НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. Если ребенок получил удар по голове, спине или шее, то следует немедленно обратиться за медицинской помощью, в случае появления любого из указанных признаков и симптомов:
- бессознательное состояние в течение нескольких секунд (см. Кома);
- признаки снижения умственной деятельности, такие как потеря памяти, спутанность сознания, нарушение ориентации, головокружение или делирий в течение более 5 минут;
- возрастающая сонливость;
- апноэ (отсутствие дыхания) или ненормальное дыхание;
- холодная, мокрая, бледная кожа или какой-либо другой признак шока;
- медленный пульс (менее 50-60 ударов в минуту);
- конвульсии (см. припадки);
- напряженность затылочных мышц, неловко удерживаемая голова или другие признаки травмы шеи;
- согнутая или странно выгнутая спина;
- сильно или обильно кровоточащие раны (см. Раны резаные и рваные);
- истечение чистой или кровянистой несвертывающейся жидкости из уха или ноздри;
- продавленность или необычно большая (увеличивающаяся) шишка на черепе или другие признаки трещины черепа;
- нарушения движения (например, хромота) или сильная слабость, паралич головы, шеи, рук или ног;
- потеря речи или неразборчивая речь;
- зрачки глаз разных размеров или нарушения зрения, например раздвоение в течение более 5 минут;
- постоянная, сильная головная боль, которая не снимается болеутоляющим лекарственным средством;
- повторяющаяся рвота (более 2 приступов).
Все эти признаки и симптомы указывают на вероятность тяжелой травмы головы или позвоночника. Некоторые из признаков, например снижение умственной деятельности, могут не проявиться в течение нескольких дней или недель после травмы. Для предупреждения осложнений и необратимых изменений при первом появлении признака или симптома из вышеперечисленных следует обратиться за медицинской помощью.
Если нет никого, кто мог бы оказать ребенку пер вую помощь, то до прибыли врача обращаться с ребенком, у которого, возможно, травмирована голова или позвоночник, следует очень осторожно. Не следует переносить ребенка, если только нет другой возможности извлечь его из угрожающих жизни условий. Даже если кажется, что подтверждается только травма головы, не поворачивайте шею или спину ребенка. Если на ребенке спортивный шлем, то не снимайте его, если только ребенок не может дышать, и удаление шлема — единственная возможность обеспечить ему доступ воздуха. Не следует давать ребенку ни пить, ни есть, ни лекарственных препаратов; в случае необходимости общей анастезии или некоторых диагностических исследований живот ребенка должен быть пустым.
ОПИСАНИЕ. В большинстве случаев травмы головы и позвоночника бывают слабыми: например, шишка на лбу от удара при столкновении на бегу с низкой перекладиной и ушиб нижней задней части головы в результате падения на пол.
Несмотря на то, что почти у всех детей травмы не тяжелые, тем не менее в связи с возможностью повреждения коры головного или спинного мозга они должны вызвать тревогу у родителей. Родители могут судить о серьезности травмы по плачу ребенка. Аналогично может появиться страх при виде на голове ребенка шишки размером с гусиное яйцо, которая появляется после того, как ребенок ударится о что-либо головой. В основном тяжелые травмы коры головного или спинного мозга — очень редки. Череп и позвоночник являются хорошей защитой центральной нервной системы от травм, и дети явно способны выдерживать удары по голове и позвоночнику.
Травмы головы.
Легкие травмы головы включают порезы (см. Раны резаные и рваные), синяки и шишки. Из-за обильного поступления крови в голову часто кровотечение бывает очень сильным, и легкие травмы могут оказаться серьезнее, чем они есть в действительности. При таких травмах медицинская помощь необходима редко, за исключением тех случаев, когда порезы глубоки и задеты обширные лицевые структуры (см. Повреждения глаз; Переломы костей лицевого скелета; Повреждения носа, инородные предметы в носу).
Тяжелая травма головы может привести к временному или постоянному параличу части тела, но наиболее часто страдают интеллектуальные функции, такие, например, как память.
Тяжелые травмы головы с открытыми ранами включают переломы с западением костей черепа и повреждение черепа посторонним предметом, например пулей. При таких травмах почти всегда затрагивается ткань коры головного мозга.
Для того чтобы произошла травма коры головного мозга, рана не обязательно должна быть открытая. Одна из наиболее тяжелых травм головы происходит тогда, когда в результате удара имеет место перемещение мозга относительно черепа. Такой тип травмы называется сотрясением головного мозга, и она обычно приводит к потере сознания, по крайней мере, на несколько секунд. В основном, чем серьезнее травма головы, тем дольше продолжается потеря сознания. Если человек не может быть выведен из такого состояния, то говорят, что он находится в коме.
Одним из наиболее тяжелых типов травмы головы является травма с разрывом кровеносного сосуда внутри головного мозга. В таких случаях кровь может попасть в ткань головного мозга (просочиться или быстро вытечь) и превратиться в свернувшуюся массу, называемую гематомой. Если кровотечение не поддается контролю или гематома не может быть удалена, то это может привести к серьезным осложнениям, включающим мозговые нарушения и смерть ребенка.
Травма головы является одной из главных причин инвалидности и смертности детей.
Наиболее тяжелые травмы головы случаются при автомобильных авариях и в результате несчастных случаев во время спортивных занятий. Постоянно около 1 млн. человек в США живут с осложнениями, полученными в результате травм головы и требующими длительного лечения.
Травмы позвоночника.
Тяжесть травм позвоночника зависит от места травмы и поврежденных структур. Ежегодно из-за травм позвоночника длительный паралич поражает 10 000 человек. (Степень и продолжительность любой парализации зависят от места и тяжести травмы.) Наиболее часто, однако, при травме страдают не спинной мозг, а другие структуры: позвонки (кольца из костной ткани, из которых формируется позвоночный столб), диски между позвонками или связки, соединяющие эти структуры. Позвонок может треснуть или сдвинуться, связка может быть вырвана или может сдвинуться диск. Несмотря на то, что такие травмы более распространены, чем повреждения спинного мозга, но у детей они бывают редко; наиболее часто они встречаются у атлетов, занимающихся гимнастикой или акробатикой (см. Боль в спине).
Наиболее распространенным (но все же редким) типом тяжелой травмы позвоночника считается перелом шеи, который является результатом повреждения позвонков в верхней части позвоночника. При ударе по шее легко повреждается спинной мозг, и может наступить временный или постоянный паралич (см. Кривошея, боли в шее).
В очень редких случаях у детей с травмами позвоночника проявляются более серьезные последствия. Например, поврежденные несколько раз диск или кость могут переместиться в сторону спинного мозга. Эта новая травма может привести к повышению давления на спинной мозг или к нарушению его целостности и к следующей в результате этого временной или постоянной парализации.
ПРИЗНАКИ И СИМТОМЫ. Травмы головы. По-видимому, легкие травмы головы в течение 1-2 часов будут сопровождаться головной болью в месте удара, шишки или пореза, бледностью, плачем или, возможно, сонливостью. У детей младшего возраста с легкой травмой головы может быть также один или два приступа рвоты (см. Рвота). Если на голове ребенка в месте удара появилась опухоль, и эта опухоль резко увеличивается в размере в течение нескольких часов, то возможно, что поврежден череп.
Наиболее общими признаками и симптомами, появляющимися сразу после травмы головного мозга, являются потеря сознания, снижение умственной деятельности, слабость, нарушение зрения и продолжительная рвота. Когда происходит слабое сотрясение мозга (потеря сознания только на несколько секунд), то признаки и симптомы могут включать головную боль, замешательство, физическую и умственную усталость, нарушения памяти и затруднения концентрации внимания. Эти симптомы могут не стать очевидными до тех пор, пока ребенок, получивший травму, не попытается вернуться к своим обычным занятиям.
Если удар приводит к внутримозговому кровотечению, то ребенок может потерять сознание на несколько минут, «пробудиться» и не проявить других признаков или симптомов. Однако через несколько часов или дней у ребенка могут появиться более тяжелые признаки и симптомы, в том числе мучительные головные боли или снижение умственной деятельности. Эти запаздывающие признаки и симптомы развиваются по мере того, как увеличивается давление изливающейся крови на мозг.
Тяжелая травма головы может привести к повреждению мозговых оболочек (плотных оболочек, закрывающих и защищающих головной и спинной мозг). Пространство между оболочками и структурами центральной нервной системы заполнено ударопоглощающей жидкостью, называемой цереброспинальной жидкостью (ЦСЖ). Если травма головы приводит к разрыву менингов и оболочки черепа, то ЦСЖ может вытечь и потечь через нос и рот ребенка. Она может также попасть в ткань головного мозга и вызвать признаки и симптомы тяжелой травмы головы, такие как потеря сознания, сильная головная боль и нарушение ориентации в пространстве.
Травмы позвоночника.
Вне зависимости от степени тяжести травмы, повреждения спинного мозга обычно сопровождаются падением кровяного давления, коллапсом, нарушением других функции организма, таких как регулирование работы мочевого пузыря. Это состояние, называемое спинномозговым шоком, является временным. Более заметные признаки и симптомы, такие как боль в области травмы, обычно не появляются в течение нескольких часов.
В редких случаях дети с несколькими повторными травмами позвоночника в одних и тех же местах испытывают длительные повторяющиеся боли и слабость. Эти симптомы могут означать появление трещины позвоночника. Признаки и симптомы разрыва диска включают появление сильной боли в спине (усиливающейся при определенных движениях); спазма мышц в области повреждения; боли, онемения конечностей и слабости одной или обеих ног, являющихся результатом повышенного давления на спинной мозг.
ДИАГНОЗ. Если есть какие-либо признаки или симптомы тяжелой травмы головы или позвоночника, то следует немедленно обратиться к врачу.
Если есть какие-либо сомнения относительно состояния умственных способностей ребенка, то ребенку следует задать вопросы типа: «как тебя зовут?» или «где ты?».
Спасатель должен выяснить, испытывает ли ребенок затруднения при попытке движения нетравмированными частями тела. Если ребенок отвечает на все вопросы правильно и не видно других признаков и симптомов тяжелой травмы, то, вероятно, травма легкая. За ребенком, выдержавшим, легкий удар по голове, следует внимательно наблюдать в течение 1-2 дней, чтобы быть уверенным в том, что никаких новых симптомов и признаков не появилось. Во время первой после травмы ночи хорошо бы родителям неожиданно разбудить ребенка 1-2 раза. Поскольку давление вытекающей спинномозговой жидкости может повышаться медленно, а симптомы, указывающие на тяжелую травму головы могут не появиться до тех пор, пока ребенок не приступит к обычным занятиям, требующим напряжения (например, школьным), родители должны быть готовы к любым изменениям в здоровье и умственном состоянии ребенка в течение нескольких недель. Если травма головы или позвоночника является тяжелой, то признаки и симптомы, естественно, появляются раньше.
Врач, к которому обратились по поводу диагностики травмы головы или позвоночника, при определении степени тяжести травмы обычно принимает и учитывает любые симптомы, требующие внимания медиков (такие, как обильное кровотечение).
Для выявления внутреннего повреждения лечащий врач или врач-невропатолог могут использовать несколько типов рентгеновских снимков. Врачу могут быть необходимы трехмерные снимки коры головного мозга, получаемые при компьютерной томогра фии. Эти снимки особенно полезны для определения места травмы головного мозга.
Могут быть заказаны специальные рентгеновские снимки позвоночника, называемые миелограммами. Перед тем как делать рентгенограммы, в ЦСЖ вводится красящее вещество. Эта процедура позволяет получить более качественные снимки спинного мозга.
Для выполнения исследований врач может госпитализировать ребенка с тяжелой травмой головы или позвоночника. Другие диагностические исследования, часто требующие госпитализации,— электроэнцефалография (ЭЭГ). с помощью которой выявляется электрическая активность головного мозга, поясничная пункция (спинномозговая пункция), которая делается для извлечения и анализа "ЦСЖ из позвоночного канала.
ОСЛОЖНЕНИЯ. Неконтролируемое повышение внутричерепного давления может привести к необратимому повреждению головного мозга и к смерти. Если оболочки мозга разорваны, то через разрывы в цереброспинальную жидкость могут попасть носители инфекции (например, бактерии) и может развиться тяжелое заболевание, например менингит.
Как правило, жертвы тяжелых травм головы страдают от осложнений в течение недель, месяцев и даже лет. Возможны любые из указанных ниже осложнений.
- Осложнения физического состояния: затруднение в общении или неспособность общаться (устно, письменно или с помощью знаков); недостаточность зрения; проблемы со слухом и восприятием аудитории; проблемы с контролем движения рук и ног; мышечная напряженность; легкий паралич одной стороны тела; паралич нижней части тела; головная боль; чувствительность в области непосредственной травмы; припадки; проблемы с контролем кишечника и мочевого пузыря; инфекционное заболевание мочевых путей; воспаление легких.
- Осложнения интеллектуального характера: кратковременная или долговременная потеря памяти; проблемы восприятия; неспособность сконцентрироваться на чем-либо; краткие интервалы внимания; отсутствие предусмотрительности; неспособность планировать заранее или понять концепцию времени; проблемы с суждением (см. Проблемы обучения).
- Осложнения поведенческого и эмоционального характера: изменения личности; упрямство; тенденция к появлению усталости и быстрому утомлению; импульсивность; эйфория (излишне преувеличенное чувство благополучия); отрицание существующих проблем; беспокойство; нетерпеливость; отсутствие мотивации; эгоцентризм; неадекватное представление о себе; эмоциональная неустойчивость или эмоциональная тупость; отсутствие контроля за поведением; неготовность справиться с собой; депрессия; тревожное состояние.
Дети с тяжелыми травмами сталкиваются с большей частью этих осложнений продолжительное время. При лечении некоторые или все осложнения исчезают. Дать долговременный прогноз сразу же после травмы головы часто невозможно, и ситуация проясняется только со временем. В основном, после того как проблемы с физическим состоянием исчезают, другие проблемы выдвигаются на первый план.
ЛЕЧЕНИЕ. Наилучшим способом лечения самых мелких травм, ушибов, является создание комфортных условий, проявление внимания и отдых. Если у ребенка появилась головная боль, то для того чтобы снять боль, ребенку можно дать ацетаминофен. Более сильные лекарственные средства давать не следует. Приложенный к ушибленному месту на полчаса пузырь со льдом должен помочь избавиться от опухоли. (Никогда не следует класть лед непосредственно на кожу; если пузыря для льда нет, то упаковку со льдом можно сделать, завернув заполненный льдом пластиковый мешок в полотенце.) Если есть небольшой порез, то надо чистую ткань (предпочтительно стерильную) сильно прижать к ране на 10 минут, и кровотечение прекратится за счет уменьшения притока крови к этому месту.
В тех случаях, когда необходима медицинская помощь, способ лечения зависит от характера травмы. Если есть внутричерепное кровотечение, то для удаления любой гематомы (крови, скопившейся внутри тканей) и прекращения дальнейшего внутреннего кровотечения необходимо хирургическое вмешательство. Оперативное вмешательство также необходимо для того, чтобы остановить утечку цереброспинальной жидкости и снизить давление на спинной мозг. Оперативное вмешательство, затрагивающее любую часть центральной нервной системы, обычно выполняется нейрохирургом.
Поврежденные позвонки должны быть неподвижно зафиксированы с помощью гипса, охватывающего туловище (поврежденный череп трудно сделать неподвижным); обычно на трещину накладывается повязка, и ребенку объясняют необходимость быть осторожным, чтобы избежать повторной травмы.
Если оболочка головного или спинного мозга повреждена и существует возможность развития менингита, то для лечения инфекции врач может прописать прием антибиотика.
Если ребенок несколько дней находится в коме, то врач может предложить родственникам поместить его в лечебное учреждение, которое специально занимается контролем за состоянием таких пациентов и выведением их из коматозного состояния.
Если проблемы с физическим состоянием продолжают оставаться, то врач может порекомендовать ребенку пройти длительный курс физиотерапии. Может быть предложено применение костылей, фиксирующих устройств и кресел-каталок.
Нефизические проблемы, являющиеся результатом травмы головы, лучше поддаются лечению с помощью длительного курса терапии, назначаемого специалистами по черепно-мозговым травмам и рекомендуемого детским врачом. Метод лечения каждого ребенка различен и может включать все, начиная с бесед об актерском искусстве до компьютерных игр.
Статистические исследования указывают, что пострадавшие от черепно-мозговой травмы, если они приступают к программе длительной реабилитации в течение месяца после травмы, то получают эффект от лечения в два раза быстрее, чем те, кто откладывает начало лечения.
Наиболее быстрое выздоровление обычно отмечается в течение первых шести месяцев после травмы, однако возможно, что лечение будет продолжаться в течение ряда лет. В оказании помощи ребенку с осложнениями после травмы головы или позвоночника по приспособлению к своим ограниченным возможностям могут быть и обычно являются чрезвычайно полезными советы членов семьи. Если надо добиться наилучших результатов, то решающую роль в реабилитации ребенка с травмой головы должно играть активное участие в этом процессе членов семьи.
ПРОФИЛАКТИКА. Многие аварии, приводящие к травме головы или позвоночника, можно предупредить. Родители и дети должны на практике применять простые способы предупреждения несчастных случаев, такие как применение в машинах ремней безопасности и разрешенных для размещения в машине сидений. В случае аварии и родители и дети должны быть знакомы со способами оказания первой помощи.
Если ребенок занимается спортом, то родителям следует представлять потенциальную опасность и объяснять своему ребенку важность использования соответствующего страховочного снаряжения.
