Сведения о ранее получаемых выплатах

(в календарном году)

_______________________________ руб.

Ректору ПГСГА О.Д.Мочалову

студент________________________________

______________________________________

факультет:____________________________

специальность:_________________________

группа:_______________________________

Решение профбюро:

Размер материальной помощи

________________________________руб.

заявление.

Прошу Вас оказать материальную помощь в связи с тем, что ______________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________КАТЕГОРИЯ СЕМЬИ (полная /неполная, многодетная и т.д.)______________________________

СОСТАВ СЕМЬИ___________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧАЕМЫХ СТИПЕНДИЯХ (академическая, социальная и т.д.) __________________________________________________________________________________

Адрес прописки_____________________________________________________________________

__________________________________________________Телефон_________________________

ДАТА__________________________________ПОДПИСЬ_________________________

Председатель профбюро

факультета ________________________________________________________________________