Операции при раке языка и дна полости рта

ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ ЯЗЫКА И ДНА ПОЛОСТИ РТА

Типичными операциями при раке языка и дна полости рта являются резекция половины языка, комбинированная резекция языка и резекция дна полости рта.

Показания. Резекцию половины языка производят при раковой опухоли, соответствующей Т1-2 (диаметр не более 4 см). Операцию выполняют электрохирургическим методом.

Комбинированную резекцию языка производят при раке языка ТЗ (диаметр опухоли более 4 см).

Резекция дна полости рта — при раке слизистых оболочек полости рта Т2-3.

Положение больного на операционном столе — на спине.

РЕЗЕКЦИЯ ПОЛОВИНЫ ЯЗЫКА

При половинной электрорезекции языка и других операциях в полости рта предпочтителен эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос. Полость рта обрабатывают антисептическими растворами. С помощью роторасширителя максимально открывают рот. Язык прошивают двумя шелковыми лигатурами в передней трети и при помощи их максимально вытягивают вперед (рис.68).

Крючками Фарабефа щеку оттягивают в сторону. Через всю толщу крутой иглой накладывают два кетгутовых шва в области корня языка (см. рис.68) с целью уменьшения кровотечения.

Электроножом пунктирно обозначают зону иссекаемых тканей. Рассечение начинают с кончика языка, далее идут вдоль средней линии и до корня (рис.69). На кровоточащие сосуды мышц языка поэтапно накладывают кетгутовые швы. Затем толстым кетгутом сшивают края слизистой оболочки языка. Наложенные швы облегчают фиксацию языка в нужном положении. В заднем отделе языка кровоточащие сосуды прошивают и перевязывают.

Поперечное отсечение языка в области корня языка производят между двумя ранее наложенными кетгутовыми лигатурами и начинают от средней линии в направлении к боковой поверхности (рис.70). Далее разрез продолжают по дну полости рта к уздечке языка, завершая резекцию половины языка. При этом выделяют и прошивают язычную артерию.

Следующий этап — формирование языка. Задний отдел языка сопоставляют и сшивают с корнем языка и частично с тканями дна полости рта. В переднем отделе формируют подвижную часть языка (см. рис.70, в рамке).

Фасциально-футлярное удаление клетчатки шеи выполняют профилактически через 2—3 нед на стороне поражения при опухолях языка диаметром более 2 см. При регионарных метастазах операцию производят с двух сторон одномоментно с удалением первичного очага (см. рис. 122—139).

КОМБИНИРОВАННАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЯЗЫКА

Комбинированной считается операция, при которой субтотальную резекцию языка производят с удалением тканей дна полости рта и фрагмента нижней челюсти.

Доступ — внутриротовой с дополнительным рассечением щеки или нижней губы. Рассечение кожи щеки, подкожной жировой клетчатки, мышцы (по Бергману) производят горизонтально от угла рта до жевательной мышцы (рис.71,а). Далее разрез ведут вертикально вниз, переходя край нижней челюсти на 2 см. При регионарных метастазах вертикальный разрез продлевают до середины ключицы и операцию начинают с иссечения клетчатки шеи фасциально-футлярным методом или по Крайлу (см. рис.122— 139). В таких случаях шейную клетчатку удаляют в едином блоке с первичным очагом. Слизистую оболочку щеки рассекают от угла рта вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль нижней челюсти до ретромолярной области (рис.72).

68. Резекция половины языка.

Максимально открывают рот. Кончик языка прошивают двумя шелковыми лигатурами.

С их помощью язык вытягивают. Крючками оттягивают щеку и в области корня языка накладывают два кетгутовых шва.

69. По средней линии электроножом рассекают язык до его корня.

По мере рассечения языка, начиная с его кончика, накладывают также кетгутовые швы на края раны.

70. На границе корня и задней трети языка поперечно рассекают язык между двумя ранее наложенными лигатурами.

В рамке: края раны языка сшивают с корнем и слизистой оболочкой дна полости рта.

Возможен доступ путем рассечения нижней губы с продолжением кожного разреза в подчелюстной области на 2 см ниже края нижней челюсти до угла ее (см. рис.71,6). В случае необходимости радикальной операции на шее разрез продолжают вниз до середины ключицы. Разрез слизистой оболочки производят вдоль нижней челюсти до ретромолярной области.

После обнажения нижней челюсти отсекают жевательную и крыловидные мышцы у мест прикрепления к нижней челюсти. Нижнюю челюсть рассекают пилой Джигли в области премоляров и ее угла, производят субтотальную резекцию языка и тканей дна полости рта в едином блоке с нижней челюстью (рис.73). Величина удаляемого фрагмента нижней челюсти зависит от размеров опухоли. Формируют кончик языка. Средние и задние отделы оставшейся части языка подшивают частично к корню языка и к слизистой оболочке щеки. Это дает возможность восстановить целостность дна полости рта. Линию швов прикрывают жевательной мышцей (рис.74). После механической обработки острых краев нижней челюсти и укрытия их концов надкостницей и мягкими тканями накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

71. Варианты разрезов кожи щеки (а) и нижней губы (б) при комбинированной резекции языка.

Обширные дефекты в полости рта замещают кожным лоскутом на ножке. Лоскут может быть сформирован на шее в проекции грудиноключично-сосцевидной мышцы или в лобной области. При формировании лоскута сохраняют питающие его артериальные сосуды. Кожный лоскут вводят в полость рта через тоннель, сформированный в подчелюстной или зачелюстной областях, и с одной стороны подшивают к культе языка, а с другой — к слизистой оболочке щеки (рис.75).

При регионарных метастазах одновременно выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла на стороне поражения (см. рис.122—139). В последнем случае через 3—4 нед производят профилактическое фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи на противоположной стороне. В отсутствие клинически определяемых метастазов фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи осуществляют с двух сторон через 3—4 нед после удаления первичной опухоли.

РЕЗЕКЦИЯ ДНА ПОЛОСТИ РТА

При местнораспространенном процессе в переднем отделе дна полости рта операцию начинают с рассечения нижней губы и кожи подбородка (рис.76,а). Разрез кожи продлевают до подбородочного отдела и продолжают в подчелюстные области. В полости рта слизистую оболочку губы рассекают вертикально до альвеолярного отростка нижней челюсти. Затем разрез продлевают параллельно альвеолярному отростку до премоляров.

72. Рассекают слизистую оболочку щеки от угла рта вертикально по направлению

к альвеолярному краю нижней челюсти и далее параллельно ему до ретромолярной области.

73. Отсекают жевательную и крыловидную мышцы, обна жают и пересекают нижнюю челюсть на уровне угла и премоляров (в рамке вверху).

Электроножом производят субтотальную резекцию языка, дна полости рта и фрагмента нижней челюсти в едином блоке.

В рамке внизу: блок удаляемых тканей.

74. Накладывают швы на слизистую оболочку щеки, языка. Формируют дно полости рта.

В рамке: на линию швов укладывают жевательную мышцу и подшивают ее кетгутовыми швами

5. Схема выкраивания кожного лоскута на ножке в проекции грудиноключично-сосцевидной мышцы

для закрытия обширного дефекта тканей полости рта (в рамке).

Сформированный кожный лоскут проводят в полость рта и подшивают к краям раны языка и щеки.

76. Резекция дна полости рта. Разрезы кожи для доступа к переднему (а), среднему (б) и заднему (в) отделам дна полости рта.

После обнажения нижней челюсти (рис.77) и рассечения ее в проекции премоляров производят одномоментную резекцию тканей дна полости рта и языка в едином блоке с фрагментом нижней челюсти (рис.78).

При локализации рака в среднем отделе дна полости рта разрезы кожи делают так, как показано на рисунке 76,6. Объем резекции языка зависит от вовлечения его в опухолевой процесс (рис.79).

При опухоли заднего отдела дна полости рта, прорастающей в переднюю небную дужку и корень языка, в препарат вместе с нижней челюстью, тканями дна полости рта включают также переднюю небную дужку и часть корня языка (рис.80). Для замещения образовавшихся дефектов используют те же методы, что и при комбинированной резекции языка.

При регионарных метастазах одновременно производят фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла (см. рис.122— 139). В отсутствие метастазов указанные операции на шее осуществляют спустя 3—4 нед после удаления первичной опухоли.

77. Обнажение и рассечение нижней челюсти.

78. Объем иссекаемых тканей при комбинированной резекции тканей дна полости рта,

языка и фрагмента нижней челюсти при локализации опухоли в переднем отделе.

79. Объем иссекаемых тканей при локализации опухоли в среднем отделе дна полости рта.

80. Объем иссекаемых тканей при расположении опухоли в заднем отделе дна полости рта.

Дата добавления: 2015-10-21