Понятие – дисплазия тазобедренных суставов (ТБС)

Понятие – дисплазия тазобедренных суставов (ТБС)

Дисплазия (греч.dys – приставка, означающая «отклонение от нормы»; греч. plasis – формирование, образование; dysplasia – нарушение развития)

По Henricson (1967), дисплазия ТБС, это анатомический дефект – недоразвитие вертлужной впадины (истинная дисплазия), который таит в себе потенциальную опасность нарушения опорно-двигательной функции задних конечностей. Это определение, к которому теперь относятся практически все «болезни ТБС» или «отклонения от нормы». Данная патология несет в себе многофакторную, полигенную природу, в развитии которой немалую роль играют: быстрый рост в ювенильный период, а также «чрезмерное» кормление. Помимо истинной дисплазии эти факторы могут привести к вторичному нарушению формирования проксимального отдела бедра и, как следствие, к дисплазии ТБС (синдром антеторсии1, вальгусная антеторсия бедра (coxa valga)2, «дисплазия мягких тканей»). Кроме того, к вторичной дисплазии ТБС ведут эктопические изменения в анатомической структуре поясничных позвонков (сакрализация3, люмбализация4). Следует отметить, что изменения в позвоночнике ведут не к анатомической а к «функциональной дисплазии ТБС» с последствиями, характерными для истинной дисплазии ТБС (рис.1,2,3).

Рис.1. Рентгенограмма. Истинная дисплазия ТБС - недоразвитие вертлужной впадины

Рис.2. Рентгенограмма. Вальгусная антеторсия бедра - увеличение ШДУ и угла АТ.

Рис.3. Рентгенограмма. Сакрализация крыла подвздошной кости с крестцовыми позвонками (слева) ведет к поперечному смещению таза и уменьшению покрытия головки бедра вертлужной впадиной и, как следствие, к диспластическому коксартрозу.

Возраст исследования собак

Несмотря на то, что дисплазия тазобедренных суставов у собак имеет ряд характерных неспецифических и специфических клинических симптомов (Митин В.Н., М.В. Плахотин, 1984), основой для диагноза служит только рентгеновский снимок.

Селекционеры считают, что для проведения селективного отборы здоровой расы минимальный возраст окончательного рентгенографического исследования собаки – 12 месяцев. В приложении 1 в конце статьи указаны породы собак, минимальный возраст которых при рентгенографии должен быть 18 месяцев.

Однако на сегодняшний день, разработанные методы рентгенографического исследования позволяют установить диагноз дисплазии ТБС уже в возрасте 4 - 6 месяцев, что позволяет проводить реконструктивно-восстановительные операции у молодых животных в 4,5 – 10 месяцев для улучшения двигательной функции, уменьшения или устранения хромоты, а также отдаления сроков развития диспластического коксартроза.

Условия проведения рентгенографии

Рентгенографическое исследование тазобедренных суставов выполняют под общей анестезией и релаксацией животного. На выполненном снимке с помощью светового маркера на рентгеновскую пленку наносят следующую информацию: клеймо собаки, номер племенной книги, породу, кличку, дату проведения рентгенографии, буквенное обозначение левой и правой стороны.

Как сообщает Bartling (1991), животные могут быть дополнительно идентифицированы по строению переднего края крыльев крестцовой кости. Имеются индивидуальные различия, которые наблюдают на рентгеновских снимках.

Индивидуальность таких проявлений позволяет контролировать пациентов, поступающих на повторное обследование. Однако следует отметить, что крылья крестцовой кости до года претерпевают изменения формы.

Требования, предъявляемые к качеству рентгеновского изображения

На выполненной рентгеновском снимке должны быть четко различима архитектоника (Митин В.Н. 1984). Недопроявленные или плохо обработанные снимки не отвечают требованиям качества и не подлежат интерпретации. Это обусловлено тем, что существенным критерием в оценке дисплазии ТБС являются вторичные изменения в суставе, характерные для коксартроза. Согласно определению научного комитета FCI (Международная кинологическая федерация), слабо выраженные вторичные изменения в суставе свидетельствуют о легкой дисплазии (Brass, 1978). Так, при артрозе I стадии, речь идет о легкой дисплазии, тогда как II и III – соответствует средней тяжести заболевания. Другие критерии: дивергенция (лучеобразное расширение) суставной щели, угол Норберга5 играют второстепенную роль, так как на эти значения, осознанно или непреднамеренно, может повлиять характер укладки пациента.

Укладка при выполнении рентгенографического исследования

Правильная укладка животного определяет качество рентгенографического исследования.

I позиция: собаку укладывают на специальный стол на спину. Таз животного размещают в центре кассеты форматом 30х40 см, рентгеновский луч центрируют по переднему краю лонной кости. Задние конечности должны быть вытянуты, приведены к столу, повернуты (ротированы) во внутрь, и расположены параллельно друг другу (рис.4). При таком положении бедренных костей седалищные бугры проецируются на медиальный контур бедренных костей (рис. 5). Коленные чашки при этом должны находится на вершине угла коленных суставов, то есть по центру межмыщелковой ямки (рис. 5). При достаточном вытяжении конечностей нижний край коленных чашек должен быть расположен на уровне нижнего края медиальных сезамовидных костей (Tellhelm &Brass, 1989). На кассете должны поместится следующие костные структуры: поясничные позвонки (L 6-7), крестцовая кость, таз, бедренная кость, проксимальный отдел голени. Нормальные и патологически измененные анатомические контуры ТБС, изображены на скиаграммах (рис. 6, 7).

Рис.4. Укладка собаки в I позиции

Рис.5. Скиаграфическое изображение укладки костей таза и бедер в I позиции (по Loeffler, 1980): a) крыло подвздошной кости, b) запертое отверстие, c) бедренная кость, d) бугоо седалищной кости, e) коленная чашка, f) медиальный мыщелок, f1) латеральный мыщелок, g) сезамовидные кости

Рис.6. Скиаграмма нормального ТБС (По Brass and all, 1978): a) краниальный край вертлужной впадины; b) краниолатеральный край вертлужной впадины; c) дорсальный край вертлужной впадины; d) каудальный край вертлужной впадины; e) вентральный край вертлужной впадины; f) вырезка вертлужной впадины; g) ямка вертлужной впадины; h) головка бедренной кости; i) шейка бедренной кости; j) ямка головки бедренной кости; k) межвертельная ямка; l) граница между головкой и шейкой бедренной кости

Рис.7. Измерение угловых и линейных параметров тазобедренного сустава по скиаграмме в норме и при патологии (по Митину В.Н., 1984): α - угол Норберга; β - тангенциальный угол; γ - шеечно-диафизарный угол; О - геометрические центры головок бедра; Х - отрезок покрытой части головки верхним краем вертлужной впадины; У - радиус головки бедра; 1 - прямая, соединяющая геометрические центры головок бедра; 2 - касательная от центра головки по отношению к передне-наружному краю вертлужной впадины; 3 - горизонталь; 4 - прямая - тангенса, продолжающая краниальный контур суставной щели; М - линия Моргана; С - склероз замыкательной пластины свода вертлужной впадины; Э - экзостозы на границе перехода головки в шейку бедра Admin

Группа: Модераторы

Сообщений: 13574

Статус: Offline

Рис.8. Рентгенограмма. Вследствие ассиметричного расположения таза, вертлужная впадина на стороне с более узким крылом подвздошной кости и большим запертым отверстием, представляется глубже, чем в действительности, в то время как на стороне с более широким крылом подвздошной кости и меньшим запертым отверстием - вертлужная впадина кажется более плоской

Рис.9. Рентгенограмма. Возникновение лордоза позвоночника при сильно вытянутых тазовых конечностях. Происходит нежелательное прижатие седалищных костей к плоскости стола с изменением запертых отверстий - узкие, щелеобразные.

Рис.10. Скиаграмма: А) Нормальное положение костей таза в I позиции. 1 - краниальный край впадины; 2 - дорсальный край впадины; 3 - краниолатеральный край впадины. Б) Положение костей таза при лордозе. Краниовентральный край вертлужной впадины (3′) выступает кнаружи над ее дорсальным контуром (2), образуя несколько точек пересечения, поэтому, вертлужная впадина кажется более плоской. В) Положение таза при кифозе. Дорсально трудно определить краниальный контур впадины (1), что затрудняет определения угла Норберга

Рис.11. Деформация позвонков в области люмбосакрального отдела при поперечном смещении таза, что затрудняет выполнение симметричной укладки в I и II позициях

Нарушение укладки бедра.

По наблюдением Prieur (1978), изменение ширины суставной щели на рентгенограммах бывает связано с особенностями анатомического строения головки бедра и вертлужной впадины. Поверхности головки бедра и вертлужной впадины по форме не являются идеальным шаром (рис. 12а). Поэтому, при недостаточной ротации во внутрь бедра (примерно под углом 45°) во время укладки животного в 1 позиции, за счет взаимного смещения больших диаметров головки бедренной кости и вертлужной впадины, в суставной щели образуется «зазор», т.е. происходит ее неравномерное расширение (рис. 12б), что не может быть однозначно расценено признаком дисплазии.

Недостаточная ротация бедра и/или разведение конечностей в стороны во время укладки, о чем на рентгенограмме будут свидетельствовать проекции коленных чашек над латеральным мыщелком бедренной кости (рис. 13), приведет к тому, что головки бедра глубоко сместятся в вертлужную впадину и это положение может симулировать равномерную щель сустава (рис. 14а, б). Притом шейка бедра будет выглядеть на рентгенограмме более короткой, и ее изображение может быть неправильно интерпретировано, как более плотная, склерозированная кость. Произойдет отчетливое проекционное увеличение ШДУ (рис.13).

Недостаточное вытяжение задних конечностей и/или избыточная их внутренняя ротация (о последнем на рентгенограмме можно судить по проекции коленных чашек над медиальным мыщелком бедра), ведет к проекционному искажению (удлинению) контуров шейки бедра с заметным уменьшением ШДУ. Кроме того, недостаточное вытяжение конечностей приводит к ложному увеличению угла Норберга за счет медиального смещения головок бедренных костей в вертлужную впадину, что создает ложную картину конгруэнтности* ТБС (Tolhyysen, 1997).

Чрезмерное вытяжение задних конечностей при недостаточной анестезии и релаксации может спровоцировать подвывих в ТБС. Prieur (1978) впервые попытался объяснить это с позиции функциональной анатомии. Устойчивое положение головки бедра в вертлужной впадине поддерживается силой абдукторов ТБС, т.е. группой ягодичных мышц. Во время укладки животного, удерживающая сила группы ягодичных мышц снижается, а подвздошно-поясничная мышца, будучи натянута и, действуя как эластичный бинт, вытягивает головку бедренной кости из вертлужной впадины, приводя к подвывиху в суставе (рис. 15).

Согласно Tellhelm &Brass (1989), выполнение всех требований к укладке гигантских пород собак в 1 позиции не всегда возможно. В таких случаях следует отказаться от неукоснительного исполнения методики.

Рис.12а. Скиаграмма. Смещение большего диаметра головки бедренной кости относительно большего диаметра вертлужной впадины приводит к увеличению суставной щели

Рис.12б. Рентгенограмма.

Рис.13. Рентгенограмма. Коленные чашки находятся над латеральными мыщелками, задняя конечность в положении ротации наружу. Шейка бедренной кости проецируется более короткой, отчетливо увеличивается ШДУ.

Рис.14. На рисунке (а) суставная щель значительно увеличена вследствие правильного вытяжения тазовых конечностей. На рисунке (b) из-за сильной абдукции бедра, произошло смещение головки во впадину и уменьшение суставной щели

Рис.15. Релаксация атрофированной ягодичной группы мышц, перенапряжение склерозированной подвздошнопоясничной мышцы способствует подвывиху головки бедра.

II позиция («Frog-leg position» - поза лягушки): собаку укладывают на спину, таз животного размещают в центре кассеты (формат 24*30см), рентгеновский луч центрируют по краниальному краю лонной кости. Задние конечности сгибают в коленных суставах, разводят в стороны и наклоняют слегка вперед так (рис. 16), чтобы ось бедренных костей составляла с сагиттальной плоскостью угол 45°. Скакательные суставы опускают на край кассеты (рис. 16,17).

Более широкое распространение получила модификация данной техники, заключающаяся в том, что скакательные суставы при укладке не должны касаться стола. Их следует приподнять от его поверхности примерно на пять сантиметров. При этом, большой вертел бедра смещается каудально и незначительно проецируется на шейку (рис. 18). Такое положение ТБС позволяет отчетливо видеть передне-наружный край вертлужной впадины, большой вертел бедра и возможные остеофиты на верхней поверхности шейки в межвертельной ямке (рис.19). Модифицированная методика дополнительно разрешает оценить состояние губы головки бедра и внутреннего угла шейки. Только в такой позиции можно видеть начальные костные разрастания на границе головки и шейки бедра (рис.19).

Методологические ошибки в прочтении рентгеновских снимков при нарушениях укладки таза те же, что и в I позиции

Рис.16. Укладка животного во II позиции

Рис.17. Рентгенограмма. Задние конечности согнуты в коленных суставах и приведены к животу под углом 45°

Рис.18. Рентгенограмма. Модификация укладки во II позиции. Скакательные суставы не касаются стола. При этом большой вертел смещается каудально и незначительно проецируется на шейку бедренной кости

Рис.19. Скиаграмма укладки ТБС во II модифицированной позиции. Дисплазия легкой степени: 1 - расширенная суставная щель, 2 - остеофиты расположены каудолатерально от головки бедра с переходом в линию Моргана

III позиция («Faux» - профиль - дополнительная): используется для определения шеечно-диафизарного угла (ШДУ) и угла антеторсии (угол АТ) при обнаружении соответствующих изменений в I и II позициях. Собаку кладут на бок на сторону исследуемого ТБС. Формат кассеты 30*40см. Противоположную конечность отводят рукой в положение максимальной абдукции так, чтобы между плоскостью таза, соответствующей горизонтальной плоскости таза, проходящий через правый и левый седалищный бугры, и плоскостью кассеты, был образован угол равный 60°. При этом бедро на стороне исследуемого ТБС должно располагаться перпендикулярно по отношению к продольной плоскости таза (рис.20). Необходимо, чтобы большой вертел и латеральный мыщелок бедра касались поверхности стола. Во избежание случайной ротации бедра, нога должна быть согнута в коленном суставе под углом 90° и располагаться на плоскости стола. Рентгеновский луч центрируют на головку бедра исследуемого сустава (рис.20).

Для оценки изображения на рентгеновском снимке должны быть отображены следующие элементы пояса тазовой конечности: таз, вертлужная впадина, бедро, коленный сустав и проксимальная треть большеберцовой кости (рис.21).

Рис.20. Рентгенограмма ТБС в III позиции

Рис.21. Укладка собаки в III позиции

Методика определения ШДУ и угла АТ.

ШДУ образуют ось шейки бедра и ось диафиза. Для определения проекционного ШДУ по рентгенограммам (RШДУ) требуется два снимка в I и III позициях. На снимке в I позиции, в самой узкой части диафиза бедра, графически отмечают среднюю точку Т на поперечном сечении RS. Проксимально и дистально, отступив на 2 см от точки Т, таким же образом определяют точки U и V. При соединении точек U T V получают ось диафиза бедренной кости D (рис.22а). Примечание: если внутренний край диафиза бедренной кости сильно отклоняется от прямой, то соединяют только две точки U и V. Полученная таким образом прямая смещается относительно точки Т в медиальном направлении, но является осью бедра.

С помощью специального транспортира с нанесенными на него концентрическими кругами определяют центр головки бедра (точка С). На линии, соединяющей центр головки с дном межвертельной ямки, определяют точку В. Отрезок СВ циркулем от точки С переносят на внутренний угол шейки бедра (линию Адамса) и отмечают точку А (рис.22б). Медиана угла АСВ соответствует оси W шейки бедра. Пересечение осей W и D (рис. 22в) образует ШДУ. Полученный таким образом на рентгенограмме RШДУ не соответствует реальному ШДУ (ре-ШДУ), в следствие физиологического поворота шейки бедра кпереди и отклонения ее плоскости от плоскости снимка. В связи с этим на рентгеновских снимках происходит незначительное уменьшение длины шейки бедренной кости и увеличение ШДУ. Примечание: средние значения RШДУ для немецких овчарок = 146,4°.

Для определения ре-ШДУ необходимо знать величины RШДУ и угла АТ.

Определение угла АТ.

Необходимо проведение рентгенографии в III позиции, что позволит определить значение Х, которое соответствует расстоянию от центра головки бедра С до оси диафиза D (рис. 23). Ось D в III позиции определяют, как это было описано выше. Величину Y находят по рентгенограмме в I позиции, как условную длину шейки бедра (рис. 22в). Измерив значения Х и Y, высчитывают по формуле значение tg αАТ:

Х= tg αАТ

Зная значение tg αАТ по таблицам определяют угол АТ.

Примечание: среднестатистическое значение угла АТ у немецких овчарок = 30,1°.

По величинам RШДУ и угла АТ можно найти ре-ЩДУ в таблице 1.

Эти измерения предопределяют иной прогноз заболевания и качественно другой подход к лечению.

Прогностический критерий дисплазии ТБС у собак.

В последние годы были разработаны методы ранней диагностики дисплазии ТБС, благодаря которым теперь заболевание может быть диагностировано у щенков уже в возрасте 7 недель. Smith (1990) для выявления нестабильности ТБС с помощью рентгенологического исследования разработал методику подсчета индекса дистракции (ИД). Для определения ИД проводится «стресс» - рентгенография. Животное в состоянии общей анестезии и релаксации укладывают на спину, как во II позиции. Однако конечности оставляют в физиологическом положении: абдукция – 10-15°; наружная ротация 0-10°, угол в коленном суставе - 90° (рис.30). В момент съемки ассистент надавливает руками на колени животного, способствую смещению головок бедра из впадины. ИД определяют по рентгенограмме. С помощью транспортира с концентрическими кругами, определяют геометрические центры головки бедра FHC и вертлужной впадины АС (рис.31). Высчитывают расстояние d между центрами. ИД вычисляют как частное от деления величины d на радиус головки r. В исследованиях Smith (1993) и Adams (1998) было достоверно установлено, что собаки в возрасте до 6 месяцев, имеющие нестабильность ТБС с ИД ≤0,3, через 3 года при повторном исследовании, не имели диспластического коксартроза, равно как и при значениях угла Норберга ≥105°. Это позволило сделать вывод, что собаки с ИД ≤0,3 не предрасположены к развитию дисплазии ТБС, тогда как животные, у которых ИД >0,3 имеют высокий риск развития основного заболевания и вторичного коксартроза.

Рис.30. Укладка животного по Smith (1990) для определения индекса дистракции

Рис.31. Вычисление индекса дистракции (ИД=DI)

Итак,

1. Теперь для правильного и своевременного выбора метода лечения, составления долгосрочного прогноза дисплазии ТБС у собак, заболевание можно диагностировать, начиная с 7-ми недельного возраста путем определения ИД.

2. Для выяснения племенной пригодности собак, им обязательно проводят рентгенологическое исследование ТБС и ставят окончательный диагноз в возрасте 12 месяцев (мелкие и средние породы) и в 18 месяцев (крупные собаки) (Приложение 1.).

3. Обычно используют методики рентгенологической укладки животного в I и II позициях. Обязательное условия – анестезия и релаксация. Если заподозрено изменение ШДУ и угла АТ, необходимо выполнить рентгенограммы в III позиции, таким образом, дифференцировать первичную и вторичную дисплазию ТБС.

4. Снимки должны быть выполнены на кассетах размером 30 х 40 см, только хорошего качества, маркированными с указанием левой и правой стороны, а также включать данные о номере племенной книги, клейме, породе, кличке, дате исследования для проведения требуемой идентификации животного.

5. Установление диагноза и степеней дисплазии, а, следовательно, пригодности и непригодности к разведению, возможно только комиссионно. В настоящее время используется система балльной оценки дисплазии от 0 до 30 баллов. Считается, что начиная с 10 баллов, животных в разведении использовать нельзя.

6. Обязательно учитывать, помимо рентгенологических параметров, клинические признаки, чтобы не пропустить вторичные дисплазии, дисплазию мягких тканей и правильно определить показания к операции.

Источник: Журнал "Ветеринар", 7-9/1999. В.Н. Митин, С.А. Ягников, В.А.Любимов

Дата добавления: 2015-10-21