Авторы:
Stela Nicheva, DMD, graduated in dentistry from Medical University, Plovdiv, Bulgaria, in 2010. Currently she is taking a PhD position at the Department of Operative Dentistry and Endodontics, Faculty of Dental Medicine, Plovdiv, Bulgaria. She may be contacted at stelanicheva@gmail.com.
Lyubomir Vangelov, DMD, is an assistant professor at Faculty of dental medicine, Department of Operative Dentistry and Endodontics, Plovdiv Bulgaria. Simultaneously he maintains his private practice in Dental Center “Avangard,” limited to endodontics and esthetic restorations.
Ivan Filipov, DMD, PhD, is associate professor at Faculty of Dental Medicine, Department of Operative Dentistry and Endodontics, Plovdiv, Bulgaria, and maintains his private practice in Dental Center “Avangard.”
Перевод: Потапов А.А. https://vk.com/id22476956
ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ПЕРЕЛЕЧЕВАНИЕ И АДГЕЗИВНАЯ РЕСТАВРАЦИЯ РАЗРУШЕННОГО ВТОРОГО ПЕРМОЛЯРА
Данные научной литературы о результатах эндодонтического лечения гласят о том, что реставрацию эндо-коронального комплекса должен выполнять эндодонтист. В этом контексте будет описана реабилитация второго премоляра, включающаяся перелечевание и окончательную реставрацию.
Зубы, нуждающиеся в перелечевании, зачастую чрезвычайно сильно разрушены кариозным процессом, переломами и\или наличием обширной реставрации. В таком случае эндодонтическое лечение является трудной задачей, особенно в таких аспектах, как изоляция, прохождение различных обструкций, контроль перфораций (если они есть), и окончательная реставрация. Успех для зубов, имеющих одну и более технических сложностей, таких как транспортация, разрушенность, перфорации или внутренняя резорбция, равняется 47%. И перфорации имеют наиболее негативное влияние.
Один и факторов, влияющих на результат нехиркргического вмешательства, является постоянная реставрация. Однако, некоторые авторы подвергают сомнению важность коронковых реставраций, как фактор, влияющий на прогноз эндодонтического лечения зубов, но общепринятым считается то, что окончательная реставрация так же важна для результата эндолечения, как и качество самой эндодонтии. Так реставрация эндодонтически леченных зубов все еще остается спорным вопросом. Ввиду улучшения заместительных свойств материалов, схожих с естественными по различным показателям, непрямые частичные реставрации «в цвет зуба», поставленные по адгезивному протоколу, завоевывают все большее внимание. Реставрации или, по сути своей, восстановление биомеханической структурной и эстетической полноценности зубов консервативным путем является преимуществом, которое должно быть использовано и должно быть предпочтено всегда, когда это возможно. Но все же такие реставрации являются нечасто используемым методом восстановления зубов, в особенности эндодонтически леченых, по сравнению с восстановлением коронками. Так происходить потому, что клиницисты и техники лучше знакомы с реставрациями при помощи коронок, результаты восстановления которыми предсказуемы, и сомнительно относятся к адгезивному протоколу, как к способу фиксации частичных реставраций зубов.
Но если же выбор пал на частичную реставрацию «в цвет зуба», оператор должен выбрать между двумя материалами: композит или керамика. Преимущества первого (меньшая абразивность и хрупкость, более низкая стоимость, лёгкость полировки и починки, простота в применении) противостоят прочности, инертности и биосовместимости последнего. Некоторые исследователи указывают на то, что керамическая и композитная вкладки имеют одинаковую резистентность к переломам в эндодонтически леченых премолярах, другие же полагают, что точка контакта с антагонистом должна быть восстановлена композитом, который является выигрышным материалом в эндодонтически леченых зубах жевательной группы в сравнении с керамикой, несмотря на ее долговечность, резистентность к усталости, в большей степени из-за ее склонности к поломке. Это объясняется тем, что нагрузка распределяется равномернее по композитной вкладке, расположенной над цементно-эмалевой границей.
Настоящая статья описывает перелечевание с использованием микроскопа и постоянную реставрацию сильно разрушенного, перфорированного премоляра верхней челюсти. Основания проведенного лечения спорны.
34 летный мужчина обратился в отделение хирургической стоматологии и эндодонтии с жалобами на другой зуб. Рентгенологическое исследование (рис.1) выявило неадекватное эндодонтическое лечение и перфорацию с очагом разряжение в области верхушки 1.5 зуба. Зуб был лечен 4 года назад.
Амбулаторная карта оказалась неинформативна для постановки диагноза. Зондирование в пределах нормы. Под местной анестезией снята старая пломба (рис.2), удалены некротизированные ткани, сделана временная реставрация для облегчения эндодонтического перелечивания. Поднутрения не были убраны, а напротив, предварительно восстановлены из композита. Операционное поле изолированно ленточной матрицей и ретракционной нитью, смоченной в растворе AlCl3. Что бы сохранить устье канала и перфорацию незапломбированными, в них помещены гутта-перчевые штифты и CaVit. Проведено тотальное травление. Эмаль и дентин покрыты адгезивом (Prime & Bond NT, DENTSPLY). Полимеризация в течение 10 секунд. Основная часть выполнена жидкотекучим композитом (SDR, DENTSPLY) таким образом, что бы создать резервуар для ирриганта, используемого в последующем эндодонтическом перелечивании (рис.4). Полимеризация в течение 40 секунд. После удаления гутта-перчевых штифтов и CaVit, канал (синие стрелки) и перфорация *красная стрелка) имеют хороший доступ (рис.5).
Так как искусственный канал был ранее запломбирован пастой, очистка произведена с помощью ручных файлов, ультразвука (Pro Ultra 5 и 6) с ирригацией лимонной кислотой. Для подтверждения эффективности подготовки был сделан рентген (рис.6). Из-за измененной ангуляции кажется, что перфорация находится на уровне альвеолярного отростка, но это не соответствует действительности.
Протокол подготовки и формирования канала:
1) Ковровая дорожка сделана SS K-file 08, 10 и Path File 013, 016 и 019 (DENTSPLY)
2) Верхние две трети обработаны S1 и S2 файлами системы ProTaper (DENTSPLY)
3) Апекальная треть – 20(04) GTX файл (DENTSPLY)
На протяжении всей процедуры подготовки канала ирригация лимонной кислотой (40%, Cerkamed, Poland) и гипохлорит натрия (2%, Cerkamed, Poland)
Мы предпочли S1 и S2 из-за их способности отчищать непосредственно у стенок канала, что очень полезно в случаях с овальным сечением, когда очистка всех пространств в канале является задачей первостепенной важности. Для апекальной трети использован узко-фасочный GTX file, потому что канал был очень узким, и мы хотели исключить вероятность сквозного прохождения апекального отверстия. Как искусственный канал, так и настоящий были запломбированы методом вертикальной конденсации с применением силлера на основе МТА (FillApex, Angelus, Brazil) На постоперационной рентгенограмме канал кажется недопломбированным, но такими были результаты, неоднократно полученные с помощью апекс локатора (RayPex5, VDW, Германия)(рис.7).
По завершении эндодонтического перелечивания вспомогательная реставрация была оставлена, а доступ к каналам закрыт вновь с использованием SDR. Таким образом мы создали культю, которая была подготовлена алмазными борами (Mani inc.) под вкладку типа онлэй(рис.8 и 9). Края эмали были обнажены, нависающие эмалевые призмы сошлейфованы мелко-зернистыми алмазными борами. Оставшаяся часть зуба была препарирована для создания лучшего краевого прилегания реставрации. Внутренняя линия уступа была сглажена, стенки имели расхождение 5-15 градусов. С проксимальных сторон препарирование было углублено до слоя композита, так как до этого препарирование было на уровне дентина.
Слой снятых тканей должен составлять не менее 2 мм в положении окклюзии, что могло быть проверено при помощи оттиска. Оттиск снят с-силиконом. (рис.10). Индивидуальные временные коронки были изготовлены прямым способом и временно зафиксированы на неэвгеноловый цемент (Temp-Bond NE)(рис.11). Внутренняя сторона будущих реставраций была отпескоструена техником.
На втором посещении после снятия временных коронок, очистки подготовленной поверхности и проверки реставрации типа онлэй вкладки, были оценены ее прилегание и эстетический аспект. Наложен раббердам, отпрепарированная поверхность очищена ацетоном, протравлена 37% фосфорной кислотой в течение 15 секунд, промыта и высушена. Фиксируемая поверхность реставрации так же была очищена ацетоном перед цементированием. Самоадгезивный цемент двойного отверждения (SmartCem2, DENTSPLY) был нанесен на стенки стенки полости и на саму вкладку, которая была помещена в полость под достаточным давлением до полной усадки. Избыток цемента был удален с помощью зонда, лезвия скальпеля №12 и зубной нити в интрапроксимальной области через 5 секунд после полимеризации, когда цемент находился в резиноподобной стадии (рис.12 и 13). Реставрация была покрыта глицерином и окончательно полимеризована в 60 секунд со всех сторон (рис.14 и 15). Минимальная окклюзионная коррекция была выполнена полировочными алмазными борами с водяным охлаждением. Шлейфовка и полировка проведена системой Enchance (DENTSPLY)(рис.16)
После окончания шлейфовки и полировки 37% фосфорная кислота была нанесена на 15 секунд, чтобы очистить поверхность реставрации и протравить края эмали. После удаления кислоты и сушки поверхности нанонаполненный адгезив (Prime&Bond NT, DENTSPLY) был нанесен на 10 секунд для распространения по всей поверхности и в фиссуры, созданные во время финишной обработки. Адгезив раздут по поверхности и полимеризован в течение 40 секунд (рис.17). Через 6 месяцев зуб никак не проявил себя, пациент остался полностью удовлетворен (рис.18 и 19)
ОБСУЖДЕНИЕ
Описание данного случая демонстрирует эндодонтические перелечивание и использование композитной вкладки типа онлэй в качестве постоянной реставрации сильно разрушенного зуба с пркатически несохранившейся коронковой частью.
Двумя наиболее важными факторами в прогнозировании результата лечения перфорации являются давность повреждения и уровень бактериальной контаминации. В нашем случае предыдущее эндодонтическое лечение проводилось 4 года назад. Такой долгий период неблагоприятно отражается на прогнозе, но так как перфорация находится в апекальной трети вероятность бактериальной контаминации низка. После того как пациент был проинформирован, он выбрал ортоградное эндодонтическое перелечивание в качестве способа лечения.
Материалом выбора для закрытия перфорации послужил МТА (совокупность неорганических триоксидов). Из-за маленького размера и апекального расположения поражения мы решили лечить его как второй канал и обтурировать с помощью гутта-перчи и силлера на основе МТА. Отсутствие ухудшения периапекльных тканей на постоперационной рентгенограмме через 6 месяцев (рис.19) подтвердило правильность выбора подхода к лечению, но пациент все еще находится под наблюдением.
Так же все еще спорным остается недавний всесторонний мета-анализ Гиллена и сооавторов, демонстрирующий, что хорошо припасованная, защищающая от бактерий окончательная реставрация так же важна для длительного прогноза для эндодонтически леченного зуба, как и само качественно проведенное эндодонтическое лечение. Наряду с предотвращением микроподтекания ключевым фактором долгосрочности сохранения результата эндодонтического лечения является количество сохраненных тканей зуба, которое определяется толщиной окончательной реставрации. Так, идеальный вариант восстановления эндодонтически перелеченного зуба – адгезивная реставрация с максимальным сохранением собственных тканей зуба.
Эндодонтически леченые жевательные зубы с обширным поражением твердых тканей чаще всего восстанавливаются с помощью штифта и коронки. И это понятно, коронки являются традиционным, известным и клинически проверенным способом восстановления, и все еще огромное количество исследований проводятся в этом направлении. С другой стороны частичные реставрации «в цвет зуба» признаны как достойная альтернатива коронкам, и стоит поднять вопрос о необходимости интраканальных штифтов для эндодонтически леченых зубов.
С появления в 1980 году композитов для непрямых, изготовленных в лаборатории реставраций, их механические и физические свойства постоянно улучшались. Сейчас этот вид реставраций является адгезивным, менее агрессивным по сравнению с коронками и менее чувствительным к технике работы по сравнению с керамикой.
Достижение идеального краевого прилегания композитной вкладки, когда края десны находятся на уровне дентина, остается рискованным даже с применением новых адгезивных техник и систем. Применение композитной культи под непрямой композитной реставрацией представляется возможной нехирургической альтернативой хирургическому удлинению коронки для перемещения краев полости из пришеечной области в наддесновое положение. Это позволяет надеть коффердам и обеспечить абсолютную изоляцию рабочего поля. Хирургическое удлинение коронки также может навредить (подвергнуть риску) пародонту соседних зубов. Мы выполнили это перемещение одновременно с преэндодонтическим билдапом из SDR. Этот материал обладает хорошим увлажняющим эффектом для жидкотекучего композита, в то же время обладая такой же полимеризационной усадкой, что и обычные жидкотекучие материалы.
Для упрощения процедуры фиксации непрямой композитной вкладки композитные цементы были использованы, являющиеся самоадгезивными, то есть не требующие отельного нанесения адгезива. Изготовители заявляют, что эти цементы являются гидрофильными в первую фазу – после замешивания (кислотная фаза), но переходят в гидрофобное состояние (нейтральной pH) во время реакции с тканями зуба. Прочность адгезии к тканям зуба исследуется. В нашем случае было решено дополнительно протравить края эмали приготовленной полости, потому что это не сложный шаг, и, согласно Дуарту и Эндрэйду, улучшает прочность связи реставрации и тканей зуба, хотя это и не рекомендовано изготовителем.
Мы предпочли снять оттиск с помощью С-силиконов, потому что этот материал лучше воссаздает все характеристики поверхности, воссозданной жидкотекучим композитом, согласно Такано.
Поверхность и края реставрации были заполнены наполненным адгезивом. Это лечение улучшило маргинальную адаптацию и может служить примером того, что адгезивы показывают лучше результаты, нежели специально изготовленные материалы для покрытия реставраций.
Дата добавления: 2015-10-21; просмотров: 28 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Príncezon University | | | Как Иван ходил Солнце спасать |