Державна лікарня з поліклінікою УМВ України в Хмельницькій області
м. Хмельницький,
вул. Проскурівського повстання, 112 Головному лікарю___________
____________________________
____________________________
за місцем проживання (реєстрації)
Військово-лікарська комісія УМВ України в Хмельницькій області просить дати детальний витяг із амбулаторної карти
гр. _________________________________________________________
19___ року народження______________________________________________
що проживає за адресою_________________________________________________________________________________________________________________
заповнивши форму на зворотній стороні.
Начальник Державної лікарні з поліклінікою УМВ України в Хмельницькій області
Витяг з амбулаторної карти
1. Знаходиться під медичним наглядом в даній установі (вказати з якого по який час)______ _______________________________________________________
2. Перенесені захворювання (вказати які і коли)______________________________________
________________________________________________________________________________
3. Перенесені травми і операції (вказати де, коли, з якої причини) ______________________
________________________________________________________________________________
4. Чи перебуває на диспансерному обліку (вказати з якого часу, причину) ________________
____________________________________________________________________________
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| | | Console.WriteLine(Введите кол-во элементов в двумерном массиве: кол-во строк и столбцов ); |