Общество с ограниченной ответственностью «Мой питомец»

Общество с ограниченной ответственностью «Мой питомец»

(наименование организации (предприятия), форма собственности,

отрасль экономики)

ОКВЭД 85.20

125430 г. Москва, ул. Петровская, д. 145

(адрес)

Код ОГРН

1

0

2

7

7

0

0

4

6

1

7

3

2

Дата выдачи

августа

Направление на предварительный (периодический) медицинский осмотр (обследование)*

Направляется в	Общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр “Здоровье”», г. Москва, ул. Калинина, д. 32, ОГРН 1027700579741
	(наименование медицинской организации, адрес регистрации, код по ОГРН)
1. Ф.И.О.	Мухин Александр Петрович
2. Дата рождения	02.03.1974
	(число, месяц, год)

3. Поступающий на работу /работающий (нужное подчеркнуть)

4. Цех, участок	Приемное отделение
5. Вид работы, в которой работник освидетельствуется
6. Стаж работы в том виде работы, в котором работник освидетельствуется	3 года, 4 месяца
7. Предшествующие профессии (работы), должность и стаж работы в них	Ветеринарный врач, 2 года

8. Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы:

8.1. Химические факторы	Канцерогены (п. 1.1.2), антибиотики (производство и применение) (п. 1.3.9.1), витамины (производство и применение) (п. 1.3.9.5)
	(номер пункта или пунктов Перечня***, перечислить)
8.2. Физические факторы	Ультразвук контактный воздушный (п.3.6)
	(номер строки, пункта или пунктов Перечня***, перечислить)
8.3. Биологические факторы	Инфицированный материал и материал, зараженный или подозрительный на заражение микроорганизмами 3–4-й групп патогенности или гельминтами (2.4)
	(номер пункта или пунктов Перечня***, перечислить)
8.4. Тяжесть труда (физические перегрузки)	Физические перегрузки (п. 4.1)
	(номер пункта или пунктов Перечня***, перечислить)
9. Профессия (работа)	Ветеринарный врач
	(номер пункта или пунктов Перечня***, перечислить)

Генеральный директор		Хомиченко		В.П. Хомиченко
(должность уполномоченного представителя)		(подпись уполномоченного представителя)		(расшифровка подписи)

* Форма документа является рекомендованной, поскольку не была зарегистрирована в Минюсте России. Пунктом 8 Порядка установлен перечень реквизитов направления на медицинский осмотр.

** Сведения содержатся в карте аттестации рабочего места по условиям труда, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 г. № 342н «Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда».

*** Перечень вредных и опасных производственных факторов, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 12 апреля 2011 г. № 302н.

Дата добавления: 2015-10-21