Автономная некоммерческая организация дополнительного профессионального образования «АКАДЕМИЯ»

Автономная некоммерческая организация дополнительного профессионального образования «АКАДЕМИЯ» АНО ДПО «Академия» 443099, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 33, оф.232. т/ф: [phone] ИНН/КПП 6317085438/631701001, ОГРН 1106300005844, ОКПО 69080159 E-mail: [e-mail], http://www.samarapb.ru Лицензия № 4913 от 16.04.2013 г. Серия 63Л01 №0000270

Ректору

АНО ДПО«Академия»

Семенычеву В.В.

З А Я В Л Е Н И Е

Прошу зачислить меня на курсы подготовки водителей транспортных средств категории

О себе сообщаю:

Фамилия Имя

Отчество

Дата рождения

Образование

Место работы (учебы), должность:

Паспорт: серия № Дата выдачи

Кем выдано:

Адрес регистрации

Адрес места жительства

Контактный телефон

Адрес электронной почты (e-email)

Необходимые документы прилагаю:

1. Паспорт;

2. Мед. справка;

3. Фотография 3х4 – 2 шт.

Согласен на использование и обработку персональных данных.

«______»_____________20____г.

(Дата предоставления заявки) / ______________ / / __________________ /

(Подпись) (Фамилия И.О.)

Дата добавления: 2015-11-04