Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «даневосточный государственный медицинский университет федерального агенства по здравоохранению и социальному

РОСЗДРАВ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ДАНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

(ГОУ ВПО ДВГМУ РОСЗДРАВА)

Кафедра ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ, ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Зав.кафедрой: д.м.н., профессор Жила Н.Г.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного: Румянцев Александр Евгеньевич, 7 лет

Куратор: студент 505 группы педиатрического факультета

Василенко О.В.

Преподаватель: Зорин В.И.

Хабаровск

2012г.

Паспортные данные

Ф.И.О.: Румянцев Александр Евгеньевич

Возраст: 7 лет (05.04.2005 года)

Пол: мужской

Дата курации: 6.04.2012 года

Дата поступления: 5.04.2012 года

Диагноз направившего учреждения: закрытый перелом костей левой голени Диагноз при поступлении: закрытый перелом дистального метафиза большеберцовой и малоберцовой костей левой голени со смещением

Диагноз клинический: закрытый перелом дистального метафиза большеберцовой и малоберцовой костей левой голени со смещением

Жалобы на момент поступления в стационар

Боли в левой нижней конечности в области голени. Отек конечности до коленного сустава. Нарушение двигательной и опорной функции конечности.

Anamnesis morbi

Получил травму 03.04.2012 года при падении с крыши сарая (высота около 2 метров). Обратился в ЦРБ поселка Охотск. При обследовании поставлен диагноз закрытый перелом костей левой голени. Проведена закрытая репозиция, смещение отломков сохранялось. Направлен в ДККБ города Хабаровска, куда был доставлен и госпитализирован 05.04.2012 года.

В ДККБ проведено необходимое лечение в виде открытого оперативного лечения перелома с внутренней фиксацией, открытой репозицией отломков костей левой голени металлосинтез. После проведения операции на левую голень и стопу наложена лонгетно-циркулярная гипсовая повязка.

Anamnesis vitae

Психомоторное и физическое развитие ребенка – соответствует возрасту.

Аллергический анамнез – не отягощен.

Эпидемиологический анамнез: гепатиты, туберкулез, венерические заболевания отрицательно.

Травм, операций, гемотрансфузий - нет.

Контакт с инфекционными больными отрицается.

Перенесенные заболевания: краснуха, редко ОРВИ.

Status praesens

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Реакция на осмотр адекватная, в контакт вступает легко. Поведение активное.

Кожный покров чистый, розового цвета. Кровоизлияний, рубцов, язв, элементов сыпи, сосудистых звездочек нет. Тургор кожи удовлетворительный. Видимые слизистые оболочки конъюнктив бледно – розового цвета, влажные чистые. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Периферические лимфатические узлы не увеличены, не пальпируются.

Щитовидная железа - не пальпируется.

Мышечная система развита удовлетворительно.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Сердечный толчок и верхушечный толчок не визуализируются.

При аускультации тоны сердца ритмичные, звучные. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 100 уд.\мин., умеренного наполнения и напряжения, высокий, регулярный.

Носовое дыхание не затруднено. Отделяемое из носа отсутствует, носовых кровотечений нет. ЧДД - 24 в минуту. На симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры – отсутствуют.

Слизистая полости рта умеренно влажная, высыпаний нет. Живот симметричный, одинаково участвует в дыхании. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Стул регулярный, кал оформленный.

Печень на 1 см ниже края рёберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание в норме, свободное, безболезненное. Соотношение дневного и ночного диуреза 2:1.

Эндокринная система - без патологии.

Status hyrurgicus

Левая нижняя конечность фиксирована лонгетной-циркулярной гипсовой повязкой в области голени и стопы. Левая конечность теплая, физиологической окраски. Отек мягких тканей до коленного сустава. Чувствительность болевая и температурная сохранена. Движения в пальцах левой конечности сохранены.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Запись ЭКГ (исключение патологии сердца)

4. Кровь на RW

5. Определение группы крови по системе АВ0 и Rh.

6. Рентгенограмма левой голени в двух проекциях.

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования

Рентгенограмма 03.04.2012 г.

На рентгенограмме левой голени в двух проекциях наблюдается прелом большеберцовой и малоберцовой костей в области метафиза со смещением отломков большеберцовой кости на 2/3 поперечника, малоберцовой кости на длину поперечника.

Клинический диагноз

Закрытый перелом дистального метафиза большеберцовой и малоберцовой костей левой голени со смещением.

Клинический диагноз установлен на основании:

а) жалоб:

боли в левой нижней конечности в области голени, отек конечности до колена, нарушение двигательной и опорной функции конечности.

б) истории развития данного заболевания:

03.04.2012 года при падении с крыши сарая (высота около 2 метров) почувствовал резкую не проходящую боль в левой конечности, боль при активных и пассивных движениях, отек левой голени. При обращении в ЦРБ поселка Охотск и проведении рентгенограммы левой голени поставлен диагноз закрытый перелом костей левой голени.

в) лабораторных и инструментальных методов обследования методов:

Рентгенограмма 03.04.2012 г. - на рентгенограмме левой голени в двух проекциях наблюдается прелом большеберцовой и малоберцовой костей в области метафиза со смещением отломков большеберцовой кости на 2/3 поперечника, малоберцовой кости на длину поперечника.

г) Оперативное вмешательство:

Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, открытая репозиция отломков костей левой голени металлосинтез.

План лечения

1. Открытое лечение перелома с внутренней фиксацией, открытая репозиция отломков костей левой голени металлосинтез.

2. Фиксация: наложение циркулярной гипсовой повязки на область перелома

3. Симптоматическая терапия: обезболивание (анальгетики)

4. Витамины (B1, В6, В12, С, Актовегин)

Дневники

07.04.2012

Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. ЧД - 24 в минуту, ЧСС – 100 уд./мин.. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, носовое дыхание свободное, в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

Сохраняется отек левой стопы и голени до коленного сустава, болезненность в области левой голени. Конечность розовой физиологической окраски, теплая. Чувствительность сохранена. Движения в пальцах левой конечности сохранены. Проведена перевязка.

09.04.2012

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С. ЧД - 24 в минуту, ЧСС – 98 уд./мин.. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, носовое дыхание свободное, в лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме.

Сохраняется отек левой стопы и голени до коленного сустава. Болезненность в области оперативного вмешательства. Конечность розовой физиологической окраски, теплая. Чувствительность сохранена. Движения в пальцах левой конечности сохранены. Проведена перевязка.

Этапный эпикриз

Больной Румянцев Александр Евгеньевич поступил в ДККБ 5.04.2012 года с жалобами на боли в левой нижней конечности в области голени, отек конечности до колена, нарушение двигательной и опорной функции конечности.

На основании анамнеза, объективных и инструментальных данных был поставлен диагноз: закрытый перелом дистального метафиза большеберцовой и малоберцовой костей левой голени со смещением и проведено оперативное вмешательство.

После проведенного открытого лечения перелома с внутренней фиксацией, открытой репозиции отломков костей левой голени, металлосинтеза левая нижняя конечность фиксирована лонгетной-циркулярной гипсовой повязкой в области голени и стопы. Так же проведена симптоматическая и витаминотерапия.

Самочувствие больного улучшилось: исчезли болевые симптомы.

Необходимо продолжить соответствующую терапию до восстановления функции поврежденной конечности.

Дата добавления: 2015-10-21