Пульпи́т (pulpitis; лат. pulpa мясистая часть, мякоть + -itits)

Пульпи́т (pulpitis; лат. pulpa мясистая часть, мякоть + -itits)

воспаление пульпы зуба.

Возникает вследствие проникновения в пульпу микрофлоры из кариозной полости зуба при прогрессировании кариозного процесса. Возможно инфицирование пульпы через отверстие верхушки зуба при деструкции пародонта. Причинами П. могут быть токсическое действие на пульпу пломбировочных материалов, содержащих акриловые смолы, силикатные цементы и др., термическая травма пульпы. Например при интенсивном препарировании твердых тканей зубов или нерациональном режиме охлаждения режущего инструмента, травмирование пульпы при отломе коронки или в процессе обработки дна глубокой кариозной полости.

Различают острый и хронический П. Острый П. характеризуется сначала очаговой, затем диффузной инфильтрацией пульпы, появлением серозного, а потом гнойного экссудата. Клинически проявляется самопроизвольными болями (чаще ночными) в виде приступов. При очаговом П. приступы кратковременные, межболевые промежутки длительные; зондирование кариозной полости вызывает боль в одной точке, перкуссия зуба безболезненна, электровозбудимость слегка понижена. Распространение воспаления на пульпу корня (диффузный процесс) приводит к усилению боли, удлинению приступов. При диффузном серозном П. больной не всегда правильно указывает на пораженный зуб, зондирование дна кариозной полости и перкуссия зуба болезненны, болевая реакция на холод резко выражена, электровозбудимость пульпы заметно снижена. При гнойном воспалении боль нарастает, пульсирует, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: перкуссия зуба болезненна, электровозбудимость пульпы резко снижена.

Хронический П. может развиваться первично или быть исходом острого П. Он обычно наблюдается в молочных зубах или зубах, многократно леченных по поводу кариеса и имеющих несколько кариозных полостей. Процесс характеризуется деструкцией пульпы различной степени. Выделяют фиброзный, или простой, пролиферативный, или гипертрофический, и гангренозный хронический П. Для хронического П. вне обострения самопроизвольные боли не характерны. При фиброзном П. боли вызываются механическими, химическими и температурными раздражителями, могут возникать при резких перепадах температуры; зондирование дна кариозной полости болезненно: электровозбудимость пульпы снижена. При пролиферативном П. полость зуба вскрыта, наблюдаются болезненность и кровоточивость пульпы при попадании пищи в кариозную полость; перкуссия зуба может быть болезненна: электровозбудимость снижена. При гангренозном П. отмечается чувство распирания в зубе, реже возникают кратковременные боли, обычно от горячей пищи; вскрытая полость зуба содержит грязно-серую, обычно зловонную массу; зондирование устьев каналов корня зуба болезненно. При действии термических или механических раздражителей хронический П. может обостряться, что сопровождается возникновением самопроизвольных болей. П. может осложниться Периодонтитом.

Диагноз ставят на основании клинической картины и результатов стоматологического обследования. Дифференциальная диагностика острого диффузного серозного и гнойного П. нередко затруднена. Решающее значение при этом имеют данные электроодонтометрии (резкое снижение чувствительности при остром гнойном П.) и термодиагностики (при серозном П. боли от действия солодового раздражителя усиливаются, при гнойном — купируются).

Неотложная помощь при остром П. включает обработку дна кариозной полости растворами анестетиков (кокаина, дикаина) и стероидных гормонов; при гнойном П., кроме того, вскрывают полость зуба. Консервативное лечение направлено на сохранение и восстановление жизнедеятельности пульпы (биологический метод). Оно показано лишь лицам молодого возраста при остром очаговом П. и не эффективно при позднем обращении к врачу, иммунодефицитных состояниях, выраженном понижении электровозбудимости пульпы, локализации кариозной полости у шейки зуба. При этом удаляют пораженный дентин со стенок и дна кариозной полости, полость обрабатывают растворами стероидных гормонов, диметилсульфоксида (ими пропитывают тампоны, которые оставляют в кариозной полости); через несколько дней на дно кариозной полости помещают пасту из окиси цинка с эвгенолом либо из гидроокиси кальция, полость пломбируют.

Периодонтит

I Периодонти́т (periodontitis: греч. peri вокруг + odos, odontos зуб + -itis; синоним перицементит)

воспаление периодонта. Причиной П. могут быть инфекция, травма, действие токсичных веществ. Чаще П. является исходом Пульпита, при котором пульпа уже не может служить барьером для токсичных продуктов и они проникают за верхушку зуба. В патогенезе заболевания большое значение имеет аллергическая реакция на микроорганизмы и их токсины, продукты распада пульпы.

В зависимости от локализации процесса различают более часто встречающийся верхушечный (апикальный) периодонтит, при котором воспалительный очаг располагается между верхушкой корня и стенкой зубной альвеолы, и краевой (маргинальный) периодонтит, когда воспаление начинается с края десны, что обусловлено ее травмированием. В зависимости от характера воспаления и тканевой реакции различают серозный, гнойный, фиброзный, гранулирующий и гранулематозный периодонтит.

При длительном течении процесса околоверхушечная костная ткань постепенно разрушается, образующийся дефект замещается грануляционной тканью. В одних случаях у больного формируется свищ, соединяющий очаг воспаления через костную ткань альвеолы, периост и десну с полостью рта, обычно открывающийся в области проекции верхушки больного зуба: в других — вокруг грануляционной ткани образуется плотная фиброзная капсула — зубная гранулема, которая со временем может превратиться в зубную кисту (Зубная киста).

Течение заболевания может быть острым и хроническим, хронический П. часто протекает с обострениями. При остром П. (серозном или гнойном) и обострениях хронического П. наиболее типичны жалобы на боль при накусывании, создается впечатление, что больной зуб длиннее остальных (чувство «выросшего» зуба). Может отмечаться увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. В тяжелых случаях возможны повышение температуры тела, умеренный лейкоцитоз. Перкуссия зуба резко болезненна. Причем бо́льшая болезненность при перкуссии в направлении, перпендикулярном продольной оси зуба, свидетельствует о краевом П., по направлению продольной оси зуба — о верхушечном периодонтите. Хронический П. (фиброзный, гранулирующий и гранулематозный) вне обострений имеет крайне скудную симптоматику. Пациент может вовсе не подозревать о наличии у него воспалительного процесса, особенно если кариозная полость была запломбирована.

Периодонтит (при отсутствии лечения) может осложниться периоститом, абсцессом, флегмоной околочелюстной клетчатки, остеомиелитом челюсти, сепсисом; наличие очага хронической инфекции может привести к поражению внутренних органов (нефриту и др.).

Диагноз ставят на основании клинической картины, результатов рентгенологического исследования. При остром воспалении рентгенологические изменения в периодонте практически отсутствуют. Наибольшее значение рентгенологическое исследование имеет для диагностики хронического П. Хронический фиброзный П. характеризуется неравномерным изменением просвета периодонтальной щели, иногда утолщением корня в области верхушки. В ряде случаев отмечается склерозирование костной ткани альвеолы вокруг очага воспаления. При хроническом гранулирующем и гранулематозном П. выявляются более или менее обширные дефекты костной ткани (округлой формы с четкими границами при гранулематозном П. и не имеющие четких границ при гранулирующем), иногда уплотнение рисунка по окружности очага поражения.

Лечение любой формы верхушечного П. включает в первую очередь эндодонтические (внутриканальные) методы. Лечение начинают с инструментальной обработки каналов корня зуба, при которой удаляют наиболее инфицированный слой дентина вместе с содержимым каналов, а также вводят в каналы лекарственные средства, избегая при этом попадания сильно действующих веществ за верхушку корня.

При остром и обострении хронического П. первым лечебным мероприятием является очищение корневого канала для обеспечения достаточного оттока экссудата. В случае нарастания признаков воспаления периоста в проекции верхушки корня по переходной складке делают разрез мягких тканей и периостальной оболочки, обеспечивая тем самым дренаж. Внутрь назначают один из антимикробных препаратов — метронидазол, фузидин-натрий, линкомицин и др.

При хроническом П. с обширными деструктивными изменениями рекомендуется дополнительно через канал корня в очаг поражения вводить препараты, приготовленные на основе гидрата окиси кальция, способствующие стимуляции репаративных процессов. Одним из наиболее важных моментов в лечении П. является правильно выполненное пломбирование канала, цель которого — обеспечить его надежную обтурацию на всем протяжении, особенно в верхушечной части. Пломбирование проводят как можно раньше после эндодонтической обработки (при условии отсутствия кровоточивости и экссудации из канала). Выбор пломбировочного материала (см. Пломбирование зубов) определяется формой П. и особенностями строения канала зуба. В случае невозможности осуществить полноценное эндодонтическое лечение (например, при наличии узких или искривленных каналов) прибегают к оперативным методам, позволяющим в ряде случаев сохранить (полностью или частично) зубы. При верхушечных П. наиболее часто применяют резекцию верхушки корня с последующим кюретажем (выскабливанием) и ретроградным пломбированием канала амальгамой. Реже производят гемисекцию и ампутацию корней моляров и премоляров, реплантацию зубов и иссечение части компактной пластинки альвеолярного отростка (компакт-стеотомию) с последующим кюретажем в проекции воспалительного очага.

Лечение краевого П. предусматривает устранение травмирующего фактора. Оно включает обработку края десны растворами антисептиков (перекисью водорода, йодинолом и др.) и антибактериальными препаратами (фурацилином, фурагином, ингалиптом, бактримом и др.). При хроническом процессе производят кюретаж пародонтального кармана.

Дополнительно при П. назначают физиотерапию, оказывающую противоболевое и противовоспалительное действие. После окончания лечения, в т.ч. и в отдаленные сроки, может наблюдаться обострение П., обусловленное, например, недостаточным или избыточным пломбированием канала. В этом случае делают разрез в области переходной складки.

Прогноз обычно благоприятный. Профилактика включает своевременное лечение кариозных зубов, использование защитной прокладки при пломбировании с целью предупреждения токсического повреждения периодонта.

Удаление зубов

операция по извлечению зубов из зубной альвеолы.

Зубы удаляют в срочном и плановом порядке. Срочное удаление связано с развитием острых воспалительных явлений в периодонте и распространением их на костную ткань. Плановое У. з. проводится по следующим показаниям: при безуспешности или невозможности консервативных лечебных мероприятий; значительном разрушении зуба и невозможности замещения дефекта тканей пломбировочными материалами, вкладками, искусственными коронками или другими ортопедическими конструкциями (см. Протезирование зубов), подвижности зубов III и IV степени, обусловленной заболеваниями пародонта; смещении третьих моляров (зубов мудрости) и травмировании ими окружающих мягких тканей; смещении других зубов при невозможности проведения ортодонтического лечения; при наличии сверхкомплектных и ретенированных зубов, если они являются источником боли или воспалительных процессов в окружающих тканях; при переломе зуба, когда невозможно лечение терапевтическими методами; при переломе челюсти (удаляют зубы, находящиеся на линии перелома); при цистотомии и операциях по поводу ряда опухолей и опухолеподобных заболеваний; при воспалении верхнечелюстной пазухи (удаляют зубы, провоцирующие этот процесс); при условии, если зубы являются источником инфекции при ряде общих заболеваний.

Противопоказания при удалении зубов в большинстве своем относительные. Не рекомендуется удалять зубы в период менструации, при острых болезнях, острых процессах в области слизистой оболочки полости рта, а также в первые и последние два месяца беременности.

Перед У. з. особенно при удалении третьих моляров и сверхкомплектных зубов целесообразно сделать рентгеновский снимок для уточнения расположения корней. Больным проводят психопрофилактику при тяжелых заболеваниях крови (гемофилия, лейкоз), сердечно-сосудистой системы и др. — специальную в зависимости от характера патологии подготовку в условиях стационара. Большое значение имеет правильное положение пациента и врача. Если удаляют зуб верхней челюсти, больного обычно усаживают в стоматологическое кресло со слегка запрокинутой головой так, чтобы полость его рта находилась на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и несколько спереди от больного. При У. з. нижней челюсти голова больного должна быть в вертикальном или слегка наклоненном вперед положении, нижняя челюсть находится на уровне локтевого сустава врача. При удалении зубов левой половины нижней челюсти врач стоит впереди, правой половины — сзади от больного, в последнем случае охватывает левой рукой его голову. Перед операцией проводится антисептическая обработка полости рта и инфильтрационная или проводниковая анестезия, у отдельных больных — наркоз. Удаление начинают с отделения десны при помощи распатора или гладилки от шейки зуба. Извлекают зуб специальными щипцами или элеваторами, в ряде случаев используют бормашину.

В щипцах, действующих по принципу рычага, различают щечки, предназначенные для захвата зуба или корня, ручки, или бранши, и замок (см. Стоматологический инструментарий). В зависимости от того, для удаления какого зуба они предназначены, щипцы различаются по ряду признаков: степени изгиба ручек, ширине щечек и др. Так, для удаления резцов и клыков верхней челюсти пользуются прямыми щипцами, премоляров и моляров верхней челюсти — S-образными, в отдельных случаях при удалении зубов или корней верхней челюсти используют желобоватый элеватор. Резцы нижней челюсти удаляют щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками, клыки и премоляры — щипцами с широкими щечками с шипами на концах, для удаления третьего нижнего моляра помимо щипцов, изогнутых по плоскости, предназначенных для удаления всех нижних моляров, применяют прямой копьевидный элеватор и ключ Леклюза, при удалении корней нижней челюсти используют щипцы, изогнутые по ребру или по плоскости с узкими щечками, а также угловые элеваторы.

При удалении зубов применяют щипцы, щечки которых не сходятся, для удаления корней используют щипцы со сходящимися щечками. Процесс удаления зуба состоит из пяти приемов: наложения щипцов, продвижения щечек щипцов, смыкания или фиксации щипцов. вывихивания зуба путем люксации или ротации и извлечения (тракции) зуба из альвеолы. Наложение щипцов производят несколько выше или ниже шейки; при значительном разрушении коронки или наличии только корня щипцы накладывают на костную стенку альвеолы, осторожно скользя между ней и десной. Следует иметь в виду, что вестибулярная стенка зубных альвеол тоньше, поэтому вывихивающие и вращательные движения делают в наружную сторону (кроме первого моляра). При удалении зубов на нижней челюсти проводят раскачивающие движения в сторону преддверия рта, у второго моляра — в язычную сторону. Определенные трудности представляет удаление третьего нижнего моляра из-за вариабельности формы и искривления корней.

После удаления зуба проводят обработку раны, кюретаж и промывание зубной альвеолы раствором антисептика, края альвеолы сдавливают и прижимают марлевым тампоном, дожидаются образования кровяного сгустка. В сложных ситуациях зубную альвеолу рыхло тампонируют марлевой турундой, пропитанной йодоформной жидкостью. Больного предупреждают о воздержании в течение 2 ч от приема пищи и соблюдении правил гигиены полости рта.

В случаях затруднений удалений зуба, что может быть связано с неправильным положением, искривлением корней, гиперцементозом, а также переломом корня, операцию проводят при помощи бормашины. Во время операции больной находится в положении лежа или полулежа. С наружной стороны альвеолярной части челюсти делают трапециевидный или дугообразный разрез, откидывают слизисто-надкостничный лоскут, бором рассекают (альвеолотомия) либо удаляют наружную стенку альвеолы, отделяют корень от кости и извлекают его щипцами или элеваторами, после антисептической обработки рану зашивают наглухо.

Во время операции может возникнуть ряд осложнений, в т.ч. Обморок, Коллапс. При нарушении техники удаления зуба возможен перелом корней, а также вывих и перелом соседних зубов, отлом альвеолярного отростка верхней челюсти, вывих и перелом нижней челюсти, требующие вправления и шинирования. При удалении верхних премоляров и первых моляров может произойти прободение нижней стенки верхнечелюстной пазухи. В этом случае вход в зубную альвеолу немедленно закрывают марлевым тампоном, пропитанным йодоформом, который фиксируют к соседним зубам и удаляют через 7—8 дней. Если при прободении верхнечелюстной пазухи в нее попал корень зуба, больного госпитализируют в специализированное учреждение, где производят вскрытие пазухи и удаление корня. Повреждение нижнего альвеолярного нерва приводит к нарушению чувствительности в области нижней челюсти. После удаления зуба может возникнуть кровотечение, которое, в зависимости от причины, останавливают с помощью тугой тампонады зубной альвеолы или путем наложения швов на мягкие ткани.

В результате травматического вмешательства при инфицировании раны возникает альвеолит, проявляющийся болями (луночковые боли), иррадиирующими в глаз, височную область, ухо, гнилостным запахом, иногда повышением температуры тела. Слизистая оболочка вокруг зубной альвеолы отечна, стенки ее покрыты серым налетом. При активном лечении (удаляют некротические ткани, назначают обезболивающие и сульфаниламидные средства, полоскания антисептическими растворами) выздоровление наступает, как правило, через 5—7 дней. Оставшиеся после У. з. острые края альвеолы могут мешать больному; для устранения неприятных явлений производят альвеолэктомию.

Дата добавления: 2015-10-21