|
Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи и средний медицинский персонал медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.
Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.
Всю текущую документацию поликлиники для взрослых можно условно разделить на следующие группы:
1. Оперативная медицинская документация, необходимая в повседневной работе врача и медицинской сестры. Она предназначена для накопления и хранения сведений о больном.
К таким документам относятся:
- Медицинская карта амбулаторного больного (ф.025/у) – заводится на каждого жителя района обслуживания поликлиники. Этот документ является основным источником сведений о состоянии здоровья пациента и проведенных в отношении него лечебных и профилактических мероприятий.
- Контрольная карта диспансерного наблюдения (ф. 030/у) – предназначена для систематического наблюдения за состоянием здоровья лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу заболевания, для записи лечебно-оздоровительных мероприятий и их результатов.
- Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице (ф.003-2/у).
2. Оперативно-учетная документация – используется для учета и последующего анализа различных разделов работы поликлиники. Это различные журналы, в которых отражается деятельность поликлиники по различным направлениям:
- Журнал учета процедур (ф. 029/у)
- Книга записи вызовов врачей на дом (ф. 031/у)
- Журнал для записи заключений ВКК (ф. 035/у)
- Книга регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/у)
- Журнал учета санитарно-просветительной работы (ф. 038/у)
- Журнал записи рентгенологических исследований (ф. 050/у)
- Журнал учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)
- Журнал учета профилактических прививок (ф. 064/у)
- Журнал записи амбулаторных операций (ф. 069/у)
- Журнал регистрации амбулаторных больных (ф. 074/у)
- Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний и др.
3. Учетная документация, необходимая для обобщения сведений по основным направлениям деятельности поликлиники:
- Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (ф.025-2/у) – предназначен для учета и статистического анализа данных о заболеваниях, травмах и отравлениях у больных, обратившихся за медицинской помощью в поликлинику.
- Талон амбулаторного пациента (ф. 025-6/у) – служит для учета случаев поликлинического обслуживания. Данная учетная форма позволяет провести анализ посещений в поликлинику с разделением цели посещения (лечебно-диагностическая, консультация, диспансерное наблюдение, профилактический осмотр, медико-социальная цель), проанализировать оперативные вмешательства, госпитализацию, временную нетрудоспособность и т.д. Для эффективной разработки данного талона необходима компьютеризация кабинетов медицинской статистики.
- Ведомость учета посещений в поликлинике (амбулатории), диспансере, консультации и на дому (ф. 039/у) - используется для учета посещений в поликлинику, визитов на дому, посещений с профилактической целью и служит для определения объема работы врача и медицинской сестры.
- Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (ф. 058/у) – используется для учета случаев и составлении отчетов об инфекционных заболеваниях.
Медицинский работник, заполняющий учетную медицинскую документацию, обязан обеспечить достоверность данных и своевременное внесение информации в учетную медицинскую документацию.
Медицинская документация детской поликлиники
и прививочного кабинета:
Особенностью обслуживания детей является активное патронирование
детей раннего возраста. Первое патронажное посещение проводится врачом совместно с медицинской сестрой в первые3 дня после выписки из родильного дома. Информация о новорожденном передается из роддома в регистратуру поликлиники.
После патронажа оформляется «История развития ребенка» (ф. 112/у).
Основным медицинским документом диспансерного больного является «История развития ребенка» (ф. 112/у).
Наряду с этим, на всех детей, подлежащих диспансеризации, заполняется -«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у), которая необходима для учета и планирования посещений, оздоровительных мероприятий. Каждое плановое посещение ребенком врача фиксируется в обеих формах.
Прием вызовов фиксируется в «Книге записи вызовов на дом» (ф. 031/у): указывается время поступления вызова, фамилия ребенка, год и месяц рождения, номер детского учреждения, адрес ребенка, повод к вызову.
Организационная работа на участке предусматривает заполнение учетных медицинских документов. Врач делегирует медицинской сестре оформление справок, выписок и других документов, контролируя при этом качество и полноту заполнения всех предусмотренных граф и разделов. В деятельности участкового врача-педиатра и медицинской сестры используются формы трех видов медицинской учетно-отчетной оперативной документации:
– документы, которые составляются на каждое лицо, обратившееся за медицинской помощью;
– документы для регистрации результатов работы, проделанной за определенное время;
– документы для регистрации тех или иных медицинских мероприятий.
Основной прививочный документ ребенка
«Карта профилактических прививок» (ф. 063/у).
Заполняется в детской поликлинике при взятии ребенка на учет. В случае убытия ребенка из района обслуживания поликлиники на руки выдается копия(ф. 063/у) или справка о проведенных прививках. Подлинник карты остается в поликлинике и хранится в течение5 лет.
О проведенной прививке, аллергической пробе также делается запись в «Истории развития ребенка» (ф. 112/у) и в рабочий журнал прививочного кабинета.
Из отдельных «Карт учета профилактических прививок» в детской поликлинике формируется прививочная картотека. Прививочная картотека может быть построена по срокам очередных прививок или по степени привитости. В настоящее время в детских поликлиниках имеются автоматизированные системы «Иммунопрофилактика».
Ежемесячно медицинская сестра прививочного кабинета составляет план профилактических прививок (общий) на основании планов профилактических прививок педиатрических участков. Согласно плану профилактических прививок участковая медицинская сестра приглашает детей на прием к участковому педиатру. После осмотра врач-педиатр дает разрешение на проведение прививки. В прививочном кабинете ребенку осуществляется вакцинация. В течение последующих 30 минут ведется наблюдение за состоянием его здоровья.
Для оперативного слежения за ходом выполнения плана профилактических прививок, состоянием иммунизации детского населения предусмотрена ежемесячная отчетная форма «Отчет о профилактических прививках» (ф. 86).
Основным медицинским документом подростка является
«История развития ребенка» (ф. 112/у).
На юношей в 15 лет заполняется «Вкладной лист на подростка» (ф. 112-1/у). В него из ф.112/у вносятся уточненные диагнозы, данные о профилактических прививках, реакции Манту, данные диспансерного наблюдения у врачей-специалистов, результаты обследования и лечении.
По достижении подростком 18 лет в детской поликлинике составляется переводной эпикриз и подросток передается под наблюдение поликлиники для взрослого населения. На юношей также передается ф. 112-1/у и «Лечебная карта призывника» (ф. 053/у).
Перечень форм первичной медицинской документации
детской поликлиники
Наименование формы | Номер формы |
История развития ребенка | 112/у |
Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030/у |
Карта профилактических прививок | 063/у |
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов | 025-2/у |
Талон на прием к врачу | 025-4/у |
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ | 055/у |
Медицинское заключение на ребенка (подростка)-инвалида в возрасте до 16лет | 080/у |
Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остромпрофессиональном отравлении, необычной реакции на прививку | 058/у |
Листок нетрудоспособности - Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ | 095/у |
Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы | 113/у |
Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры | 042/у |
Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) | 044/у |
Тетрадь учета работы на дому участковой медицинской сестры | 118/у |
Журнал учета инфекционных заболеваний | 060/у |
Книга записи вызовов врача на дом | 031/у |
Книга регистрации листков нетрудоспособности | 036/у |
Журнал учета профилактических прививок | 064/у |
Журнал учета санитарно-просветительной работы | 039-0/у |
Рецепт (взрослый, детский) | 107/у |
Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) | 108/у |
Справка о временном освобождении от работы по уходу за больным ребенком | 138/у |
Выписка
ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 октября 2007 г. N 792
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ДОКУМЕНТАЦИИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,
ОКАЗЫВАЮЩИХ СТАЦИОНАРНУЮ ПОМОЩЬ
На основании подпункта 6.27 пункта 6 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 23 августа 2000 г. N 1331, в редакции постановления Совета Министров Республики Беларусь от 1 августа 2005 г. N 843 ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
форму N 003/у-07 "Медицинская карта стационарного больного" согласно приложению 1;
форму N 007/у-07 "Листок движения больных и коечного фонда стационара" согласно приложению 2;
форму N 066/у-07 "Статистическая карта выбывшего из стационара" согласно приложению 3;
форму N 016/у-07 "Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек" согласно приложению 4;
форму N 008/у-07 "Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре" согласно приложению 5;
форму N 001/у-07 "Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации" согласно приложению 6.
Министр В.И.Жарко
Медицинская документация стационара:
- журнал регистрации поступающих больных (Ф-001/у);
- родильницы и роженицы (Ф-002/у)
- медицинская карта стационарного больного (Ф-003/у);
- температурный лист (Ф-004/у);
- процедурный лист (лист врачебных назначений);
- статистическая карта выбывшего из стационара (Ф-066/у);
- листок учёта больных и коечного фонда стационара (Ф-007у);
- сестринская история болезни;
- направление на ВКК;
- порционник (Ф-№1-84);
- требование на получение медикаментов и перевязочного материала;
- журнал предметно-количественного учёта медпрепаратов;
- экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром пищевом
отравлении (Ф- 058/у);
- дневник работы медсестры (Ф-016/у).
Приложение 1
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.10.2007 N 792
Форма N 003/у-07
______________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
----------------------
¦Вирусным гепатитом: ¦
¦болел(а), не болел(а)¦ Медицинская карта
¦(нужное подчеркнуть) ¦ стационарного больного N __
L----------------------
Дата и время поступления "__" ______ 20__ г. в ____ часов ____ минут
Дата и время выписки "__" __________ 20__ г. в ____ часов ____ минут
Отделение ___________________________________, палата N ____________
Переведен в отделение _________________, проведено койко-дней ______
Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (нужное
подчеркнуть)
Группа крови: _________________, резус-принадлежность ______________
Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________
название препарата,
____________________________________________________________________
характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________
____________________________________________________________________
2. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
3. Дата рождения "__" ___________________ г.
4. Домашний адрес (место пребывания) _______________________________
вписать адрес, указать
____________________________________________________________________
для приезжих - область, район, населенный пункт,
____________________________________________________________________
адрес родственников и номер телефона
5. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)
6. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного) (нужное
подчеркнуть)
7. Страховой полис (серия, номер) __________________________________
8. Место работы, профессия или должность ___________________________
для детей - название
____________________________________________________________________
детского учреждения, школы; для учащихся - место учебы
9. Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист;
пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС; ребенок-инвалид до 18 лет
(нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________
____________________________________________________________________
10. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (нужное
подчеркнуть), через ___ часов после начала заболевания, получения
травмы; госпитализирован в плановом порядке (нужное подчеркнуть)
11. Название организации здравоохранения, направившей больного на
госпитализацию _____________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
12. Диагноз направившей организации здравоохранения ________________
____________________________________________________________________
13. Диагноз при поступлении ¦ Дата установления
_______________________________________________¦"__" _______ 20__ г.
_______________________________________________¦____________________
_______________________________________________¦____________________
14. Диагноз клинический ¦ Дата установления
_______________________________________________¦"__" _______ 20__ г.
_______________________________________________¦____________________
_______________________________________________¦____________________
15. Диагноз заключительный клинический:
основной
_________________________________________________________________
_________________________________________________________ Код по МКБ
X
_____________________________________________________---T--T--T-T--
¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦
L--+--+--+-+---
осложнения основного _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
сопутствующий ______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
16. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:
впервые, повторно (нужное подчеркнуть), всего ____ раз
17. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные
осложнения
Наименование операции | Дата, время | Вид анестезии | Осложнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оперирующий врач _____________ _____________________
должность инициалы, фамилия
Продолжение
Согласие на сложное медицинское вмешательство
Я, ____________________________________________, получив от лечащего
(фамилия, имя, отчество больного
или лица, давшего согласие)
врача ________________________________________________ в доступной и
(фамилия, имя, отчество врача)
понятной мне форме информацию о состоянии моего здоровья, цели
медицинского вмешательства и его возможных последствиях у _________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество больного, степень родства давшего согласие)
включая сведения о: результатах обследования; наличии заболевания;
диагнозе заболевания; прогнозе заболевания; методах лечения и риске,
с ними связанном (заражение вирусными гепатитами, ВИЧ-инфекцией,
сифилисом и другими инфекциями); последствиях возможных вариантов
осложнений при проведении сложного медицинского вмешательства, - даю
информированное добровольное согласие на ___________________________
(название медицинского
____________________________________________________________________
вмешательства - записывается пациентом собственноручно или
____________________________________________________________________
врачом по просьбе пациента)
________________________________________
(подпись больного или давшего согласие)
________________________________________
(подпись врача)
"___" _______________ 20___ г.
Оборотная сторона
18. Другие виды лечения (указать) __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Временная нетрудоспособность до поступления в стационар с ______
____________________________________________________________________
число, месяц, год, номер
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности
N ________ с ________ по ________; N ________ с________ по ________;
N ________ с ________ по ________; N ________ с________ по ________.
20. Исход заболевания:
а) выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением
(нужное подчеркнуть);
б) переведен в другую организацию здравоохранения __________________
наименование
____________________________________________________________________
организации здравоохранения, в которую переведен больной
в) умер (в приемном отделении, умерла беременная до 22 недель
беременности, умерла после 21 недель беременности, роженица,
родильница (нужное подчеркнуть)).
22. Трудоспособность: восстановлена полностью, снижена, временно
утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими
причинами (нужное подчеркнуть).
23. Для поступивших на экспертизу - заключение______________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
24. Особые отметки__________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лечащий врач ___________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Продолжение
25. Осмотр врача приемного отделения, дежурного врача
Дата "___" _______________ 20___ г. время ____ часов ____ минут
Жалобы больного ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
История заболевания ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни (наследственность больного, перенесенные болезни,
аллергологический, акушерский анамнез) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Условия труда и быта _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
Объективные данные
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).
Сознание: ясное, оглушение, спутанное, бессознательное, сопор, кома
1, кома 2, кома-3 (нужное подчеркнуть).
Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное, кахексия
(нужное подчеркнуть).
Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны,
гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть).
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные,
безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть).
Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы,
изменена (описать) _________________________________________________
____________________________________________________________________
Пульс _____ ударов в мин; ритмичный, аритмичный, твердый, мягкий,
нитевидный (нужное подчеркнуть).
Артериальное давление ______ ммрт.ст. Температура тела__________
Вес ______________ Рост____________________
Органы кровообращения
Тоны сердца: чистые, приглушены, ясные, ритмичные, аритмичные
(нужное подчеркнуть).
Шумы _______________________________________________________________
Границы сердца _____________________________________________________
Органы дыхания
Дыхание: везикулярное, отклонения __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Хрипы ______________________________________________________________
Перкуссия __________________________________________________________
Число дыханий ____________ в минуту.
Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный
характер(нужное подчеркнуть).
Органы брюшной полости
Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на ______ см,
безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).
Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _______
см, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).
Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах,
безболезненный, болезненный в ___________________________ (нужное
подчеркнуть).
Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются ___________________
____________________________________________________________________
Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть).
Мочеполовая система: ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диурез _____________________________________________________________
Продолжение
Нервно-психическое состояние _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Онкологический осмотр ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Локальные изменения ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Догоспитальное обследование (указать) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
26. Осмотр лечащего врача
Дата "__" ______________ 20__ г. время _______ часов _________ минут
Жалобы больного ____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
История заболевания ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Анамнез жизни (наследственность больного, перенесенные болезни,
аллергологический, акушерский анамнез) _____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Условия труда и быта________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
Объективные данные
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое (нужное подчеркнуть).
Сознание: ясное, оглушение, спутанное, бессознательное, сопор, кома
1, кома 2, кома-3 (нужное подчеркнуть).
Телосложение: правильное, астеничное, гиперстеничное, кахексия
(нужное подчеркнуть).
Кожные покровы, видимые слизистые: без изменений, иктеричны,
гиперемированы, бледные (нужное подчеркнуть).
Лимфоузлы: не увеличены, увеличены, плотные, эластичные,
безболезненные, болезненные (нужное подчеркнуть).
Костно-мышечная и суставная система: без отклонений от нормы,
изменена (описать) _________________________________________________
____________________________________________________________________
Пульс _____ ударов в мин; ритмичный, аритмичный, твердый, мягкий,
нитевидный (нужное подчеркнуть).
Артериальное давление _____ ммрт.ст. Температура тела _______
Вес _______________ Рост____________________
Органы кровообращения
Тоны сердца: чистые, приглушены, ясные, ритмичные, аритмичные
(нужное подчеркнуть).
Шумы _______________________________________________________________
Границы сердца _____________________________________________________
Органы дыхания
Дыхание: везикулярное, отклонения___________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Хрипы ______________________________________________________________
Перкуссия __________________________________________________________
Число дыханий ____________ в минуту.
Одышка носит: инспираторный, экспираторный, смешанный характер
(нужное подчеркнуть).
Органы брюшной полости
Печень: не увеличена, выходит из-под реберной дуги на ______ см,
безболезненна, болезненна (нужное подчеркнуть).
Желчный пузырь: не определяется, выступает из подреберья на _______
см, болезненный, безболезненный (нужное подчеркнуть).
Перистальтика кишечника обычна, изменена (описать) _________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Живот мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах,
безболезненный, болезненный в ___________________________ (нужное
подчеркнуть).
Перитонеальные симптомы: отсутствуют, вызываются ___________________
____________________________________________________________________
Стул: ежедневный, запоры, послабляющий (нужное подчеркнуть).
Мочеполовая система: _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Диурез _____________________________________________________________
Оборотная сторона
Нервно-психическое состояние _______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Онкологический осмотр ______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Локальные изменения ________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Догоспитальное обследование (указать) ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
27. Дефекты догоспитального этапа: несвоевременность госпитализации;
недостаточный объем клинико-диагностического обследования;
несовпадение диагноза (нужное подчеркнуть)
План обследования __________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Обоснование диагноза _______________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
План лечения _______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата "___" ___________________ _______ г.
Лечащий врач _________________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Заведующий отделением _________________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Оборотная сторона
Клинико-лабораторные исследования __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
Диагностические методы исследования ________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
Рентгенологическое обследование (описать) __________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Продолжение
Результаты осмотров и консультации врачей-специалистов _____________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
Дневник врачебных наблюдений и назначений
-----------------T------------------------T------------------------
¦ Дата ¦ Наблюдение ¦ Назначение ¦
+----------------+------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+------------------------+-------------------------
Продолжение
Эпикриз
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Оборотная сторона
Патолого-анатомическое заключение
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Лечащий врач _________________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Продолжение
Лист врачебных назначений
Фамилия, имя, отчество больного
____________________________________________________________________
Номер медицинской карты ________, палата N ________, пост N ________
N | Назначения врача | Дата назначения | Подпись | Дата | Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
---------------------T------------------
¦ОНКО-ОСМОТР ПРОШЕЛ ¦ Дата ¦
+--------------------+------------------+
¦Кожа ¦__________________¦
¦Губа ¦__________________¦
¦Язык и слизистая рта¦__________________¦
¦Пищевод ¦__________________¦
¦Желудок ¦__________________¦
¦Прямая кишка ¦__________________¦
¦Легкие ¦__________________¦
¦Молочная железа ¦__________________¦
¦Матка ¦__________________¦
+--------------------+------------------+
¦Врач ___________ ___________________¦
¦ подпись инициалы, фамилия ¦
L----------------------------------------
--------------------------
¦Предупрежден, что за ¦
¦нарушение запрета курения¦
¦в зданиях больницы ¦
¦пациент подлежит выписке ¦
¦(приказ МЗ РБ N 603-А ¦
¦от 28.12.2000 г.) ¦
¦Дата "___" ________ 20__ ¦
¦Подпись ______________ ¦
L--------------------------
Требования службы Чрезвычайных ситуаций
Дата | Носилочный (н) | Ходячий (х) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------
¦Ознакомлен с режимом ¦
¦стационара ¦
¦Дата "___" ________ 20__ ¦
¦Подпись ______________ ¦
L--------------------------
----------------------------------------
¦Осмотрен на чесотку, микроспорию, ¦
¦педикулез. ¦ ¦
¦"___" _____________ 20_____ г. _______ ¦
¦_______________ ______________________ ¦
¦ подпись инициалы, фамилия, ¦
¦ проводившего осмотр ¦
-----------------------------------------
----------------------------------------
¦ САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА ¦
¦ ¦
¦ Сделана (подчеркнуть): ¦
¦ полная, частичная ¦
¦_______ _______________________________¦
¦подпись инициалы, фамилия, проводившего¦
¦ санитарную обратотку ¦
-----------------------------------------
Приложение 2
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.10.2007 N 792
Форма N 003/у-07
_____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Листок
учета движения больных и коечного фонда стационара
________________________ Дата "__" ____________ 20___ г.
наименование отделения
| Факти- | в том | Движение больных за истекшие сутки | На начало текущего дня | |||||||||||||
|
|
| состо- | поступило больных (без
| переведено | выписано | умер- | состоит | со- | свободных | |||||||
|
|
|
| все- | из них | из | в | все- | в том |
| все- | в том |
| муж- | жен- | ||
|
|
|
|
| сель- | детей в | в том |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
в том |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оборотная сторона
СПИСОК БОЛЬНЫХ НА НАЧАЛО ТЕКУЩЕГО ДНЯ
Про- | Фами- | Номер | Фамилия, | Номер | Фами- | Номер | Фамилия,инициа- | Фами- | Номер | |
|
|
|
|
|
|
| в дру- | в |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-------------------------------------------------------------------
¦Листок учета больных и коечного¦ ¦Примечание. В графах 4 - 13 ¦
¦фонда стационара заполняется ¦ ¦даются сведения о движении ¦
¦в каждом отделении, выделенном ¦ ¦больных за истекшие сутки с 9 ¦
¦в составе больницы, в ¦ ¦часов утра предыдущего до 9 ¦
¦соответствии со сметой и ¦ ¦часов утра текущего дня, в ¦
¦приказами вышестоящего органа ¦ ¦графах 14 и 15 о числе больных, ¦
¦здравоохранения. ¦ ¦состоявших в отделении на 9 ¦
¦По отделениям, ¦ ¦часов утра текущего дня. Число ¦
¦имеющим в своем составе ¦ ¦больных, показанное в графе 14 ¦
¦выделенные приказом по больнице¦ ¦предыдущего дня, должно быть ¦
¦койки узкого профиля (например,¦ ¦переписано в графу 4 текущего ¦
¦онкологические койки в составе ¦ ¦дня. ¦
¦хирургического или ¦ ¦Необходимо ежедневно ¦
¦гинекологического отделения), ¦ ¦следить за тем, чтобы числа ¦
¦в листки записываются первой ¦ ¦больных балансировались, то ¦
¦строкой сведения о числе коек и¦ ¦есть чтобы число больных, ¦
¦движении больных в целом по ¦ ¦показанное на начало текущего ¦
¦отделению (включая и сведения ¦ ¦дня (графа 14), было равно сумме¦
¦по койкам узких ¦ ¦чисел больных, состоявших на ¦
¦специальностей), в последующие ¦ ¦начало предыдущего дня (графа ¦
¦строки выделяются сведения о ¦ ¦4), поступивших (графа 5) и ¦
¦койках и движении больных по ¦ ¦переведенных (графа 9), за ¦
¦узким специальностям. ¦ ¦минусом чисел переведенных в ¦
¦При заполнении строк, ¦ ¦другие отделения (графа 10), ¦
¦относящихся к койкам ¦ ¦выписанных (графа 11) и ¦
¦узких специальностей, ¦ ¦умерших (графа 13), то есть ¦
¦выделенным в составе какого- ¦ ¦числам в графах 4 + 5 + 9 - 10 -¦
¦либо отделения, показывается ¦ ¦- 11 - 13 - 14 ¦
¦движение больных с ¦ ¦ ¦
¦заболеваниями, соответствующими¦ ¦ ¦
¦профилю выделенных коек в ¦ ¦ ¦
¦данном отделении, независимо ¦ ¦ ¦
¦от того, на каких койках этого ¦ ¦ ¦
¦отделения они лежали. Например,¦ ¦ ¦
¦в составе хирургического ¦ ¦ ¦
¦отделения выделены приказом по ¦ ¦ ¦
¦больнице 3 койки для ¦ ¦ ¦
¦урологических больных: ¦ ¦ ¦
¦фактически в отдельные дни в ¦ ¦ ¦
¦отделении находилось не 3, а 5 ¦ ¦ ¦
¦и более урологических больных -¦ ¦ ¦
¦движение этих больных ¦ ¦ ¦
¦показывается по урологическим ¦ ¦ ¦
¦койкам. В то же время больные с¦ ¦ ¦
¦урологическими заболеваниями ¦ ¦ ¦
¦могли госпитализироваться и в ¦ ¦ ¦
¦другие отделения, в составе ¦ ¦ ¦
¦которых урологические койки не ¦ ¦ ¦
¦выделены. Сведения об этих ¦ ¦ ¦
¦больных показываются по койкам ¦ ¦ ¦
¦того отделения, в которое они ¦ ¦ ¦
¦были помещены, и не суммируются¦ ¦ ¦
¦со сведениями об урологических ¦ ¦ ¦
¦больных, лежащих в отделении, ¦ ¦ ¦
¦имевшем урологические койки ¦ ¦ ¦
L-------------------------------+-+---------------------------------
Старшая медсестра отделения ____________ ___________________
подпись инициалы, фамилия
Приложение 3
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.10.2007 N 792
Форма N 066/у-07
____________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Статистическая карта выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
2. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года - месяцев, до 1
месяца - дней)
3. Пол: мужской, женский (нужное подчеркнуть)
4. Домашний адрес (место регистрации) ______________________________
____________________________________________________________________
4.1. Житель: города, села (нужное подчеркнуть)
5. Наименование организации здравоохранения, направившей больного на
госпитализацию _____________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Наименование (номер) обслуживающей амбулаторно-поликлинической
организации здравоохранения ________________________________________
7. Отделение _______________________________________________________
8. Профиль коек ____________________________________________________
9. Вид оплаты: за счет бюджетных средств, собственных средств,
медицинского страхования (добровольного, обязательного) (нужное
подчеркнуть)
10. Страховой полис (серия, номер): ________________________________
11. Инвалид или ветеран войн; инвалид ВС; воин-интернационалист;
пострадавший(ая) от катастрофы на ЧАЭС; ребенок-инвалид до 18 лет
(нужное подчеркнуть), другое (указать) _____________________________
12. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (нужное
подчеркнуть)
через сколько часов после начала заболевания (получения
травмы) (нужное подчеркнуть):
в первые 6 часов
7 - 24 часа
позднее 24-х часов
13. Дата и время поступления в стационар "__" ______________ 200_ г.
___________ часов ________ минут
14. Исход заболевания: выписан; умер; переведен (нужное подчеркнуть)
15. Дата выписки (смерти) "___" _______________________ 20 ____ г.
16. Проведено койко-дней __________________________
17. Количество дней временной нетрудоспособности: до стационара ___;
в стационаре ________
продолжает болеть
18. Диагноз направившей организации здравоохранения ________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
19. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:
впервые, повторно (нужное подчеркнуть)
Оборотная сторона
20. Диагноз стационара
20.1. клинический заключительный -------------
¦Код по МКБ-Х¦
основной ____________________________________________ +------------+
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
осложнения __________________________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
сопутствующие заболевания ___________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
20.2. патолого-анатомический +------------+
основной ____________________________________________ ¦Код по МКБ-Х¦
_____________________________________________________ +------------+
осложнения __________________________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
сопутствующие заболевания ___________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ __________ ¦
_____________________________________________________ ¦ ¦
--------------
21. Хирургические операции
Дата, | Название | Осложнения | Фамилия, имя, отчество | Вид | |
|
|
| оперирующего | ассистента(ов) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Обследован(а)на RW "__" ____________ 20___ г., результат _______
23. Обследован(а) на ВИЧ-инфекцию "__" ______ 20__ г., результат ___
Лечащий врач _________________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Заведующий отделением _________________ _____________________
подпись инициалы, фамилия
Дата "___" _______________ 20_____ г.
Приложение 4
к приказу
Министерства
здравоохранения
Республики Беларусь
01.10.2007 N 792
Форма N 016/у-07
___________________________________________
(наименование организации здравоохранения)
Сводная ведомость
учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению
или профилю коек __________________________
(указать)
за 20__ г.
Месяц | Число | Средне- | Со- | За отчетный период | Со- | Прове- | в том | Число | Кроме | ||||||||
|
|
|
| поступило больных | переведено | выписано | умер- |
|
|
|
|
| |||||
|
|
|
| все- | из них |
|
|
|
|
|
|
|
| ||||
|
|
|
|
| сель- | детей | в том |
| все- | в том |
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
| из | в |
|
|
|
|
|
|
|
|
А | |||||||||||||||||
Январь |
|
|
|
| < |
Дата добавления: 2015-11-04; просмотров: 128 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
Домашняя страница http://www.aida64.com/ 9 страница | | | Туристическая компания ”АЛМАРИСС” |