яка сталася __ __ 20__ року о __ год. __ хв. на ____

СХЕМА МІСЦЯ ДТП,

яка сталася "__" ______ 20__ року о __ год. __ хв. на ________________________________________________________________________

(вказується точна прив'язка місця ДТП)

Освітлення місця ДТП

(денне, сутінки, штучне)

Наявність зовнішнього освітлення проїзної частини у темний час доби (є/ нема)

Наявність зовнішнього освітлення тротуару у темний час доби (є/ нема)

Стан покриття проїзної частини (сухе, мокре, ожеледиця, забруднене, засніжене, тощо)

Наявність дорожнього огородження вздовж проїзної частини (є/ нема)

Наявність пішохідного огородження вздовж тротуару або розділювальної смуги (є/ нема)

Наявність дорожніх знаків пріоритету на головній дорозі (є/ нема)

Наявність дорожніх знаків пріоритету на другорядній дорозі (є/ нема)

Наявність наземного пішохідного переходу з дорожніми знаками та розміткою (є/ нема)

Наявність горизонтальної розмітки проїзної частини (є/ нема)

Наявність горизонтальної розмітки на пішохідному переході (є/ нема)

Наявність світлофорного об'єкту (на момент скоєння ДТП працював або ні)

Наявність недоліків в утриманні вулично-шляхової мережі, які стали супутньою причиною ДТП (є/ нема)

Із схемою ознайомлений:

1._________________________________________________________________________________________________________________

(ПІБ, особистий підпис)

_________________________________________________________________________________________________________________

2.___________________________________________________________________________________________________________ П (ПІБ, особистий підпис)

__________________________________________________________________________________________________________________

3___________________________________________________________________________________________________________ (ПІБ особистий підпис)

__________________________________________________________________________________________________________________

СХЕМА ДОДАЄТЬСЯ ДО ПРОТОКОЛУ ПРО АДМІНІСТРАТИВНЕ ПРАВОПОРУШЕННЯСЕРІЇ ____№_________

Назви об'єктів зображених на хемі:

1 - ________________________________

2 - ________________________________

3 - ________________________________

4 - ________________________________

5 - ________________________________

6 - ________________________________

7 - ________________________________

8 - ________________________________

9 - ________________________________

10 - _______________________________

Схему склав: _______________________________________________________________________________ Поняті: 1_________, 2_______

(посада, звання та ПІБ працівника Державтоінспекції МВС, особистий підпис) підпис підпис

Зворотній бік схеми наслідків ДТП без потерпілих

Марка (модель) пошкодженого транспортного засобу

Номерний

знак

Належить (ПІБ та адреса власника або гаражу)

Перелік видимих (зовнішніх) пошкоджень транспортного засобу, отриманих у ДТП

Дані про страхування транспортного засобу (назва страхової компанії, серія та № страхового полісу, термін його дії)

Дані про пошкодження транспортних засобів підтверджую: _______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(учасники пригоди)

Поняті: 1 ________________________________________________________________________________________________________________________________________

2_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата добавления: 2015-11-04