Иммунологическая несовместимость между материью плодом

ЛЕКЦИЯ

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МЕЖДУ МАТЕРИЬЮ ПЛОДОМ

ПЛАН

1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
3. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
4. КЛАССИФИКАЦИЯ
5. КЛИНИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
6. ДИАГНОСТИКА
7. ЛЕЧЕНИЕ
8. ПРОФИЛАКТИКА

Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом (изоиммунизация) вследствие несовместимости плода и беременной по эритроцитарным антигенам: системы «резус», АВО или более редким фактором. ГБН и России диагностируется у 0,6% всех новорожденных, однако, учитывая частоту анемии у новорожденных, возможно, она встречается чаще, чем диагностируется.

Иммунизация обусловлена поступлением антигенов отцовского происхождения от плода к матери (и не только эритроцитарных), что нарушает иммунологические взаимоотношения матери и плода, участвующие в обеспечении репродукции.

Перинатальная смертность при ГБН в настоящее время составляет 2,5%. Течение и прогноз ГБН зависит от клинической формы заболевания, степени тяжести и иммунологической недостаточности, а также своевременности и правильности лечения.

ЭТИОЛОГИЯ.

Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ (антигену). Вероятность изоиммунизации прямо пропорциональна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Необходимым минимальным количеством крови, способным вызывать D-изоиммунизацию, считают 0,1 мл.

Среди массы известных эритроцитарных антигенов (более 400), объединенных в 14 основных групп, наибольшее значение в развитии заболевания имеют системы «резус» и АВО. Реже ГБН обусловлена конфликтом по антигенам систем Kell, Duffi, Kidd, S, M и др.

Система «резус» состоим из 6 основных антигенов, синтез которых определяют 3 пары генов. Для их обозначения используют 2 терминологии: Фишера и Виннера. Резус-положительные эритроциты содержат D-антиген – липопротеин, который располагается на внутренней поверхности цитоплазматический мембраны, в то время как А,В-антигены – на наружной.

При резус-конфликте как правила имеет место предшествующая сенсибилизация матери (аборты, переливания резус-положительный крови, рождение резус-положительного ребенка при предшествующей беременности, так как в родах всегда имеет место небольшая фето-материнская трансфузия).

D-антигены появляются у эмбриона уже на 5 -6 неделе, следовательно, возможна сенсибилизация матери даже на ранних сроках беременности, и не только эритроцитарными антигенами, но и тканевыми.

При повторных беременностях и резус несовместимости формируется вторичный иммунный ответ с резким нарастанием IgG. Не всегда имеется соответствие тяжести ГБН между титром резус-антител в крови беременной или ребенка.

При АВО-конфликте ГБН часто развивается при первой беременности, так как ведущим этиологическим моментом является нарушение плацентарного барьера, вызванное различными причинами: гестозом, соматическими заболеваниями матери, инфекцией, гипоксией, прививками. Присутствие у матери естественных изогемагглютининов, относящихся к классу IgM, то есть не проходящих через неповрежденную плаценту, не может привести к их трансплацентарному транспорту к плоду с последующей (разрушением) опсонизацией эритроцитов плода и внутриклеточным гемолизом. В отличие от естественных, антитела, возникшие после иммунизации матери групповыми антигенами и относящиеся к IgG, свободно проходят и через нормальную плаценту к плоду, вызывая гемолиз.

Наиболее часто ГБН в связи с конфликтом по системе АВО возникает при наличии у матери группы 0 (1), а у ребенка А (11).

ПАТОГЕНЕЗ ГБП и ГБН.

Эритроциты, с чужеродными АГ на своей поверхности, попадают в кровоток матери при предыдущей беременности и родах (обычно в III периоде родов) или, что бывает гораздо реже, при данной беременности.

Трансплацентарный переход образующихся АТ в кровяное русло плода приводит к гемолизу эритроцитов плода, что в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гипербилирубинемии не оказывает значительного влияния на состояние плода во время беременности, так как, печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия становится актуальной для плода только после родов. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и развитием сердечной недостаточности.

Водянка (асцит, гидроторакс, отек ворсин плаценты) развивается в результате гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани одновременно развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия плода, как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечить нормальный перенос аминокислот и пептидов.

Гипопротеинемия и гипоальбуминемия играет главную роль в генезе водянки плода. Водянка развивается, когда гемоглобин у плода снижается менее 40 г/л, гематокрит 10,2

В основе патогенеза заболевания лежит изоиммунизация беременной эритроцитарными антигенами плода, транспорт их через плаценту, внутриклеточный, а иногда и внутрисосудистый гемолиз эритроцитов ребенка и гипербилирубинемия неконъюгированным билирубином.

Характер и тяжесть повреждений при гемолитической болезни связывают со сроком начала и длительностью транспорта антител от беременной к плоду. Массивное поступление материнских антител имеет место в родах. Некоторое их количество может поступать с молоком матери.

Наибольшую опасность для новорожденного представляет высокий уровень в крови непрямого билирубина, обладающего липотропностью и способностью проникать в мозг, вызывая ядерную желтуху. Для развития ядерной желтухи имеет значение концентрация непрямого билирубина в крови: при его содержании 428 – 496 мкмоль/л у 70% детей.

Развитию ГБН способствуют факторы риска нейротоксичности непрямого билирубина:

1) повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и срок гестации, тяжелый ацидоз, наличие инфекционных осложнений, кровоизлияния в мозг, артериальная гипертензия и другие факторы.

2) Повышение чувствительности нейронов к токсическому действию непрямого билирубина (недоношенность, тяжелая асфиксия, гипотермия, голодание, анемия, гипогликемия).

3) Снижение способности альбумина прочно связывать непрямой билирубин (гипоальбуминемия, ацидоз).

4) Действие лекарственных препаратов (сульфаниламидов, фурасемида, индометацина, салицилатов, оксациллина и т.д.) и алкоголя.

Кроме гипербилирубинемии, тяжесть гемолитической болезни новорожденных, как полисистемного заболевания, связана с тем, что иммунологический механизм гемолиза активирует систему гемостаза и другие плазменные протезы (фибринолитическую, кининовую и систему комплемента) оказывающие влияние на гемореологию, микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, а также системную гемодинамику и артериальное давление.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГБН.

Клиническая классификация ГБН предусматривает определение:

1) вид конфликта

· по резусу

· по системе АВО

· по редким факторам

2) клинической формы

· внутриутробная смерть плода с мацерацией

· отечная

· желтушная

· анемическая

3) степень тяжести при желтушной и анемической формах

· легкая

· средняя

· тяжелая

4) осложнений (билирубиновая энцефалопатия – ядерная желтуха, другие неврологические расстройства, геморрагический или отечный синдром, поражение печени, сердца, почек, надпочечников, синдром «сгущения желчи», обменные нарушения: гипогликемия и другие).

5) Сопутствующие заболевания и фоновые состояния (недоношенность, внутриутробные инфекции, асфиксия и другие).

АВО и резус-иммунизация (сенсибилизация)

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного развивается вследствие несовместимости организма матери и плода по различным эритроцитарным антигенам. ГБ наиболее изучена и занимает ведущее место среди клинических форм иммунопатологии беременности.

Известно более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов. В подавляющем большинстве случаев гемолитическую болезнь плода и новорожденного вызывает сенсибилизация матери антигенами системы резус и АВО. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам.

Эпидемиологические данные: 95% всех клинически значимых случаев ГБ плода обусловлены несовместимостью по резус-фактору.

Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости кров по системе АВО равна 1:200 – 256 родов.

АВО сенсибилизация.

Развитие гемолитической болезни плода и новорожденного при гетероспецифической беременности чаще наблюдаются при наличии у матери 0(I) группы крови, у отца (плода) – А (II) группы, т.к. А-антиген обладает более сильным антигенным свойствами. Этот факт, по-видимому, можно объяснить высоким титром анти-А антител по сравнению с титром анти-В антител. Кроме того, молекулярная масса α-частицы у лиц с 0 (I) группой крои в 5 раз меньше, чем у лиц с группой крови В(III). Следовательно, при сочетании групп крови матери и плода 0-А материнские анти-А антитела будут проникать через плаценту намного легче, чем при сочетании В-А. групповые антигены системы АВ обнаруживают в эритроцитах зародыша на ранних стадиях его развития с 5 – 6 недели беременности.

ДИАГНОСТИКА во время беременности ГБП

Анамнез. Наличие в анамнезе мертворождений в сочетании с водянкой плода и рождение живого плода с признаками водянки требует проведения соответствующего иммунологического обследования при данной беременности.

Осмотр. Во время беременности при физикальном осмотре может обратить на себя внимание только несоответствие высоты дна матки сроку беременности из-за возможного многоводия.

Основные этапы диагностического процесса:

1) пренатальное определение группы крови и скрининг на АТ, способные вызвать ГБП. У всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови определяют титр анти-резусных антител в сроки: при постановке на учет (в первый триместр беременности), далее в 18 – 20 недель (второй триместр), в третьем триместре – каждые 4 недели. Если титр резус-антител 1:16 – 1:32 и больше, \

2)

3) то в сроки 26 – 28 недель проводят амниоцентез и определяют билирубиноподобных веществ в околоплодных водах, оценивают потенциальную тяжесть гемолиза у плода по специальным номограммам методом спктрофотометрии. Прогностически неблагоприятным является «скачущий» титр резус-антител у беременной – в этом случае чаще развиваются тяжелые желтушные формы ГБП.

4) Определить группу крови и резус принадлежность у мужа (полового партнера), а также по возможности, его генотип (гетерозиготность).

5) При УЗИ можно также выявить признаки ГБП. Утолщение плаценты до > 50 мм при умеренной или тяжелой форме ГБП, структура плаценты – гомогенная; многоводие при легкой и умеренной форме ГБП не характерно. Сочетание многоводия и водянки говорит о неблагоприятном прогнозе, гидроперикард – один из самых ранних признаков ГБП; увеличение размеров сердца сопутствует нарастанию сердечной недостаточности при тяжелой форме. Гепатоспленомегалия, отек подкожно-жировой клетчатки, особенно выражен на головке плода.

6) Кордоцентез. Исследование фетальной крови плода. Можно определить резус принадлежность плода. Если плод оказывается D (-), дальнейшее проведение комплексного исследования не требуется.

7) Методом ПЦР определяют резус (D)плода – тогда отпадает необходимость проводить кордоцентез.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ во время беременности.

У беременной с не осложненным акушерским анамнезом и титром АТ > 1:16, выявленным до 26 недель беременности, показан амниоцентез с последующей спектрофотометрией. Спектр разделен на три зоны. Если цифровое значение околоплодных вод расположено в 1 зоне, то плод или резус отрицательный или имеется слабая степень ГБП. Если уровень значений расположен в середине второй зоны, то это указывает на вероятность средней или тяжелой формы ГБП. В этой ситуации показано досрочное родоразрешение после определения зрелости легких плода, биофизического профиля плода, проведения КТГ, данных анамнеза, определения состояния шейки матки. показан повторный амниоцентез через одну неделю.

При цифровых значениях в третьей зоне шкалы или при выявлении водянки плода при УЗИ требуется или экстренное родоразрешение или внутриматочная гемотрансфузия плоду.

План ведения зависит от срока беременности, состояния плода и уровня неонатальной службы в данном учреждении.

При выявлении анемии может быть проведена внутриматочная интраваскулярная гемотрансфузия плоду уже при первичном кордоцентезе.

Дата добавления: 2015-10-21