ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫБОРЕ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
Я (ФИО) ____________________________________________________________________Дата рождения ___ ___ _______ г.
Паспорт серия __________ номер ____________________________ выдан _____ _____ ____________ года
кем _____________________________________________________________________________________________________
прошу прикрепить меня в рамках территориальной программы государственных гарантий для оказания медико-санитарной помощи по обязательному медицинскому страхованию к ООО «Доктор рядом».
Телефон для связи _______ _______ _____ _____
Настоящим подтверждаю выбор медицинской организации ООО «Доктор рядом» для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.
Дата _____ ___________ 20____ года. Подпись _____________________
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| «Наносы-Новоселье» – музей культуры Беларуси | | | Яхт-клуб возник в начале 1914 г. по инициативе пермских любителей спорта: Н.Д. Соларева, Н.С. Тэслера, Т.И. Овчинникова и Н.М. Чинаева. 5 марта 1914 г. был утвержден его Устав, а 16 марта — |