ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«НИЖЕГОРОДСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ БАЗОВЫЙ КОЛЛЕДЖ»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПРАКТИКА ПО ПРОФИЛЮ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
дисциплина «Акушерство и гинекология»
3 курс
Специальность 060101 «Лечебное дело»
с «…..» ……………………….20 г. по «…..» ……………………….20 г.
Выполнил (а) студент (ка) группы ………………………………………….
………………………………………………………………………………………
Проверил – методический руководитель ПП ………………………………...
……………………………………………………………………………………….
Оценка за ведение учебной истории болезни: ………………………………...
НИЖНИЙ НОВГОРОД
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ №
(отделение)
Фамилия, имя, отчество больного: …………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Дата рождения: ……………………………..……………, полных лет ………….
Пол: …………………………………………………………………………………
Адрес: ………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Имена и адреса родственников: …………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
Род занятий: ………………………………………………………………………..
Дата поступления в стационар: …………………………………………………
Кем направлен: …………………………… в плановом (экстренном) порядке
Диагноз направившего учреждения: ……………………………………………
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Клинический диагноз: основной………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………сопутствующий..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ЖАЛОБЫ
На начало курации | На конец курации |
Основные:
Дополнительные:
| Основные:
Дополнительные:
|
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
· Семейный
· Наследственность
· Профессиональный
· Перенесенные заболевания
· Эпидемиологический
· Аллергический
· Гемотрансфузионный
· Вредные привычки
· АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Менструация установилась с_______лет,по______________дней,через_________дней
Скудные,умеренные,обильные,болезненные,безболезненные.
Последняя нормальная менструация с_________по________________________________
Половая жизнь с______________лет,предохраняется от беременности да,нет,каким способом_____________________________________________________________________
Которая беременность_________число беременностей,закончившихся родами____________абортами___________Последняя беременность была в _______году______месяце,закончилась:родами срочными,преждевременными,абортами по медицинским показаниям,криминальным артифициальным,самопроизвольным выкидышем.
Были ли осложнения в родах____________________________________________________
После родов_________________________________________________________________
Переливание крови было,не было,реакция________________________________________
Перенесённые заболевания:болезнь Боткина,сифилис,гонорея,туберкулёз_____________
Гинекологические заболевания в анамнезе:эрозия шейки матки____________________
Миома матки_______________________________________________________образования придатков__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Воспалительные заболевания тазовых органов:____________________________________
ЗППП:гонорея,хламидиоз,уреоплазмоз,трихомониаз,др
.___________________________________________________________________________________________________________
Объективное обследование
I. осмотр
На начало курации | На конец курации |
Общее состояние | |
|
|
Сознание | |
|
|
Положение | |
|
|
Тип конституции | |
|
|
Кожные покровы | |
|
|
Состояние языка | |
|
|
Форма грудной клетки | |
|
|
Тип дыхания | |
|
|
Нижние конечности (наличие отеков, варикознорасширенных вен, нарушения трофики мягких тканей, деформаций костей, суставов) | |
|
|
Характер оволосения | |
|
|
Дополнительные данные осмотра | |
|
|
Гинекологический статус
День цикла_______/_________
Наружные половые органы развиты (не) правильно,состояние: анус,уретра и бартолиновы железы не изменены__________________________________________________________
Паховые лимфоузлы___________________________________________________________
Влагалище ёмкое,узкое,складчатость (не) выражена,слизистая (не)гиперемирована____________
Шейка матки цилиндрическая,коническая,гипертрофирована,рубцово-деформированная______эктопии_________________________________________________
Без нарушения эпителиального покрова__________________________________________
Матка нормальной величины,гипоплазирована,увеличена до _________нед.беременности
шаровидная,бугристая_______________________________
образования(узлы):_____________________________________________________________
отклонена кпереди,кзади,вправо,влево_________________________________________
нормальной консистенции,уплотнена,размягчана_________________________________
подвижна,ограничена в подвижности,болезненна,безболезненна_____________________
Придатки справа не определяютя,нормальных размеров,увелтчены___________________
размеры,консистенция,подвижность,контуры болезненные,безболезненные____________________________________________________
Придатки слеване определяются,нормальных размеров,увеличены___________________
Размеры,консистенция,подвижность,контуры болезненные,безболезненные____________________________________________________
Выделения слизистые,сукровичные,кровянистые,коричневатые,гноевидные,без запаха,с запахом умеренные,обильные,скудные___________________________________________
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
(лабораторного и инструментального)
Обследование | На начало курации | На конец курации | Вывод, динамика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДНЕВНИК ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дата: | Подпись фельдшера: |
ДНЕВНИК ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дата: | Подпись фельдшера: |
ДНЕВНИК ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дата: | Подпись фельдшера: |
ДНЕВНИК ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дата: | Подпись фельдшера: |
ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дни наблюдения Дата
Параметры наблюдения | ||||||||||||
Сознание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Настроение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сон |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
T0 С тела
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Состояние кожи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дыхание (ЧДД, глубина, ритмичность и др.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Пульс
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
АД
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Одышка
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отеки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Положение
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рвота
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Физиологические отправления: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стул
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диурез
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Количество выпитой жидкости |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
Диагноз ……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
поставлен на основании характерных жалоб:
…………………………………………………..…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
анамнеза заболевания:
………………………………………………………………………………………………….…,
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….,
анамнеза жизни: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………,
данных дополнительных методов исследования (только отклонения от нормы, указывающие на данную патологию):
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название лекарственного препарата | Фармакологическая группа | Фармакологическое действие | Побочные эффекты | доза | Способ введения |
ОЦЕНКА ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ
Название лекарственного препарата | Фармакологическая группа | Фармакологическое действие | Побочные эффекты | доза | Способ введения |
Динамический эпикриз (выписной).
Больной (ая)……………………………………………………………..…….находился (ась)
(продолжает лечится) в …………………….………..отделении больницы № ………. ………
с ………….. по ……………… года с диагнозом: ……………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..
Поступил (а) в отделение в ………………………..порядке, на ………………………. сутки
заболевания (обострения), в плановом (экстренном) порядке по направлению (СМП, участковой поликлиники, без направления) с жалобами на ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
При обследовании выявлено (указать вид обследования и результаты, особое внимание обратить на признаки основной или сопутствующей патологии) …………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
Больному проведено лечение:
Диета № …………………………………………………………………………………………..
Режим …………………………………………………………………….……………………….
Медикаментозная терапия: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
В результате проведенного лечения отмечается ……………………………… динамика:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Рекомендовано:
Диета № ……….., (подробно) …………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Фитопрепараты …………..……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….
Режим двигательной активности и отдыха ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Подпись фельдшера: ……………………………………………………………………………..
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 22 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Федеральный закон от 25 июня 2002 г. N 73-ФЗ Об объектах культурного наследия (памятниках истории и культуры) народов Российской Федерации (с изменениями и дополнениями) | | |