חזה גדול המעלה סיכון לכך שלא תחוש בעצמה ממצאים היכולים להחשיד לסרטן השד. לחולה היענות נמוכה לממוגרפיה עקב הבדיקה עצמה. הומלץ לחולה להיבדק לכל הפחות אצל כירורג או ממוגרפיה עם רווחים יותר גדולים אך לא לוותר לגמרי על הסקירה.

Дата добавления: 2015-11-04