Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Новосибирский Государственный Медицинский Университет

Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии

КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

Выполнила: интерн кафедры

лучевой диагностики и лучевой терапии

Куратор: заведующий кафедры

лучевой диагностики и лучевой терапии,

проф. В.Я. Лаптев

Новосибирск – 2012

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Введение______________________________________________________________3

2. Эпидемиология_________________________________________________________3

3. Анатомическое и рентгенологическое строение толстой кишки________________4

4. Этиология и факторы риска______________________________________________7

5. Классификация________________________________________________________8

6. Клиническая картина__________________________________________________10

7. Методы обследования_________________________________________________12

8. Ирригоскопия________________________________________________________13

9. Метастазирование_____________________________________________________16

10. Дифференциальная диагностика_________________________________________17

11. Клинический пример рака дистальной трети нисходящей кишки_______________17

12. Выводы______________________________________________________________20

13. Список литературы_____________________________________________________23

Термин «колоректальный рак» (рак толстой кишки) используется для определения опухолей ободочной и прямой кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Колоректальный рак занимает 4-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. Более чем 2/3 новых случаев выявляют в экономически развитых странах, где он занимает 2-е место.

Из 800 тыс. больных колоректальным раком, которых регистрируют ежегодно, 440 тыс. умирают. На протяжении жизни 1 из 18 родившихся в Северной Америке жителей заболевает этой формой рака.

В 2000 г. в России выявили более 47 тыс. новых случаев, что на 10,4 тыс. (23%) превысило число заболевших в 1990 г. Доля колоректального рака в общей структуре онкозаболеваемости достигла 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин.

Заболеваемость раком ободочной и прямой кишок выше в экономически развитых странах по сравнению с развивающимися. Максимальные показатели в Австралии, Северной Америке, Западной и Северной Европе, относительно высокие в Южной и Восточной Европе, умеренные в Южной Америке. Низка заболеваемость в Африке и Азии, за исключением Японии, в которой она равна европейской.

Географические особенности заболеваемости раком прямой кишки соответствуют закономерностям распространения рака ободочной кишки, только при более низких уровнях показателей заболеваемости. В странах с высокими уровнями заболеваемости соотношение случаев рака ободочной кишки к прямой составляет 2:1. В регионах с низкими показателями это соотношение равно 1:1. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой; противоположная тенденция характерна для Индии.

За период с 1990 по 2000 г. в России прирост заболеваемости был выше при раке ободочной кишки (18,7% у мужчин и 18,9% у женщин). Заболеваемость раком прямой кишки выросла у мужчин с 10,5 до 12,2 на 100 000 населения, у женщин с 7,6 до 8,1 на 100 000 населения, а прирост составил 16,2 и 6,6% соответственно. Показатели заболеваемости по отдельным административно-экономическим регионам России (края, области) также сильно различаются. В 2000 г. максимальные показатели заболеваемости (мировой стандарт) раком ободочной кишки зарегистрированы в Санкт-Петербурге (22,5 и 17,7 на 100 000 у мужчин и женщин соответственно), Москве (18,9 и 15,4) и Магаданской области (21,5 и 20,5); раком прямой кишки у мужчин – в Карелии, Новгородской области и Санкт-Петербурге (17,3–18,0), у женщин – в Чукотском автономном округе, Сахалинской и Пермской областях, Республике Алтай (11,7–24,4). Средний возраст заболевших колоректальным раком в странах СНГ был минимальным в Туркмении, Киргизии и Азербайджане (59–62 года) и максимальным в России и Армении (65–68 лет). Около 85% случаев колоректального рака приходилось на возраст старше 55 лет. Данная форма рака крайне редко встречается у лиц до 30 лет, заболеваемость резко возрастает с увеличением возраста, достигая максимума в 70 лет и старше.

В 2000 г. в России от колоректального рака умерли 34,8 тыс. человек. В структуре смертности от злокачественных новообразований ободочная кишка занимает 3-е место у лиц обоего пола, составляя у мужчин 4,6%, у женщин 8,2%. Динамика смертности от колоректального рака за 1990–2000 гг. в России относительно стабильна (8–9 на 100 000 населения, 6 и 7 у мужчин и женщин соответственно).

АНАТОМИЧЕСКОЕ И РЕНТГЕНАНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ ТОЛСТОЙ КИШКИ.

Толстая кишка – участок желудочно-кишечного тракта от терминального отдела подвздошной кишки до анального канала. На протяжении толстой кишки различают слепую кишку, от которой отходит червеобразный отросток; восходящую ободочную кишку, печеночный изгиб, поперечно-ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку. Конечный отдел прямой кишки – анальный канал. Общая длинна толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 метров. Длина толстой кишки в рентгенологическом изображении в среднем составляет 1,15 м. Диаметр ее значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и составляет в зависимости от уровня от 2 до 12 см и более. Границей между сигмовидной и прямой кишками условно считают зону перехода лент сигмовидной кишки в круговые продольные прямокишечные мышцы. В толстой кишке наблюдается чередование поперечных и продольных складок соответственно чередованию гаустр.

Слепая кишка представляет собой начальную часть толстой кишки, располагается в правой подвздошной области. Достаточно сильно смещаема, в следствие того, что со всех сторон покрыта брюшиной, что обуславливает ее различные уровни расположения (от малого таза до нижнего края печени). Диаметр слепой кишки достигает 12 см. В области ее нижнего полюса локализуется устье червеобразного отростка, длинна которого составляет 7-8 см, но может достигать и 25 см. На границе слепой и ободочной кишки, на медиальной или медиально-задней стенке илеоцекальным отверстием открывается конец подвздошной кишки. Это отверстие со стороны толстой кишки прикрывается илеоцекальным клапаном, который состоит из двух губ, верхней и нижней.

Восходящая ободочная кишка начинается сразу же над илеоцекальным клапаном. Средняя протяженность ее 20 см, ширина просвета 5-10 см, гаустрация выражена хорошо. Кишка направляется вверх у задней стенки правой боковой части брюшной полости и переходит вверху в поперечную ободочную кишку. Область перехода соответствует уровню II-III поясничного позвонка и представляет собой изгиб с разной величиной угла, который получил название правого, или печеночного, изгиба ободочной кишки.

Поперечная ободочная кишка, начинаясь в правом подреберье, пересекает поперек брюшную полость и заканчивается в левом подреберье, где на границе с нисходящей ободочной кишкой образует левый, или селезеночный, изгиб ободочной кишки. Последний находится выше печеночного изгиба, на уровне XI-XII грудного позвонка, образует, как правило, острый угол и удерживается в подреберье диафрагмально-толстокишечной связкой. Ширина просвета поперечной ободочной кишки 3-7 см, гаустрация хорошо выражена.

Книзу от левого изгиба ободочной кишки, в левой боковой части брюшной полости находится нисходящая ободочная кишка. Длина ее 25-30 см, средний диаметр 3,5 см, гаустры более плоские и редкие по сравнению с проксимальными отделами толстой кишки. Нижняя граница нисходящего отдела ободочной кишки примерно соответствует уровню крыла подвздошной кишки или расположена несколько ниже, там нисходящая часть ободочной кишки переходит в сигмовидную кишку.

Сигмовидная ободочная кишка расположена в левой подвздошной области и частично в полости малого таза. Длина ее колеблется от 20 до 70 см и более. Имеет многочисленные варианты положения и значительную подвижность. Чаще кишка образует изгиб книзу, но при большой длине может иметь дополнительные петли, имеющие различное положение и протяженность, перемещающиеся в брюшной полости вплоть до диафрагмы.

На уровне II-II крестцовых позвонков вблизи их передней поверхности сигмовидная кишка переходит в самый дистальный отдел толстой кишки – прямую кишку, которая спускается вниз вдоль передней поверхности крестца и копчика и заканчивается заднепроходным отверстием. В сагиттальной плоскости она образует изгиб, соответствующий изгибам дистального отдела позвоночника, во фронтальной плоскости ее изгибы менее постоянны, из них наиболее выражен ректосигмоидный. От крестца и копчика прямая кишка отделена слоем рыхлой клетчатки. По рентгенологическим данным, ширина пресакрального пространства в норме составляет 0,8-2 см. В прямой кишке выделяют надампулярный участок (ректосигмоидный переход) длиной 3-4 см, ампулярный – 9-12 см и анальный – 12-18 см.

В различные периоды исследователями описаны 12 сфинктерных зон толстого кишечника:

1. На месте перехода тонкой кишки в толстую – сфинктер Варолиуса;

2. На границе слепой и восходящей ободочной кишки – сфинктер Бузи;

3. В средней части восходящей ободочной кишки – сфинктер Гирша;

4. В правом изгибе ободочной кишки – сфинктер Кеннона – Бема;

5. На границе проксимальной и средней трети поперечной ободочной кишки – сфинктер Херста;

6. На границе средней и дистальной трети поперечной ободочной кишки – сфинктер Кеннона (левый);

7. В левом изгибе, у начала нисходящей ободочной кишки – сфинктер Пайра – Штрауса;

8. В средней части нисходящей ободочной кишки – сфинктер Михайлова;

9. В области перехода нисходящей кишки в сигмовидную – сфинктер Балли;

10. В средней части сигмовидной кишки – сфинктер Мутье – Росси;

11. В зоне перехода сигмовидной кишки в прямую – сфинктер О^, Берна – Пирогова – Мутье;

12. В средней части ампулы прямой кишки – сфинктер Нелатона – Гепнера.

В рентгенологическом отображении это участки сужения просвета кишки протяженностью 1 – 2,5 см., но может составлять 4 см и более. Учет сфинктерных зон при рентгенологическом исследовании обязателен, так как при их спазме может возникнуть подозрение на органическое поражение.

ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Колоректальный рак развивается у взрослых лиц в любом возрасте, но частота его резко возрастает после 40 лет. Риск колоректального рака удваивается с каждым прожитым десятилетием. Следующие факторы увеличивают риск его развития:

· наличие в семье одного или двух родственников первой степени родства, больных колоректальным раком, семейного аденоматозного полипоза (синдром Горнера) или наследственного неполипозного колоректального рака;

· персонального анамнеза воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов.

Риск возникновения рака толстой кишки у лиц, не имеющих предрасполагающих факторов, составляет 1–3%; если у родственников первой степени родства был рак толстой кишки, риск повышается до 5%, среди больных язвенным колитом при давности заболевания более 7 – 10 лет риск развития колоректального рака равен 15–30%, среди пациентов с болезнью Крона – 15%, с неполипозным наследственным колоректальным раком – 15–20%, наследственным семейным полипозом – 30–100%. Данные группы риска необходимо подвергать обязательным профилактическим осмотрам, что в ряде случаев способствует раннему выявлению колоректального рака.

Поскольку часто возникает одиночно, больных, леченных хирургически по поводу рака толстой кишки, также необходимо рассматривать как группу риска возникновения второй опухоли в кишечнике. У 50% таких больных могут возникнуть новые полипы, и в 5% случаев они малигнизируются.

Росту заболеваемости колоректальными карциномами в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, особенно говядины и свинины; уменьшение клетчатки и животного жира ускоряет рост кишечных бактерий, вырабатывающих канцерогены. Этот процесс способны стимулировать соли жёлчных кислот. Природные витамины А, С и Е инактивируют канцерогены, а турнепс и цветная капуста индуцируют экспрессию бензпиренгидроксилазы, способной инактивировать поглощённые канцерогены. Отмечено резкое снижение заболеваемости среди вегетарианцев. Высока частота КРР среди работников асбестных производств, лесопилок.

Возможность наследственной передачи доказывает наличие семейных полипозных синдромов и возрастание (в 3–5 раз) риска развития колоректальных новообразований среди родственников первой степени родства, больных раком или полипами.

Прочие факторы риска: язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%); болезнь Крона, аденома толстой кишки в анамнезе; синдром полипоза – диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли; рак женских половых органов или молочной железы в анамнезе; синдромы семейного рака; иммунодефицитные состояния.

Есть указания, что курение отрицательно воздействует на склонность к малигнизации хронических процессов слизистой оболочки толстой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Существует множество классификаций рака толстой кишки:

I. Классификация TNM (6-е издание):

Т – первичная опухоль;

ТХ – первичный очаг невозможно выявить;

Т0 – отсутствие признаков первичной опухоли;

Tis – неинвазивный (карцинома in situ, внутриэпителиальный) рак (без прорастания собственной пластинки слизистой оболочки). Сюда относят и элементы опухоли в пределах кишечных желёз при отсутствии поражения мышечного слоя слизистой оболочки и под слизистого слоя;

Т1 – опухоль инфильтрирует подслизистый слой;

Т2 – прорастание собственной мышечной оболочки;

Т3 – опухоль прорастает субсерозный слой или неперитонизированные отделы стенки с выходом в прилежащую ткань (околоректальную клетчатку);

Т4 – опухоль распространяется за пределы серозной оболочки или прорастает соседний орган. Сюда относят и случаи прорастания другого сегмента толстой кишки, например распространение рака сигмовидной кишки на слепую. Если при микроскопическом исследовании подпаянной петли ободочной кишки в спайках элементов рака не выявлено, опухоль следует отнести к ТЗ. Если опухоль развивается в полипе в пределах собственной пластинки слизистой оболочки, её следует относить к Tis. Но если она прорастает собственную оболочку слизистой оболочки и выходит в подслизистый слой или переходит на слизистую оболочку ножки полипа, её относят к Т1. При распространении опухоли на серозную оболочку или прорастании соседних органов её расценивают как Т4;

N – регионарные лимфатические узлы;

NX – состояние регионарных зон оценить невозможно;

N0 – регионарных метастазов нет;

N1 – поражение 1–3 узлов;

N2 – метастазы в 4 и более лимфатических узлах;

М – отдалённые метастазы;

MX – отдалённые метастазы не могут быть подтверждены;

М0 – отдалённых метастазов нет;

M1 – имеются отдалённые метастазы;

Метастазы в зоне наружных подвздошных сосудов расценивают

как M1.

II. По стадиям различают:

I стадия: небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки и подслизистого слоя кишечной стенки, без регионарных метастазов.

II стадия: а) опухоль больших размеров, но не занимающая больше полулкружности стенки, не выходящая за пределы кишки и не переходщая на соседние органы, без регионарных метастазов; б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайших лимфатических узлах.

III стадия: а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов; б) опухоль любого размера, но при наличии множественных регионарных метастазов в лимфатических узлах.

IV стадия: обширная опухоль, проросшая соседние органы, с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

III. Наиболее удобной для рентгенологов является классификация, согласно которой рак толстой кишки делится на следующие формы:

o Экзофитную, включающую полипоидный и блюцеобразный рак;

o Эндофитную, в которую входят язвенный, язвенно-инфильтративный и диффузно-инфильтративный рак;

o Смешанная форма (экзофитно - эндофитная), при которой опухоль не ограничивается только слизистой оболочкой или подслизистым ростом, а уже имеет значительное распространение, как по протяженности, так и вглубь.

IV. По локализации:

1. Слепая кишка;

2. Восходящий отдел ободочной кишки;

3. Печеночный изгиб;

4. Поперечно-ободочная кишка;

5. Селезеночный изгиб;

6. Нисходящая ободочная кишка;

7. Сигмовидная кишка;

8. Прямая кишка;

9. Анальный канал.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА

Клиническая картина рака толстой кишки в ранних фазах развитии не дает каких-либо характерных только для этого заболевания признаков. Общее состояние в этот период остается хорошим, отсутствуют субъективные и объективные признаки. Едва уловимым признакам болезни не придают значение ни больной, ни врач, относя их к симптомам энтероколита, дискинезии, функциональным нарушениям со стороны толстой кишки и др.

Клиническое течение рака толстой кишки зависит от локализации процесса, стадии, степени распространенности опухоли, общего состояния организма. Продолжительность скрытого периода болезни составляет от нескольких месяцев до года.

По течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки, рак прямой кишки и анального канала.

Первые симптомы рака толстой кишки с локализацией процесса в правой ее половине заключаются в желудочно-кишечном дискомфорте, появлении разлитой по всему животу боли, вздутии, ощущении тяжести, наличии дегтеобразного стула. По мере роста опухоли развивается подострая кишечная непроходимость, а постоянная потеря крови в связи с изъязвлением опухоли приводит к анемии, общему плохому самочувствию, слабости, бледности кожных покровов. В таких случаях клиницисты четко пальпируют опухолевый конгломерат.

Ранняя симптоматика рака толстой кишки с локализацией процесса в левой ее половине включает изменения функционального характера – длительные запоры, чередующиеся с поносами, ложные тенезмы, вздутие проксимальных частей толстой кишки, кровь в кале, особенно при поражении сигмовидной кишки, дегтеобразный стул если поражены проксимальные отделы. Поздние фазы процесса характеризуются явлениями непроходимости.

Для рака прямой кишки и анального канала характерна яркая клиническая картина. Патологические выделения из заднего прохода – самый характерный симптом при этом заболевании.

1. Кровотечение из заднего прохода наблюдается у 75-90% всех больных. Выделение крови происходит чаще с калом при дефекации. Реже наблюдаются слизь и гной в кале.

2. Расстройство функции кишечника: запоры, поносы или их чередование.

3. Тенезмы – до 15-20 раз в сутки. Здесь необходимо проводить дифференциальный диагноз с дизентерией, больные с этими симптомами часто попадают в инфекционную больницу.

4. Боли в заднем проходе при дефекации, а в запущенных состояниях – вне связи с ней, постоянно.

5. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Алгоритмы обследования при колоректальном раке включает в себя следующие методы исследования и в такой последовательности:

1. Пальцевое исследование per rectum и per vaginam - позволяет выявить 70% всех ректальных карцином и определить степень их местного распространения.

2. Ректороманоскопия - жестким ректоскопом возможно осмотреть до 30 см дистального отдела толстой кишки, то есть анальный канал, всю прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной кишки. При этом возможна биопсия подозрительных патологических образований с целью их морфологического исследования.

3. Ирригоскопия - использование бариевой клизмы, с двойным контрастированием (с воздухом) позволяет исследовать рельеф слизистой толстой кишки, выявляя практически все колоректальные раки и подавляющее число полипов размером более 1 см. До сих пор бытует метод обследования толстой кишки введением бария per os. - это методически порочное исследование дает неверные результаты и не должно применяться.

4. Фиброколоноскопия - гибким колоноскопом с волокнистой оптикой возможно осмотреть все отделы толстой кишки, от ануса до баугиниевой заслонки, выявить не только рак, но и небольшие полипы, произвести биопсию всех подозрительных участков. Этот метод – самый дорогой из всех вышеперечисленных, поэтому он должен проводиться на заключительном этапе обследования толстой кишки.

Таковы основные методы обследования толстой кишки при подозрении на колоректальный рак. Все остальные методы: УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклиидное исследование, лапароскопия – являются дополнительными методами исследования, применяются по особым показаниям и в специализированных учреждениях для уточнения степени распространения опухолевого процесса.

Всем больным раком прямой и ободочной кишки необходимо до операции определить стадию заболевания для установления распространенности опухолевого процесса и наличия отдаленных метастазов (печень, легкие). Необходимо выполнить трансректальное УЗИ для выявления колоректального рака в стадии Т1, когда возможно трансректальное местное удаление опухоли.

КТ или МРТ следует выполнить для оценки вовлеченности смежных органов в опухолевый процесс.

В диагностике колоректального рака достаточно широко используют онкомаркеры. Наиболее популярен раковоэмбриональный АГ (РЭА).

ИРРИГОСКОПИЯ

Ирригоскопия – основной метод рентгенодиагностики опухолевых новообразований толстой кишки.

В процессе исследования по мере необходимости используют все компоненты исследования: тугое и полутугое заполнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой оболочки.

Методика:

Обязательная подготовка больного к исследованию: очистительные клизмы вечером накануне исследования и утром, вечером прекращение приема пищи после 19 часов.

Подготовка раствора: в аппарат Боброва к жидкой бариевой взвеси добавляем танин 3 г на литр (танин используют для лучшего оседания бариевой взвеси в складках слизистой). На одно исследование достаточно 300-400 мл взвеси. Введение раствора начинаем в горизонтальном положении больного на левом боку, после заполнения прямой кишки и дистального отдела сигмовидной переводим больного в положение на спине, а затем на правый бок. Бариевую взвесь доводим до левого изгиба ободочной кишки, после чего вводим воздух. Бариевую взвесь следует вводить дозировано, медленно. При проведении многопроекционного и многоосевого исследования получается равномерное двойное контрастирование всех отделов толстой кишки. Таким образом, левую половину толстой кишки вначале изучают при тугом и полутугом заполнении, а затем – в условиях двойного контрастирования. После кратковременного пребывания больного на правом боку равномерно контрастируется левая половина кишки, после пребывания на левом боку соответственно наступает контрастирование правой половины. Оптимальными положениями и проекциями следует считать латеропозицию на правом и левом боку и вертикальное положение в прямой, а по мере необходимости – и в косых проекциях. После опорожнения обязательно проводят изучение рельефа слизистой оболочки.

Различные макроскопическая форма, размеры и локализация раковой опухоли могут обусловить разнообразную рентгенологическую картину. Тем не менее ряд признаков являются постоянными и обязательными, другие же встречаются не всегда. К первым, как известно, относятся дефект наполнения (краевой, центральный, циркулярный), атипичный рельеф слизистой оболочки, ригидность стенок, дополнительная тень на фоне просвета раздутой газом толстой кишки, симптом ампутации кишки. Группу непостоянных симптомов составляют сужение просвета кишки, супра- или инфрастенотическое расширение, отсутствие гаустрации, задержка контрастного вещества у нижнего полюса дефекта наполнения при ретроградном заполнении кишки и др. Все эти в большинстве своем хорошо известные и подробно описанные симптомы составляют общую рентгенологическую семиотику рака толстой кишки. В настоящее время особое значение приобретает частная рентгенологическая семиотика отдельных форм и локализаций рака.

В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзофитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения может быть краевым или центральным, а в далеко зашедших стадиях – циркулярным, характеризуется он неровными, неправильно зазубренными, иногда нечеткими контурами. При этом форма дефекта бывает весьма разнообразной и во многом зависит от макроскопического вида опухоли. Для экзофитных опухолей типа цветной капусты более характерен ограниченный дефект наполнения с причудливыми неровными очертаниями, глубоко вдающийся в просвет кишки и резко отграниченный о краям от соседней непораженной стенки.

Когда опухоль охватывает большую часть или всю окружность кишечной трубки, выявляется циркулярный дефект наполнения за счет концентрического сужения просвета кишки. При этом выявляется более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал – раковую стриктуру. Просвет его в различных отделах неодинаковый за счет бугристой поверхности опухоли. Распад опухоли приводит к возникновению местных ампулярных расширений канала. Длина ракового канала до некоторой степени и определяет протяженность опухоли по длиннику кишки и в большинстве случаев не превышает 10 см.

При экзофитном раке края дефекта наполнения на границе с непораженными отделами кишки резко обрываются и образуют ступеньку – так называемый симптом подрытости контуров, наличие которого исключает необходимость проведения дифференциальной диагностики с нераковыми заболеваниями. Более четкое представление о макроскопической опухоли, ее поверхности, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. На фоне введенного в просвет кишки воздуха нередко видны ножка или широкое основание, а также отдельные узлы, из которых состоит опухоль. При полном выполнении просвета слепой кишки опухолью определяется симптом ампутации кишки, при этом рентгенологическую картину не всегда легко дифференцировать от нормального купола слепой кишки. В этих случаях важное значение имеет заполнение контрастным веществом терминального отдела подвздошной кишки. Для рака слепой кишки нехарактерен переход его через илеоцекальный клапан на подвздошную кишку, хотя иногда это встречается.

Изменение рельефа внутренней поверхности в зоне ракового поражения во многом определяется макроскопической формой опухоли и ее поверхностью, хотя нередко картина в значительной степени искажается из-за наличия кишечного содержимого. Складки слизистой оболочки на участки поражения полностью или частично исчезают, возникают беспорядочные дефекты на рельефе, между которыми видны помарки бариевой взвеси в виде пятен, линейных полос, являющиеся отображением задержки контрастного вещества между узлами опухоли. Наличие более интенсивных и обширных пятен – депо бариевой взвеси, свидетельствует о наличии изъязвлений. Нередко отмечается обрыв складок у одного из краев опухоли.

В ряде случаев отчетливо выявить дефект наполнения при раке не удается, изучение рельефа внутренней поверхности кишки также не дает достаточно убедительных данных. При этом решающее значение имеет изучение эластичности кишечных стенок на участке, подозрительном на опухоль. Безусловно, лучше всего ригидные участки, их протяженность и вовлечение стенок по окружности кишки выявляются в условиях двойного контрастирования.

Следует обратить внимание на крайне редко встречающийся, но по существу патогномоничный для рака толстой кишки симптом – обызвествление толщи самой опухоли при слизистом коллоидном раке, имеющее крапчатую структуру.

Рак поперечной ободочной кишки встречается нечасто. В этом отделе толстой кишки может развиваться как экзофитный, так и эндофитный рак. Диагностика их облегчается тем, что этот отдел кишки относительно доступен для рентгенологического исследования.

В левой половине толстой кишки развиваются преимущественно эндофитные опухоли, сравнительно рано циркулярно инфильтрирующие стенку кишки на большем или меньшем протяжении. Соответственно этому чаще выявляется циркулярное сужение с довольно ровными и четкими контурами. Нередко контуры сужения бывают мелко и неправильно зазубренными и нечеткими. Протяженность сужения обычно составляет 3-4 см. складки слизистой оболочки могут сохранять продольное направление, но они ригидны и теряют способность изменяться в процессе рентгенологического исследования. Нередко в области раковой стриктуры складки слизистой оболочки полностью отсутствуют. При резко выраженном циркулярном сужении иногда невозможно определить рельеф слизистой оболочки, так как этот участок не доступен исследованию. При раке левой половины ободочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение и др. следует отметить, что такой ценный дифференциально-диагностический симптом, как подрытость контуров, выражен редко. В связи с инфильтративным ростом опухоли отграничение сужения может отсутствовать. Суженный участок переходит в нормальный или расширенный в виде воронки, переход более выражен у верхней границы опухоли, где к органическим изменениям нередко присоединяется спазм. Сравнительно редко в левой половине кишки могут развиваться экзофитные опухоли.

Диагностика рака прямой кишки в основном базируется на результатах пальцевого исследования и ректороманоскопии. Тем не менее следует проводить рентгенологическое исследование во всех случаях, для того чтобы определить протяженность патологического процесса и детально изучить все отделы толстой кишки. Необходимо особо подчеркнуть значение рентгенологического исследования в косых и боковых проекциях, тщательного изучения рельефа слизистой оболочки, а также применения двойного контрастирования для диагностики рака этой локализации.

МЕТАСТАЗИРОВАНИЕ

Рак прямой кишки метастазирует по лимфатическому и кровеносному руслу, а так же распространяется контактным путем. Частота метастазирования рака прямой кишки по кровеносному руслу в порядке убывания следующая: 1) печень, 2) брюшина, 3) легкие, 4)кости, 5) яичники, 6) матка. Несколько реже возникают метастазы в 7) почки, 8) надпочечники, 9) головной мозг, 10) селезенку, 11) кожу. Контактное распространение опухоли происходит по пери- и эндоневральным щелям. При распространении опухоли за пределы задней и боковой стенок кишки в процесс вовлекается околопрямокишечная клетчатка. С передней стенки опухолевая инфильтрация распространяется на соседние органы, на предстательную железу и заднюю стенку мочевого пузыря – у мужчин.

Ободочная кишка. Рак этой локализации часто метастазирует лимфогенным путем (40-50% случаев). При гематогенном метастазировании метастазы обнаруживаются в печени – в 25-30% случаев, легких – в 5-20%, в костях – в 3%. Реже наблюдается диссеминация процесса по брюшине с появлением асцита, метастазирования в пупок. Изредка при раке толстой кишки может наблюдаться тотальное метастатическое поражение всего опорно-двигательного тракта.

По виду изменений рентгенологического изображения при раке толстой кищки различают следующие типы метастазов: 1. Остеолитические (встречающиеся наиболее часто), 2. Смешанные – сочетание очагов остеолиза и очагов склероза, 3. Метастазы, симулирующие первичную костную злокачественную опухоль, 4. Патологические переломы бедренной кости, лопатки, плечевой кости.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику при КРР следует проводить со следующими заболеваниями:

1. Воспалительные заболевания толстой кишки – неспецифический язвенный колит и болезнь Крона;

2. Дивертикулярная болезнь;

3. Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций;

4. Геморрой;

5. Опухоли малого таза: опухоли предстательной железы, яичников, миома матки;

6. Синдром раздражённой толстой кишки.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР

Больной О., 1930 г.р., впервые обратился за врачебной помощью в поликлинику по месту жительства в мае 2010 г. с жалобами на постоянные выраженные боли в животе, не связанные с приёмом пищи и дефекацией, продолжительные запоры, похудание, слабость. Видимых патологических примесей в кале не было.

Впервые данная симптоматика более или менее отчётливо проявилась в декабре 2009 г. В январе 2010 г. больной был оперирован в районной больнице по поводу ущемлённой правосторонней паховой грыжи. Выполнено грыжесечение, послеоперационный период протекал без осложнений. Несмотря на проведённое оперативное лечение, больной продолжал испытывать постоянные боли в животе, самостоятельный стул практически отсутствовал. С целью опорожнения кишечника больной регулярно прибегал к очистительным клизмам.

Учитывая сохраняющиеся боли в животе и стойкие запоры, больной в марте 2010 г. был госпитализирован в одну из клинических больниц города, где ему было проведено комплексное обследование, включая ирригоскопию и УЗИ органов брюшной полости. При ирригоскопии органической патологии толстой кишки выявлено не было. При УЗИ обнаружены признаки холецистита и диффузные изменения ткани поджелудочной железы. При общем и биохимическом анализах крови патологических отклонений не отмечалось. Постоянные боли в животе были объяснены наличием пупочной грыжи. 17.05.10 проведено оперативное лечение: грыжесечение с пластикой по Мейо. Послеоперационный период протекал без осложнений. Несмотря на повторное оперативное лечение, боли в животе не прекратились, продолжали беспокоить выраженные запоры, по поводу чего больной вновь обратился за медицинской помощью в районную больницу. При повторном комплексном обследовании патологических отклонений в общем и биохимическом анализах крови не выявлено, новых данных УЗИ органов брюшной полости не получено. При обзорной рентгенографии живота обнаружены раздутые газом петли кишечника.

В условиях поликлиники после первичного осмотра колопроктолога проведено комплексное обследование, включая колоноскопию (27.07.10), при которой из-за выраженной болезненности живота при оказании ручного пособия через переднюю брюшную стенку удалось осмотреть лишь левые отделы толстой кишки. Эндоскопическая картина была следующая: на протяжении дистальной трети поперечной кишки, селезёночного изгиба и нисходящей кишки патологии не выявлено. На протяжении сигмовидной кишки - выраженная спастическая дискинезия и единичные устья дивертикулов диаметром 0,2-0,3 см без признаков дивертикулита. В дистальной трети сигмовидной кишки и в прямой кишке - выраженное поверхностное воспаление слизистой оболочки с множественными точечными кровоизлияниями и нивелированием сосудистого рисунка, поверхностные некрозы слизистой над умеренно увеличенными лимфоидными фолликулами. При гистологическом исследовании биоптатов слизистой прямой кишки подтверждено наличие воспалительной инфильтрации в строме слизистой оболочке и подслизистом слое (2.08.10). Отклонений в общем анализе крови не выявлено. На основании данных проведённого обследования боли в животе и нарушение опорожнения толстой кишки были объяснены спастической формой дивертикулёза и воспалительным поражением слизистой оболочки неясного генеза. На протяжении последующих десяти дней больному проводилась спазмолитическая и противовоспалительная терапия, которая положительного эффекта не дала. По-прежнему сохранялись боли в животе и запоры, появились признаки асцита, в связи с чем больной был направлен на консультацию к онкологу.

Учитывая наличие стойких болей в животе, отсутствие самостоятельного стула, похудание и нарастающий асцит, онколог с целью дообследования назначил повторное УЗИ и ирригоскопию. При ирригоскопии, выполненной 10.09.10, была заподозрена опухоль сигмовидной кишки. При повторном УЗИ органов брюшной полости, проведённом также 14.09.10, помимо уже известных признаков холецистита и диффузных изменений в поджелудочной железе, выявлены также диффузные изменения в печени, нарушение уродинамики слева, асцит IV степени, признаки двустороннего плеврита. В связи с вновь полученными данными обследования больной с целью уточнения диагноза и дальнейшего лечения был госпитализирован в отделение колопроктологии.

При повторной ирригоскопии, выполненной в условиях стационара 10.10.10, в проксимальной трети сигмовидной кишки выявлена циркулярная эндофитная опухоль, суживающая просвет кишки до 1,0 см на протяжении 3,5 см.

(ирригоскопия, 3/4 косая проекция, двойное контрастирование)

После предоперационной подготовки 25.12.10 больному выполнена лапаротомия. При ревизии брюшной полости, проведённой после эвакуации 4 литров асцитической жидкости, по всей поверхности париетальной брюшины с переходом на боковые стенки - метастатические высыпания; метастатические высыпания в брыжейку тонкой и толстой кишок. По ходу сосудов подвздошной кишки и аорты - плотные увеличенные лимфоузлы. В области нисходящей ободочной кишки определяется полибугристое образование размером 10х5х5 см, к которому местно фиксированы петли тонкой кишки. Выше конгломерата определяются раздутые до 6 см в диаметре петли толстой кишки. После взятия биопсийного материала оперативное пособие завершено наложением разгрузочной илеостомы в правой мезогастральной области. При гистологическом исследовании (25.12.10) метастатического узла, взятого с париетальной брюшины, на фоне склероза в брюшине определяются комплексы раковых клеток. Заключительный основной диагноз: Рак дистальной трети нисходящей кишки T4N2M1. Канцероматоз. Асцит IV ст.

ВЫВОДЫ

· Колоректальный рак занимает 4-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. Экономически развитые страны наиболее подвержены этому заболеванию. В России показатели заболеваемости колоректальным раком ежегодно неуклонно растут. Соотношение заболеваемости мужчины/женщины = 1,2/1,0. Около 85% случаев колоректального рака приходится на возраст старше 55 лет.

· Толстая кишка – участок желудочно-кишечного тракта от терминального отдела подвздошной кишки до анального канала. На протяжении толстой кишки различают слепую кишку, от которой отходит червеобразный отросток; восходящую ободочную кишку, печеночный изгиб, поперечно-ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку, сигмовидную кишку, прямую кишку. Конечный отдел прямой кишки – анальный канал. Общая длина толстой кишки колеблется от 1 до 1,5 метров. Длина толстой кишки в рентгенологическом изображении в среднем составляет 1,15 м. Диаметр ее значительно больше, чем диаметр тонкой кишки, и составляет в зависимости от уровня от 2 до 12 см и более.

· Риск колоректального рака удваивается с каждым прожитым десятилетием. Факторами риска рака толстой кишки являются:

o наличие в семье одного или двух родственников первой степени родства, больных колоректальным раком, семейного аденоматозного полипоза (синдром Горнера) или наследственного неполипозного колоректального рака;

o персонального анамнеза воспалительных заболеваний кишечника, аденоматозных полипов.

o росту заболеваемости колоректальными карциномами в развитых странах способствуют увеличение в пищевом рационе содержания мяса, уменьшение клетчатки и животного жира

o отмечено резкое снижение заболеваемости среди вегетарианцев.Высока частота колоректального рака среди работников асбестных производств, лесопилок.

o Прочие факторы риска: язвенный колит, особенно панколит и заболевание давностью более 10 лет (риск 10%); болезнь Крона, аденома толстой кишки в анамнезе; синдром полипоза – диффузный семейный полипоз, одиночные и множественные полипы, ворсинчатые опухоли; рак женских половых органов или молочной железы в анамнезе; синдромы семейного рака; иммунодефицитные состояния.

· Существует множество классификаций колоректального рака, но наиболее удобной для рентгенологов является классификация, согласно которой рак толстой кишки делится на экзофитную, эндофитную и смешанную формы.

· По течению удобно выделять рак правой половины ободочной кишки, рак левой половины ободочной кишки, рак прямой кишки и анального канала. Симптомы рака с локализацией процесса в правой ее половине заключаются в желудочно-кишечном дискомфорте, появлении разлитой по всему животу боли, вздутии, ощущении тяжести, наличии дегтеобразного стула, развивается подострая кишечная непроходимость, а постоянная потеря крови в связи с изъязвлением опухоли приводит к анемии, общему плохому самочувствию, слабости, бледности кожных покровов. Симптоматика рака с локализацией процесса в левой ее половине включает изменения функционального характера – длительные запоры, чередующиеся с поносами, ложные тенезмы, вздутие проксимальных частей толстой кишки, кровь в кале, особенно при поражении сигмовидной кишки, дегтеобразный стул. Поздние фазы процесса характеризуются явлениями непроходимости. Для рака прямой кишки и анального канала характерны патологические выделения из заднего прохода. Общие проявления: анемия, похудание, плохой аппетит, слабость, землистый цвет кожи – в начальных стадиях рака прямой кишки бывают редко, характерны для уже запущенных форм.

· Алгоритмы обследования:

1. Пальцевое исследование per rectum и per vaginam;

2. Ректороманоскопия;

3. Ирригоскопия;

4. Фиброколоноскопия.

5. УЗИ, КТ, МРТ, ангиография, радионуклиидное исследование, лапароскопия –дополнительными методами исследования для уточнения степени распространения опухолевого процесса.

· Ирригоскопия – основной метод рентгенодиагностики опухолевых новообразований толстой кишки. Используют все компоненты исследования: тугое и полутугое заполнение, двойное контрастирование, изучение рельефа слизистой оболочки. В правой половине ободочной кишки чаще развиваются экзофитные опухоли. Соответственно этому дефект наполнения может быть краевым или центральным, а в далеко зашедших стадиях – циркулярным, при этом выявляется более или менее узкий, иногда более ровный, но чаще весьма извилистый и изломанный канал – раковую стриктуру. Длина ракового канала до некоторой степени и определяет протяженность опухоли по длиннику кишки и в большинстве случаев не превышает 10 см. Более четкое представление о макроскопической опухоли, ее поверхности, расположении удается получить при применении методики двойного контрастирования. При раке левой половины ободочной кишки, как правило, определяется отчетливо ригидность ее стенок и в большинстве случаев выражены непостоянные симптомы: наличие сужения, задержка бариевой взвеси в области сужения, супрастенотическое расширение.

· Рак прямой кишки метастазирует по лимфатическому и кровеносному руслу, а так же распространяется контактным путем. По виду изменений рентгенологического изображения при раке толстой кищки различают метастазы остеолитические; смешанные; метастазы, симулирующие первичную костную злокачественную опухоль; патологические переломы бедренной кости, лопатки, плечевой кости.

· Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить с воспалительными заболеваниями толстой кишки, дивертикулярной болезнью, другими колоректальными опухолями, геморроем, опухолями малого таза и синдромом раздражённой толстой кишки.

Список используемой литературы

1. И.С. Петрова, Л.Г. Розенфельд Рентгенодиагностика опухолей пищевода, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. – 1979. – Стр. 202-233.

2. М.Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович Анатомия человека. – 2009. – Стр. 309-317.

3. В.Б. Антонович Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника. – 1987. – Стр. 306-315, 349-375.

4. В.И. Чиссов Клинические рекомендации. Онкология. – 2009. – Стр. 331-352.

5. А.Н. Михайлов Лучевая диагностика в гастроэнтерологии. – 1982. – Стр. 495-506.

6. Г.В. Наумов Рентгенологическая диагностика метастазов. – 1991. – Стр. 60-66.

7. Тимофеев Ю.М. Колоректальный рак: современные аспекты диагностики и лечения — 2004. — Т. 12, № 11. — Стр. 653–656.

8. Д.И. Головин Атлас опухолей человека – 1975. – Стр. 319.

9. А.Н. Кишковский Дифференциальная рентгенодиагностика в гастроэнтерологии – 1984.

10. В.И. Кныш, В.В. Пророков, Е.Л. Ожиганов Заболеваемость и диагностика рака толстой кишки – 1984. – Стр. 73-73

11. Ю.Н. Соколов, В.Б. Антонович Рентгенодиагностика опухолей пищеварительного тракта – 1981. – Стр.320.

12. Н.У. Шнигер Рентгенодиагностика опухолей прямой и толстой кишок – 1973. – Стр.271.

Дата добавления: 2015-10-21