Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Федеральное агентство по образованию Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Новгородский Государственный Университет имени Ярослава Мудрого».

Медицинский колледж.

Реферат на тему:

«Правовое регулирование деятельности врачей общей практики в особенности частнопрактикующих врачей.»

Подготовила студентка группы 86111

Чиркунова М.А.

ПРАВОВЫЕ АСПЕКЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Задачей данного исследования являлось изучение правового регулирование деятельности врачей общей практики в особенности частнопрактикующих врачей и выявление правовых оснований, препятствующих такой деятельности, а также анализ норм разработанного проекта Федерального Закона "О частном здравоохранении", способствующих деятельности врачей общей практики.

Правовое регулирование производится с помощью нормативно-правовых актов, под которыми ведущие отечественные правоведы понимают письменное решение управомоченного субъекта правотворчества, устанавливающее, изменяющее правовые нормы и содержащее их изложение. Нормативно-правовые акты федерального уровня имеют следующую иерархию:

- Конституция РФ;

- Федеральные конституционные законы м Федеральные законы РФ;

- указы Президента РФ;

- подзаконные акты (постановления Правительства РФ, приказы и инструкции органов государственного управления).

В ходе настоящего исследования рассматривались только нормативные акты федерального уровня, а именно: Конституция Российской Федерации; Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (в дальнейшем -Основы); Закон Российской Федерации "О медицинском страховании граждан Российской Федерации"; Закон Российской Федерации "О страховании"; Основы законодательства Российской Федерации о нотариате; Федеральный Закон Российской Федерации "О некоммерческих организациях", Федеральный Закон Российской Федерации "Об упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности", Гражданский Кодекс Рос­сийской Федерации; проект Федерального Закона Российской Федерации "О частном здравоохранении", подзаконные нормативные акты, указанные в Приложении 1.

Конституция РФ, действующие законы и указы Президента РФ в явном виде не содержат норм, непосредственно касающихся деятельности врачей общей практики Такая деятельность урегулирована подзаконными нормативными актами. (Определения семейного врача, тесно связанного с врачом общей практики, дано в ст.59 Основ законодательства Российской Федера­ции об охране здоровья граждан. Однако порядок деятельности семейного врача отнесен к компетенции Минздрава РФ и министерств здравоохранения республик в составе РФ).

Так как Конституция РФ fCT.41^ предусматривает, что в Российской Федерации принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, то рассмотрим сначала вопросы общей практики, касающиеся в основном деятельности врача в рамках государственной и муниципальной поликлиники (в государственной и муниципальной системах здравоохранения), а затем - в частной системе здравоохранения.

Основным документом, регламентирующим деятельность врача общей практики, является приказ Министерства Здравоохранения РФ N 237 от 26 августа 1992 года "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)".

Приказ дает нормативное определение термина "общая практика" и "врач общей практики".

Приказ определяет - общая практика является одной из форм организации первичной медико-санитарной помощи, а врач общей практики (семейный врач) - специалист, широкоориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать

многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях.

Следует отметить, что услуги в виде консультации и лечения, осуществляемые врачами общей практики, введены в Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг и имеют код

8512010. Учитывая, что классификатор выпускается Министерством экономики РФ и Госстандартом РФ и их документы обязательны для всех субъектов экономической деятельности, то общая практика признана на общегосударственном, а не только ведомственном уровне.

Приказом установлены организационные мероприятия, проведение которых является необходимым для внедрения новой формы организации медико-санитарной помощи (в дальнейшем - медицинская помощь) - общей практики. Такими мероприятиями, в частности являются:

- разработка программы поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи преимущественно по принципу врача общей практики (семейного врача) (п.1.1);

- выделение и реконструкция органами управления и учреждений здравоохранения (с учетом ресурсных возможностей) соответствующих помещений, оснащение их медицинской аппаратурой, инструментами и медикаментами (п.2.1);

- проведение организационной и разъяснительной работы о необходи­мости осуществления структурного преобразования первичной медицинской помощи (п.1.2).

Приказом утверждены документы, имеющие основополагающее значение для оказания первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача):

а) Положение о враче общей практике (семейном враче) /в дальнейшем - Положение/;

б) Квалификационная характеристика врача общей практики (семейного врача);

в) Типовой учебный план и программа подготовки специалиста с высшим образованием по специальности врач общей практики (семейный врач);

г) Положение о медицинской сестре общей практики;

д) Квалификационная характеристика и учебный план подготовки медицинской сестры общей практики.

Основные положения, касающиеся деятельности врача общей практики, содержатся в Положение о враче общей практике (семейном враче*).

- Примечание: Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-санитарную помощь семье, является семейным врачом (п.1.1 Положения). В дальнейшем изложении, если этого не потребуется специально, наименование "семейный врач" будет опущено.

На должность врача общей практики назначается специалист с высшим медицинским образованием, освоивший программу подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат (п.1.2). /Квалификационная характеристика врача общей практики приведена в Приложении 3 к указанному выше приказу Минздрава РФ N

237./ Для допуска к самостоятельной работе врач общей практики, так же как и врачи других специальностей должен иметь сертификат (см. Положение о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической)деятельности, утвержденное приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации N 286 от 19.12.94), а для осуществления частной практики необходимо получение лицензии (см. Постановление Правительства РФ от 25 марта 1996 г. N 350 и Приказ Министерства Здравоохранения и Медицинской промышленности N 270 от 01.07.96 г. /в ред. Приказа Минздрава РФ N5 от 09.01.97г./).

Врач общей практики имеет право работать (осуществлять свою профессиональную деятельность) в государственном медицинском учреждении, негосударственном медицинском учреждении и в порядке частной практики (п.1.5).

Указанного выше достаточно по мнению автора для деятельности врача общей практики в качестве работника государственной или муниципальной поликлиники, так как на него распространяется действие всех нормативных документов, касающихся работы поликлиники.

Рассмотрим деятельность врача общей практики в частной системе здравоохранения, при этом уделим особое внимание следующему:

- общим вопросам деятельности;

- организационно-правовым формам деятельности;

- налогообложению;

- тарифам на медицинское обслуживание;

- страхованию профессиональной (гражданской) ответственности;

- использованию государственного и муниципального имущества.

Общие вопросы деятельности.

Пунктом 1.6 Положения предусмотрено, "что врач общей практики (группа врачей) могут работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами и медицинскими учреждениями". Принимая во внимание то обстоятельство, что Положением (п.1.5) предусмотрена возможность врача общей практики работать в порядке частной практики, то из указанного следует, что Федеральный орган управления здравоохранением разрешил руководителям органов управления здравоохранением и медицинских учреждений заключать соответствующие договоры с частнопрактикующими врачами.

Субъектами медицинского страхования являются (среди других медицинских организаций) "лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст.2 Закона РФ "О медицинском страховании граждан Российской Федерации" в ред. от 02.04.93 N 4741-1). Таким образом врач общей практики имеет законное основание работы в системе медицинского страхования граждан.

Пунктом 6.5 Типовых правил обязательного медицинского страхования (см. Письмо Федерального фонда Обязательного Медицинского Страхования от 28 июня 1994 г. N 3-1354) предусмотрено, что все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медицинской помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики. Тем самым Фонд обязательного медицинского страхования также сделал некоторый шаг по внедрению в отечественное здравоохранение общей практики в качестве одной из форм ме­дицинской деятельности.

Врач общей практики осуществляет следующие виды деятельности (п.1.9 Положения): амбулаторный прием и посещение на дому; оказание неотложной помощи; проведение комплекса профилактических, лечебно-ди­агностических и реабилитационных мероприятий; содействие в решении медико-социальных проблем в семье. Основной обязанностью врача общей практики согласно разделу II Положения "является оказание первичной медико-социальной помощи населению, в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и полученным сертификатом". Из этого следует, что общая практика с самого начала авторами Положения рассматривалась как одна из основных форм медицинской помощи.

Положением предусмотрено, что за врачом общей практики на договорной основе могут быть закреплены койки в стационаре для ведения больных, а при необходимости врач общей практики может организовывать стационары на дому и дневные стационары (п.1.10). Здесь не возникает вопросов, если госпитализация происходит за счет пациентов или самого врача. Если медицинская помощь оказывается в рамках обязательного ме­дицинского страхования, то в этом случае представляется необходимым заключения соответствующих договоров со страховыми медицинскими организациями или решения вопроса с территориальными Фондами Обязательного Медицинского страхования или местной администрацией (в зависимости от источника финансирования).

Врач общей практики вправе проводить экспертизу временной нетрудоспособности пациентов (п.2.7). Пунктом 1.3 Инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан п.1.3 (в ред.Приказа Минздравмедпрома РФ N67, Постановления ФСС РФ N 66 от 25.06.96) право выдавать больничные листки предоставлено врачам, занимающимся частной медицинской практикой вне учреждений здравоохранения (на основе лицензии).

Статьей 16 п.1 проекта Федерального закона "О частном здравоохранении" (в дальнейшем - проект Закона) предусматривается, что заключения и документы выдаваемые медицинскими организациями и лицами, занимающимися частной медицинской практикой имеют одинаковую юридическую силу с заключениями и документами, выдаваемыми государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Таким образом проект Закона приравнивает субъектов частного здравоохранения (в том числе и врача общей практики) к соответствующим субъектам государственной и муниципальной систем здравоохранения.

Ведение учетной и отчетной документации является обязанностью врача общей практики (п.2.10 Положения). Однако если для врачей работающих в поликлиники этот вопрос решается достаточно просто, то для частнопрактикующих врачей имеются определенные трудности. В частности: получение и хранение бланков строгой отчетности и т.п. В настоящее

время, как представляется, эта проблема нормативными документами в достаточной мере не урегулирована. Частично, вопрос получения бланков и ведения отчетности разрешается п.п. 2 и 3 статьи 16 проекта Закона. Однако вопрос хранения бланков не решен.

В подчинении у врача общей практики может находиться средний медицинский персонал (п.п.1.11, 3.1 Положения). Средний медицинский персонал, работающий в системе общей практики, должен удовлетворять требованиям, содержащимся в соответствующих документах, утвержденных приказом Минздрава РФ N 237. Введение среднего медицинского персонала в общую практику дает возможность врачам общей практики повысить эффективность работы по оказанию медицинской помощи пациентам.

Организационно-правовые формы деятельности.

В соответствии со ст. 14 Основ: "К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью". То есть осуществляется индивидуальная деятельность или деятельность в форме юридического лица.

Положение о враче общей практики акцентирует внимание в основном на индивидуальной деятельности врача. Так согласно п.1.4 Положения врач общей практики может оказывать медицинскую помощь как индивидуально, так и совместно с другими врачами (групповая практика), (п.1.4).

К сожалению, отечественное законодательство заранее определяет деятельность врача частной практики как предпринимательскую. Так подпунктом 4 и 8 пункта 1 статьи 2 проекта Закона "О частном здравоохранении" предусмотрено, что частная медицинская деятельность осуществляется физическими лицами-предпринимателями. Указанное положение возможно не существенно влияет на правовую сторону дела, но представляется что это не совсем удачно по моральным соображениям.

ГК дает возможность обойти это. В статье 18 ГК написано: "Граждане могут заниматься... предпринимательской и любой иной не запрещенной законом деятельностью...". Именно по пути "иной деятельности" пошли авторы Основ законодательства о нотариате установив, что нотариусы занимаются нотариальной деятельностью. Согласно ст.1 Основ законодательства Российской Федерации о нотариате от 11 февраля 1993 г. N

4462-1 "нотариальная деятельность не является предпринимательством и не преследует цели извлечения прибыли". Полагаем, что подобную запись целесообразно было бы внести в разрабатываемый проект закона о частном здравоохранении (правильнее было бы его назвать "О частной системе здравоохранения").

Что касается "групповой практики", предусмотренной Положением о враче общей практики", то она, как представляется, может осуществляться в форме простого товарищества (совместной деятельности), предусмотренного Главой 55 ГК РФ. В этом случае не образуется юридического лица. Все товарищи действуют на основании договора. Ведение общих дел может быть поручено кому-либо из товарищей.

Представляется целесообразным в дальнейшем рассмотреть вопрос об использовании формы некоммерческого партнерства (ст.8 Федерального закона от 12.01.96 г. "О некоммерческих организациях") для содействия врачам общей практики в достижении целей своей деятельности (взаимоотношения с органами власти и управления, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения и т.п.).

При осуществлении деятельности врача общей практики в качестве сотрудника какого-либо юридического лица возникает, как представляется, проблема независимости врача. Указанные проблема разрешается при обособлении имущества врача от имущества какого-либо медицинского учреждения, предприятия или организации, то есть при осуществлении деятельности без образования юридического лица.

Таким образом можно сделать вывод, что наиболее приемлемой организационно-правовой формой является медицинская деятельность врача общей практики без образования юридического лица.

Налогообложение

Налогообложение рассмотрим применительно к уплате налога на добавленную стоимость и подоходного налога с физических лиц.

Согласно Закону Российской Федерации "О налоге на добавленную стоимость" от налога на добавленную стоимость освобождаются "платные медицинские услуги для населения, лекарственные средства, изделия медицинского назначения, протезно -ортопедические изделия и медицинская техника" (ст. 5), а индивидуальные предприниматели вообще не являются плательщиками налога на добавленную стоимость (ст. 2). Таким образом вопрос с этим видом налога решен.

При рассмотрении вопроса о налогообложении доходов лиц, занимающихся частной медицинской практикой, то надо исходить из того, что налогообложение деятельности медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования определяется Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Согласно статье 25 указанного закона "доходы от деятельности медицинских учреждений при вы­полнении программ обязательного медицинского страхования налогами не облагаются ". Напомним, что к медицинским учреждениям в смысле указан­ного закона относятся "лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст.2 Закона). Таким образом вопрос о налогообложении врача общей практики при работе в системе обязательного медицинского страхования нормами материального права на федеральном уровне решен.

При рассмотрении вопроса о налогообложении врача общей практики, занимающегося медицинской деятельности индивидуально или коллективно без образования юридического, лица следует руководствоваться нормами Закона РСФСР от 7 декабря 1991 г. N 1998-1 "О подоходном налоге с физических лиц", а именно главой IV. Налогообложение доходов от предпринимательской деятельности и других доходов. Согласно ст. 12 Закона "налогообложению в порядке, предусмотренном настоящей главой Закона, подлежат доходы физических лиц, получаемые в течение календарного года от предприятий, учреждений, организаций и физических лиц, зарегистрированных в качестве предпринимателей, в связи с осуществлением ими любых видов предпринимательской деятельности, и другие доходы, полученные иными способами, не предусмотренными в главах II и III настоящего Закона. При этом состав расходов увеличивается на сумму понесенных расходов применительно к составу затрат, включаемых в себестоимость про­дукции (работ, услуг), определяемых Правительством Российской Федерации. В состав затрат включаются документально подтвержденные расходы". При этом необходимо обратить внимание, что состав расходов, включаемых в себестоимость медицинских услуг, должен определяться Правительством Российской Федерации. Учитывая специфику здравоохранения возможно было бы целесообразным в дополнение к уже действующему Положению о составе затрат, утвержденному постановлением Правительства N 552 от 5 августа 1992 г., принять специальное положение как это сделано, например, в отношении банков (Постановление Правительства РФ N 490 от 16 мая 1994 г.). По всей видимости такое постановление Правительства облегчило бы деятельность врача общей практики.

При рассмотрении вопроса о налогообложении врача общей практики, занимающегося медицинской деятельности индивидуально или коллективно без образования юридического, представляется наиболее подходящим применение положений п.3 статьи 1 Закона Российской Федерации "Об упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности", согласно которому для индивидуального предпринимателя предусмотрена замена уплаты подоходного налога, уплатой стоимости патента на занятие данной деятель­ностью (далее - патент). Учитывая, что согласно п.1 статьи 4 указанного Закона, "годовая стоимость патента, уплаченная индивидуальными предпринимателями, направляется полностью в бюджет субъекта Российской Федерации", то льготы для врачей могут быть установлены самими субъектами Федерации.

Вообще льготы по налогу могут устанавливаться самими субъектами Федерации, что подтверждается, в частности, положениями, содержащимися в пунктах статьи 6 и статьи 7 Основ законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан", согласно которым в компетенцию субъектов Российской Федерации входит "предоставление льгот по налогам, сборам и иным платежам в бюджет в установленном порядке для предприятий, учреждений и организаций, деятельность которых направлена на охрану здоровья граждан".

Следует сказать, что в статье 22 проекта Федерального Закона "О частном здравоохранении" содержатся норма, согласно которой, некоммерческие организации и лица, занимающиеся частной медицинской практикой, и предоставляющие медико-социальные услуги в рамках программ государственных гарантий и муниципальных программ здравоохранения имеют право на налоговые льготы, предоставляемые определенному типу медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения. Однако полагаем, что можно обойтись без излишнего загромождения указанного проекта закона не свойственными ему нормами, а вместо этого внести соответствующие изменения в налоговое законодательство. Кроме того возможно использование норм указанного выше Закона Российской Федерации "Об упрощенной системе налогообложения, учета и отчетности", а также прав субъектов Российской Федерации.

Кроме подоходного налога физические лица уплачивают и другие налоги, но они менее важны по сравнению с указанным налогом и в данном исследовании не рассматри ваются.

Тарифы на медицинское обслуживание

Статья 21 п.1 проекта Закона о частном здравоохранении предлагает норму, согласно которой, медицинские услуги, оказываемые, в том числе и лицами, занимающимися частной медицинской практикой оплачивались бы на основе:

- прямых договоров с пациентами;

- договоров с третьими лицами, заключаемыми в пользу пациента;

- договоров со страховыми медицинскими организациями;

- договоров в рамках государственных, муниципальных, благотворительных программ.

При этом возникает вопрос о тарифах на те или иные услуги. Законодательно в настоящее время решен вопрос о тарифах на медицинские услуги при обязательном и добровольном медицинском страховании (ст.24 Закона "О медицинском страховании..."). Однако, хотя на уровне закона вопрос о тарифах решен, общие тарифы в системе обязательного медицинского страхования могут не покрывать расходов частного врача если ему не будут предоставлены льготы, имеющиеся, например, у государственных и муниципальных поликлиник при аренде помещений, пользовании коммунальными услугами и т.п.

Представляется очень важным положение, содержащиеся в п.5 статьи 21 проекта Закона, предусматривающее включение в стоимость услуг, оказываемых врачами общей практики в системе обязательного медицинского страхования стоимость услуг (по определенной системе), оказываемых пациентам таких врачей другими врачами. Однако полагаем вопрос о стоимости услуг можно решать не на законодательном уровне, а на уровне постановления Правительства РФ.

Пунктом 2 статьи 21 проекта Закона предусмотрено, что тарифы на медицинские услуги, предоставляемые, в том числе и врачами частной практики, а, следовательно, и врачами общей практики, в рамках договора с гражданами устанавливаются по соглашению сторон. Существенной помощью в реализации предлагаемой проектом Закона нормы является работа отечественных исследователей, содержащая, в том числе рекомендации по оплате труда врачебных практик(Учебное пособие "Создание общих врачебных практик" Москва-Кемерово, 1996 г. с. 81-84)

Страхование профессиональной (гражданской) ответственности. В случае работы врача общей практики в системе обязательного или добровольного страхования ущерб, который может быть нанесен пациенту в результате некачественного или неправильного лечения, реально может быть возмещен страховой медицинской организацией, которая для этого имеет достаточные средства. Врач, осуществляющий индивидуальную деятельность, не имеет реальных средств для возмещения ущерба. В этих условиях пациент оказывается не защищенным от неправильных действий врача. Выход состоит во введении обязательного страхования ответственности врача. Так. как пунктом 3 статьи 3 Закона РФ "О страховании" определено, что "виды, условия и порядок проведения обязательного страхования определяются соответствующими законами Российской Федерации", представляется целесообразным изменить содержание статьи 26 проекта Федерального Закона "О частном здравоохранении" и ввести норму об обя­зательном страховании гражданской ответственности врача.

Использование государственного и муниципального имущества. Врач общей практики может для своей деятельности использовать имущество, находящееся в частной или государственной собственности. Использование частной собственности не нуждается в законодательном регулировании. В проекте Закона вводятся нормы (статья 17) по государственному регулированию на федеральном уровне отношений по предоставлении в аренду государственного и муниципального имущества. Не имея возражений в принципе по регулированию указанных отношений, автор должен высказать, что данный Федеральный закон вправе регулировать только отношения, касающиеся федеральной собственности. Распоряжение государственной собственностью субъектов Федерации и муниципальной собственностью должно быть объектом регулирования законодательных актов другого уровня. В существующей формулировке нормы статьи 17 проекта Закона не соответствуют содержанию главы 13 ГК РФ. Субъекты Российской Федерации являются и муниципальные образования являются полноправными собственниками принадлежащего им имущества (ст. 212 ГК) и, в соответствии со статьей 209 ГК РФ обладают правом владения, пользования и рас­поряжения своим имуществом. То есть им принадлежит право по своему усмотрению совершать в отношении своего имущества любые действия, не противоречащие закону. Ограничивать субъектов Российской Федерации в праве распоряжаться своим имуществом, как это сделано в проекте закона, значит нарушить принципы федеративного государства. В связи с этим представляется необходимым

указанную норму закона изменить, указав источники финансирования, за счет которых будет предоставляться льготы по аренде государственного (субъектов Федерации) и муниципального имущества. Без такого указания нормы статьи 17 проекта Закона (очень важные) скорее всего не будут действовать.

ВЫВОДЫ

Из проведенного анализа можно сделать вывод, что действующие фе­деральные законодательные акты не препятствуют деятельности врача общей практики.

Общая практика, в настоящее регулируется подзаконными нормативными актами, принятыми федеральными органами исполнительной власти.

Дата добавления: 2015-10-21