Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических расстройств, наблюдающихся при печеночной недостаточности. Данное состояние вызывается как острыми, так и

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) – комплекс потенциально обратимых нервно-психических расстройств, наблюдающихся при печеночной недостаточности.
Данное состояние вызывается как острыми, так и хроническими заболеваниями печени. Сам термин «энцефалопатия» говорит в первую очередь о невоспалительном характере патологических изменений со стороны нервной системы.
Патогенез ПЭ
В развитии ПЭ два основных механизма:
1) наличие тяжелого острого или хронического заболевания печени, сопровождающегося выраженным снижением ее детоксицирующей функции;
2) формирование функциональных или анатомических шунтов между системами портального и общего кровообращения, ведущее к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.
Таким образом, ПЭ является результатом токсического влияния на центральную нервную систему (ЦНС) эндогенных нейротоксинов, получивших название «медиаторов печеночной энцефалопатии». Роль основных токсинов играют аммиак и ароматические аминокислоты, а также метионин, меркаптаны, образуемые при метаболизме метионина в кишечнике, производные фенола и индола, жирные кислоты. Уровень этих соединений в крови при ПЭ обычно повышен. Аммиак образуется в толстой и отчасти тонкой кишке микроорганизмами из мочевины, аминокислот (метионин) и при переваривании белков, в основном животного происхождения; в почках – при дезаминировании аминокислот, главным образом глутамина, и в мышцах при физических нагрузках путем окислительного дезаминирования адениловой кислоты. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса–Гензелента с образованием мочевины и глутамина происходит почти исключительно в печени во время первого пассажа крови, оттекающей из кишечника, поэтому у здоровых в крови иногда определяются лишь следы аммиака. Гипераммониемия и гипераминоацидемия при ПЭ также обусловлена вторым механизмом ПЭ – развитием коллатеральных внутри- и внепеченочных портокавальных анастомозов, по которым обогащенная аммиаком и другими токсинами кишечного происхождения венозная портальная кровь попадает в систему большого круга кровообращения, «уклоняясь» от метаболического печеночного процесса. Было показано, что накопление аммиака и меркаптанов в крови вызывает быстрое прогрессирование печеночной недостаточности вследствие их выраженного угнетающего действия на регенерацию гепатоцитов.
Нарушение детоксикации аммиака в организме вызывает отек нейроглии и дисфункцию астроцитов. Аммиак в повышенной концентрации проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), где оказывает нейротоксический эффект: нарушает экспрессию генов, кодирующих ключевые белки астроцитов, снижает активность каналов хлора на мембране нейронов. Результатом является развитие энцефалопатии.
Вместе с меркаптанами и аммиаком в организм поступает из пищеварительного канала большое количество фенолов (ароматических спиртов) и их дериватов, которые у здоровых метаболизируются печенью и выделяются с мочой. При печеночной недостаточности они накапливаются в тканях. Обнаружена высокая корреляция между концентрацией фенола в крови и ликворе и тяжестью ПЭ.
В немалой степени расстройства функций нервной системы связаны с нарушением аминокислотного равновесия, которое наблюдается при тяжелых заболеваниях печени вследствие расстройств белково-энергетического обмена. Отмечается повышенный расход аминокислот с разветвленной боковой цепью (лейцин, изолейцин, валин) в катаболических реакциях дезаминирования и относительное преобладание ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин, триптофан, гистидин). В физиологических условиях фенилаланин и тирозин являются источниками синтеза преимущественно возбуждающих нейромедиаторов в ЦНС (диоксифенилаланина, дофамина и катехоламинов). В условиях печеночной недостаточности в результате избытка ароматических аминокислот и легкого их проникновения через ГЭБ (из головного мозга глутамин транспортируется в обмен на аминокислоты) метаболизм ароматических соединений протекает альтернативным путем с накоплением в ЦНС так называемых ложных нейротрансмиттеров, оказывающих тормозящее влияние (октопамин, фенилэтиламин, тирамин). Помимо того, развитию ПЭ способствует повышение проницаемости ГЭБ, нарушение транспорта энергетических субстратов, повышение активности бензодиазепиновых рецепторов.
К патогенетическим факторам ПЭ относят:
1. Эндогенные нейротоксины (↑):
– аммиак;
– меркаптаны, производные метионина;
– коротко- и среднецепочечные жирные кислоты;
– фенолы.
2. Аминокислотный дисбаланс:
– ароматические аминокислоты (↑) – фенилаланин, тирозин, метионин, триптофан;
– аминокислоты с разветвленной цепью – лейцин, изолейцин, валин (↓).
3. Нарушение баланса нейротрансмиттеров:
– ложные нейротрансмиттеры (↑) – октопамин,
фенилэтаноламин и др.;
– возбуждающие нейротрансмиттеры (↓) – дофамин, норадреналин;
– тормозные нейротрансмиттеры (↑) – серотонин, гамма-аминомасляная кислота.
4. Изменения постсинаптических рецепторов:
– активность бензодиазепиновых рецепторов (↑);
– пикротоксин.
5. Нарушение функционирования ГЭБ:
– повышение проницаемости;
– нарушение транспорта энергетических субстратов.
Выделяют 5 основных форм ПЭ:
1. Синдром Рейе.
2. Дефицит ферментов орнитинового цикла: гипераммониемия I и II типа.
3. Псевдопортосистемная энцефалопатия.
4. Фульминантная печеночная недостаточность.
5. Портосистемная энцефалопатия:
– субклиническая (латентная);
– острая;
– подострая рецидивирующая;
– хроническая персистирующая;
– хроническая рецидивирующая.
В основе синдрома Рейе лежит нарушение функции митохондрий, угнетение клеточного дыхания и детоксикации нейротоксинов, возникающее в результате комплексного патогенного воздействия инфекционного и лекарственного факторов у детей на фоне острой вирусной инфекции и приема ацетилсалициловой кислоты. Проявляется в виде острой жировой дистрофии печени, желтухи, отека мозга и энцефалопатии.
Дефицит ферментов орнитинового цикла – врожденная патология, клинически выражающаяся в виде гипераммониемией.
В гастроэнтерологической практике встречаются оставшиеся три формы ПЭ.
Так, псевдопортальная энцефалопатия, известная так же как «электролитная кома», развивается на фоне гипокалиемии и/или гипонатриемии, гипомагниемии, обусловливающих гипотоническую дегидратацию клеток головного мозга. Ведущая роль в патогенезе псевдопортосистемной энцефалопатии принадлежит электролитному дисбалансу, в первую очередь при передозировке мочегонных средств в терапии цирроза печени.
Фульминантная печеночная недостаточность развивается в результате остро развившейся патологии печени (молниеносное течение острого вирусного гепатита А, отравление парацетамолом) с массивной гибелью паренхимы. Быстрое наступление выраженной печеночной недостаточности сопровождается нарастающей желтухой, гипокоагуляцией и гипогликемией.
Наиболее распространенная форма ПЭ – портосистемная. Именно она характерна для хронических заболеваний печени различного генеза. В основе развития портосистемной энцефалопатии (ПСЭ) лежит механизм портокавального шунтирования крови, повышенная проницаемость кишечного барьера и нарушение детоксикационной функции гепатоцитов.
Латентная (субклиническая) форма ПСЭ характеризуется отсутствием субъективной и объективной симптоматики. При проведении спонтанной электроэнцефалограммы также не обнаруживалось отклонений. Однако пациенты с латентной ПЭ в жизненных ситуациях, требующих внимания и сосредоточенности (например, вождение автомобиля), могут проявлять недостаточную быстроту мышления. Частота латентной ПСЭ у больных циррозом достигает 50–70%, т.е. представляет собой наиболее частое осложнение заболеваний печени. Латентная ПЭ может наблюдаться даже при достаточно легких формах поражения печени – дистрофии гепатоцитов и гепатите. Распознавание этой формы ПЭ основывается на результатах проведения специальных тестов: теста связи чисел (см. рисунок), теста линии, теста счета и др.
Острая и подострая рецидивирующая форма ПСЭ является клинической манифестацией ПЭ и развивается при воздействии отягощающих или триггерных факторов: конкурирующей инфекции (пневмония, пиелонефрит и др.), желудочно-кишечного кровотечения, при задержке стула, перегрузке белком, передозировке некоторых лекарств (диуретики, барбитураты, фенотиазины, бензодиазепины и др.), искусственном портокавальном шунтировании, других хирургических вмешательствах, массивном парацентезе и др. У таких пациентов имеется фоновая латентная ПСЭ, которая остается нераспознанной при отсутствии целенаправленного диагностического поиска. Манифестация может быть различной степени выраженности – от I до IV стадии. Острая форма ПЭ присуща болезням печени на стадии цирроза или хроническому гепатиту высокой активности.
Хроническая рецидивирующая ПЭ характеризуется наличием волнообразной, часто рецидивирующей ПЭ; в эпизодах между «углублениями» ПЭ сохраняются субклинические или минимальные клинические проявления.
Хроническая персистирующая ПЭ присуща пациентам с тяжелым поражением печени и/или выраженным портокавальным шунтированием, в том числе созданным в результате хирургического вмешательства. При этой форме ПЭ идет формирование частично необратимых неврологических расстройств – так называемый гепатоцеребральный синдром – в виде церебральной атрофии и деменции.
Классификация ПЭ предусматривает 5 стадий ее развития (Herber, 2000):
• латентная стадия (субклиническая форма, обнаруживаемая только при помощи психометрических тестов);
• стадия 1 – легкие изменения личности, нарушение сна, снижение внимания, легкая атаксия и тремор;
• стадия 2 – летаргичность, апатия, нарушение ориентации во времени, монотонная речь;
• стадия 3 – сонливость, спутанность сознания, бессвязная речь, печеночный запах, "хлопающий тремор", судороги, ригидность мышц;
• стадия 4 – кома, выраженный печеночный запах.
Лечение ПЭ
При лечении больных с ПЭ необходимо прежде всего устранить возможные факторы риска, способствующие появлению и прогрессированию ПЭ:
1. Антибиотикотерапия инфекции, в том числе скрытой, например, асцит-перитонит.
2. При наличии желудочно-кишечных кровотечений необходимо провести его остановку; если позволяют условия, используя эндоскопический метод остановки кровотечений.
3. При повышенном потребления белка с пищей целесообразно обеспечить больных с любой стадией ПЭ полноценной диетой за счет увеличения углеводов и временного резкого ограничения белка. При латентной ПЭ белок рекомендуется ограничить приблизительно до 40 г/сут (0,6 г/кг на 1 массы тела), на III стадии – до 30 г/сут (0,4 г/кг). На III–IV стадии оптимален перевод пациента на зондовое и парентеральное питание с содержанием белка около 20 г/сут. Белок в рационе больного ПЭ должен быть представлен преимущественно протеинами растительного происхождения и лактальбумином ввиду их лучшей переносимости. Растительные белки более богаты орнитином и аргинином и содержат меньше метионина и ароматических аминокислот. В отдельных случаях из рациона должны быть полностью исключены мясо, рыба, яйца и сыры. В то же время длительное и резкое ограничение белка способствует распаду эндогенных протеинов, что ведет к повышению концентрации азотсодержащих соединений в крови, поэтому поступление пищевого белка после улучшения состояния следует увеличивать в среднем на 10 г в 3 дня. После ликвидации признаков ПЭ (в том числе по результатам психометрических тестов) суточное количество белка может быть доведено до 80–100 г/сут (11,5 г/кг). Необходимо учитывать, что у каждого больного циррозом свой порог переносимости пищевого белка и при белковой интолерантности его дефицит нужно восполнять парентеральными инфузиями. Калорийность пищи (1800–2500 ккал/сут) обеспечивается адекватным поступлением жиров (70–140 г) и углеводов (280–325 г). Углеводы способствуют уменьшению концентрации аммиака и триптофана в плазме крови, однако следует помнить, что больным циррозом свойственно развитие нарушения толерантности к глюкозе, что иногда требует назначения инсулина. Применение фруктозы, сорбитола и ксилитола нецелесообразно вследствие повышенного риска лактат-акцидоза.
4. Контроль за применением таких лекарственных средств, как опиатов и бензодиазепинов. Применяют инфузии флумазенила – антагониста бензодиазепиновых рецепторов. Препарат назначают внутривенно струйно в дозе 0,2–0,3 мг, затем капельно 5 мг/ч. После улучшения состояния больного осуществляют переход на пероральный прием в дозе 50 мг/сут. Эффективность препарата выше, если причиной манифестации ПЭ явился прием барбитуратов или бензодиазепинов.
Больные госпитализируются в специализированные отделения, при ПЭ II стадии и более – в реанимационные отделения. Лечение острой ПЭ должно быть начато возможно раньше и может быть эффективным до развития комы.
В комплекс лечебных мероприятий входит освобождение кишечника от азотсодержащих веществ и лекарств. В этом случае эффективно применение высоких клизм, позволяющих очистить толстую кишку на максимальном протяжении, вплоть до слепой. Это может быть достигнуто путем перемены положения тела пациента: введение раствора начинают в положении больного на левом боку, затем продолжают в позиции на спине с приподнятым тазом и завершают в положении на правом боку. Общий объем вводимого раствора должен быть не менее 1000 мл 2 раза в день. В качестве растворов применяются натрийацетатный буфер (рН 4,5) или лактулоза (300 мл на 700 мл воды). Пероральные слабительные при выраженной ПЭ лучше вводить через назогастральный зонд. Инфузия 1000 мл 10% раствора маннитола в течение 60–90 мин, вызывая осмотическую диарею, обеспечивает практически полную элиминацию кишечного содержимого на протяжении последующих 3–4 ч. В случае желудочно-кишечного кровотечения маннитол следует вводить через зонд до выделения чистого раствора из прямой кишки. Помимо маннитола, могут применяться 20–30% сульфат магния (50–100 мл), а также комплексный раствор, состоящий из гидрокарбоната натрия, хлорида натрия, хлорида калия, сульфата натрия и полиэтиленгликоля.
Антибиотики назначают с целью подавления аммониевопродуцирующей кишечной микрофлоры. Неомицин (доза 6–8 г/сут) и паромоцицин (3–4 г/сут) в настоящее время применяют редко ввиду их ото- и нефротоксичности. В последние годы предпочтение отдается более безопасному рифаксимину (суточная доза 1200 мг, длительность курса 1–2 нед). К другим антибиотикам, применяемым у больных ПЭ, относятся ципрофлоксацин, метронидазол и рифаксимин.
Следует помнить, что основная цель медикаментозной терапии – уменьшение гипераммониемии, снижение ингибирования ЦНС. В качестве препаратов, снижающих гипераммониемию, чаще всего используют те, применение которых в лечении больных позволяет уменьшить образование аммиака и токсинов в кишечнике и усилить обезвреживание аммиака в печени, а также обеспечить достаточное очищение кишечника от аммиакообразующих веществ при помощи клизм и лактулозы. При наличии ПЭ целесообразна отмена седативных и мочегонных средств, а также и транквилизаторов.
Для коррекции аминокислотного равновесия при печеночной недостаточности ПЭ показано энтеральное или парентеральное назначение препаратов аминокислот с разветвленной боковой цепью.
При ведении пациентов с печеночной недостаточностью необходимо помнить о том, что проводимое лечение не будет достаточно эффективным без адекватного обеспечения организма энергией. Процессы детоксикации аммиака, протекающие в печени и мышечной ткани, являются энергоемкими. Кроме того, обеспечение энергией позволяет уменьшить расход аминокислот с разветвленной боковой цепью в реакциях дезаминирования. Поскольку выраженность ПЭ коррелирует с потерей мышечной массы, мероприятия, направленные на сохранение мышечной массы (включая назначение аминокислот, обладающих анаболическим действием), также могут способствовать повышению эффективности терапии.
Препарат Гепасол НЕО, выпускаемый фармацевтической компанией «Хемофарм», классифицируется как специальное средство для парентерального питания больных с заболеваниями печени и гипераммониемией. В состав препарата входят все 8 незаменимых аминокислот, которые организм человека не может синтезировать (L-валин, L-изолейцин, L-лейцин, L-лизин,
L-метионин, L-треонин, L-фенилаланин, L-триптофан), 2 условно заменимые аминокислоты – L-аргинин, L-гистидин, которые синтезируются в недостаточных количествах при некоторых патофизиологических состояниях, и 5 заменимых аминокислот, обеспечивающих адекватный обмен веществ у больных с заболеваниями печени. Аминокислоты находятся в L-форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков (содержание азота – всего 12,9 г/л).
Показаниями к назначению Гепасола НЕО являются:
• терапия и парентеральное питание (частичное или полное – при добавлении растворов углеводов и жировых эмульсий) при нарушении функции печени (печеночной недостаточности) с нарушением функции мозга (ПЭ) или без него;
• терапия печеночной комы и прекоматозных состояний.
Режим дозирования Гепасола НЕО устанавливают индивидуально (желательно с учетом исходной концентрации аммиака в крови) и корригируют в зависимости от динамики состояния пациента. Рекомендуется проводить инфузию со скоростью 1,0–1,25 мл/кг/ч (30–35 капель/мин), что соответствует 0,08–0,1 г аминокислоты/кг/ч.
Максимальная скорость введения – 1,25 мл/кг/ч (0,1 г аминокислоты/кг/ч), максимальная суточная доза составляет 18,75 мл/кг/сут (1,5 г аминокислоты/кг/сут), т.е. 1300 мл для больного массой тела 70 кг.
Противопоказаниями к введению препарата служат: повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушения метаболизма аминокислот, гипергидратация, гипонатриемия, гипокалиемия, почечная недостаточность (при печеночной коме у больных с почечной недостаточностью необходимо учитывать, какое из двух состояний угрожает жизни больного), сердечная недостаточность (в стадии декомпенсации), беременность, период лактации, детский возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Таким образом устранение возможных факторов риска – одно из главных условий успешного лечения больных с ПЭ. В принципе терапию ПЭ (подбор тех или иных медикаментозных препаратов, их комбинаций и дозировок) проводят с учетом субъективного и объективного состояния больных, индивидуальной переносимости тех или иных медикаментозных препаратов.
Хирургические методы терапии – трансплантация печени
Больные с хронической печеночной недостаточностью могут быть кандидатами на трансплантацию печени. Наличие энцефалопатии II–III стадии заставляет врача ускорить свой выбор и войти в контакт с центром трансплантации.
Больные с ПЭ на фоне острой печеночной недостаточности должны направляться на трансплантацию печени. Выживаемость в группе больных, подвергшихся трансплантации, составляет 70% и более в течение 1 года. Трансплантация является эффективной мерой для фульминантной печеночной недостаточности, при которой консервативная терапия вряд ли окажется эффективной. Ввиду возможных летальных осложнений во время трансплантации необходима ранняя консультация в центре трансплантации как для оценки прогноза, так и для подбора доноров.

Цирроз печени (ЦП) - диффузный воспалительный процесс в печени, характеризующийся нарушением ее архитектоники в результате фиброза и образования узлов регенерации, который прогрессирует, несмотря на прекращение действия этиологических факторов. Морфологическая картина при ЦП не зависит от этиологии заболевания и при гистологическом исследовании выявляется фиброз, а также формирование ложных долек.
Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Важнейший фактор в генезе алкогольного цирроза печени – повреждение (некроз) гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами. Сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма – важный фактор патогенеза и при циррозе, развивающемся у больных вирусными гепатитами В, С и D. Основной мишенью аутоиммунной реакции представляется здесь печеночный липопротеид. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени – некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем.
Дальнейший этап развития патологического процесса: портальная гипертензия – повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри– или внепеченочных портальных сосудов. Портальная гипертензия, в свою очередь, приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование кровяных пластинок в селезенке), лейкопения, анемия (повышенный гемолиз эритроцитов).
Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы (риск легочных ателектазов, пневмоний), гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно–расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому.
У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Ведущее место в происхождении первичного билиарного цирроза печени принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. К начальным изменениям относят деструкцию билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев и в более позднюю стадию болезни – их пролиферацию, что сопровождается нарушениями экскреции желчи, эпителий инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами. В эволюции болезни прослеживаются 4 стадии: хронического негнойного деструктивного холангита, дуктулярной пролиферации с деструкцией желчных канальцев, рубцевания с уменьшением желчных канальцев и развития крупноузлового цирроза и холестазом.
Классификация
Морфологическая классификация циррозов печени:
– мелкоузловую, или мелконодулярную (диаметр узлов от 1 до 3 мм);
– крупноузловую, или макронодулярную (диаметр узлов более 3 мм);
– неполную септальную;
– смешанную (при которой наблюдаются различные размеры узлов) формы.
Признается целесообразным разделять цирроз печени в зависимости от выраженности печеночно–клеточной недостаточности (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный), степени портальной гипертензии и активности процесса. В зависимости от активности процесса, под которой подразумевают выраженность воспалительных реакций, все циррозы делятся на активные и неактивные.
Таблица 1. Основные этиологические факторы ЦП
1.Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV)
2.Алкоголь (прием этанола более 80 г в сутки, 5 раз и более в неделю в течение более 5 лет)
3.Тезаурисмозы - болезни накопления (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность a₁-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, тирозиноз)
4.Неалкогольные стеатогепатиты
5.Иммунные нарушения (исход аутоиммунного гепатита)
6.Холестаз внутри- и внепеченочный (длительно существующий)
7.Нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари, венооклюзионная болезнь, констриктивный перикардит)
8.Неуточненная этиология (криптогенный цирроз)

Таблица 3. Клиническая трактовка лабораторных показателей при ЦП

Лабораторные показатели	Уровни в крови	Клиническая интерпретация
1.Билирубин общий и конъюгированный	↑	Некрозы гепатоцитов, холестаз
2.АлАТ, АсАТ	↑	Некрозы гепатоцитов
3.АлАТ, АсАТ	N	Уменьшение количества гепатоцитов. Не исключается наличие
4.ЩФ, ГГТП, холестерин	↑	Холестаз на уровне внутри- или внепеченочных желчных протоков
5.ЩФ, ГГТП, холестерин	↑ ↓ или N	Холестаз в сочетании с паренхиматозными поражениями печени
6.ГГТП	↑	Гепатоцеллюлярный холестаз. Токсические поражения печени
7.Альбумины, протромбиновый индекс	↓	Гепатоцеллюлярная недостаточность
8.g-Глобулины	↑	Иммунные (аутоиммунные) нарушения
9.Сывороточное железо, ферритин	↑	Некрозы гепатоцитов (гемахроматоз, вторичное накопление железа в печени)
Примечание. ↑ - повышен, ↓ - снижен, N - нормальный.

Таблица 4. Классификационные признаки стадии компенсации цирроза печени по системе Чайлда-Пью (Child-Pugh)

Признаки	Баллы
Протромбиновое время, с	1-4	>4-6	>6
Билирубин, мкмоль/л	<34	34-51	>51
Альбумин, г/л	>35	35-28	<28
Асцит	Нет	Мягкий	Напряженный
Энцефалопатия	Нет	Стадия 1-2	Стадия 3-4
Примечание. Стадия компенсации ЦП по Child-Pugh: ЦП класса А (компенсированный) до 6 баллов включительно, ЦП класса В (субкомпенсированный) - 7-9 баллов, ЦП класса С (декомпенсированный) - 10-15 баллов.

Сложность ранней диагностики циррозов печени в большей степени обусловлена разнообразием его первых клинических проявлений. К числу наиболее частых клинических проявлений относятся такие общие симптомы, как слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах. Часто отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудание, астенизация. При осмотре выявляется увеличение печени с уплотнением и деформацией ее поверхности, край печени заострен. В начальной стадии отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, в последующем часто преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренной спленомегалией.
Период развернутой клинической картины многообразен по своей симптоматике и отражает вовлечение в патологический процесс почти всех систем организма. Основные, характерные симптомы связаны с наличием печеночно–клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Наиболее частые жалобы – слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности (вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея), нарушение сна, раздражительность. Особенно часто отмечается чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье), импотенция, зуд кожи, нарушения менструального цикла у женщин. Наиболее частым объективным симптомом выступает гепатомегалия (70%). Печень имеет уплотненную консистенцию, заостренный край, мало– или безболезненная. У 30% больных пальпируется узловая поверхность органа. В терминальной стадии болезни в 25% случаев отмечается уменьшение размеров печени, спленомегалия у 50% больных.
Часто обнаруживаются внешние симптомы цирроза: пальмарная или плантарная эритема, сосудистые «звездочки», скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин. Данные изменения объясняются появлением на фоне печеночно–клеточной недостаточности признаков гиперэстрогенэмии. Характерно похудание, часто маскируемое одновременным накоплением жидкости. У половины больных повышена температура тела. В большинстве случаев лихорадка носит субфебрильный характер и сохраняется несколько недель. Температура, связанная с некрозом гепатоцитов, часто сопровождается интенсивной желтухой, повышением активности аминотрансфераз и щелочной фосфатазы сыворотки, лейкоцитозом. Повышение температуры связывают с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не способна обезвредить. Лихорадка не поддается лечению антибиотиками и проходит только при улучшении функции печени. К числу относительно поздних симптомов цирроза, характеризующих выраженную печеночно–клеточную недостаточность и портальную гипертензию, относятся желтуха, асцит, периферические отеки (прежде всего отеки ног), внешние венозные коллатерали. Гепатолиенальный синдром часто сопровождается гиперспленизмом, характеризующимся снижением в крови форменных элементов крови (лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией) и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Один из часто встречающихся признаков при циррозе печени – варикозно–расширенные вены пищевода, желудка, кишечника, в том числе двенадцатиперстной кишки, кровотечение из которых в связи с частотой смертельных исходов служит наиболее серьезным осложнением цирроза печени. Другие венозные коллатерали, включая мезентериальные сосуды, выявляемые только при ангиографическом исследовании или при оперативном вмешательстве, могут стать источником сильных кровотечений с летальным исходом. Кровотечения возможны и из геморроидальных вен, однако они наблюдаются реже и менее интенсивны.
Энцефалопатии возникают как на фоне печеночно–клеточной, так и на фоне портально–печеночной недостаточности.
Этиологические варианты цирроза печени
Вирусный цирроз печени в большинстве случаев макронодулярный. Выделяют два варианта вирусного цирроза: ранний, развивающийся в течение первого года после острого гепатита (чаще гепатита Д, который протекает с желтухой и выраженным синдромом цитолиза или холестаза), и поздний, развивающийся после длительного латентного периода (5–15 лет).
Клиническая картина напоминает острую фазу вирусного гепатита: желтуха, лихорадка с ознобами, астеновегетативный и диспепсический синдромы. Желтуха умеренная, но стойкая, гипербилирубинемия сохраняется постоянно, несмотря на проводимую терапию. Форма цирроза с холестазом сопровождается интенсивной желтухой, упорным зудом, высокими показателями щелочной фосфатазы. Периферические брюшные коллатерали не успевают развиться, телеангиоэктазии отсутствуют. Гепатомегалия сочетается со спленомегалией. Маркером D–инфекции является обнаружение антидельта–антител классов IgM и IgG. Поздняя (более частая) форма вирусного цирроза возникает постепенно, медленно в исходе хронического вирусного гепатита В и С. У больных появляется анорексия, тяжесть в правом подреберье, метеоризм, боли в мышцах и суставах, носовые кровотечения, дефицит массы тела, гипотрофия мышц, сухость кожи. Развиваются гепатомегалия, спленомегалия с гиперспленизмом, иктеричность кожи, склер, сосудистые «звездочки» и пальмарная эритема, портальная гипертензия и энцефалопатия. Функциональная недостаточность печени появляется рано и совпадает с периодами обострения болезни. В стадии сформировавшегося цирроза наблюдаются расширенные вены пищевода и геморрагии. Асцит присоединяется на поздних стадиях заболевания.
Алкогольный цирроз печени. В развернутой стадии преобладают диспептические жалобы – потеря аппетита, рвота, поносы. Диспептический синдром обусловлен сопутствующим гастритом и алкогольным панкреатитом. Значительно раньше, чем при вирусном циррозе, выявляются признаки дистрофии и авитаминоза. Системное воздействие хронической алкогольной интоксикации приводят к полиневритам, миопатии, атрофии мышц, контрактуре Дипюитрена, увеличению околоушных желез, выпадению волос и атрофии яичек. Кроме того, алкоголизм вызывает поражение почек, сердца, умеренную артериальную гипертонию.
Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутри– и внепеченочных желчных протоков: при обструкции желчных ходов камнем, послеоперационным рубцом, доброкачественными опухолями, наблюдается также при первичном склерозирующем холангите, кистах холедоха, лимфогрануломатозе. Основные патогенетические звенья: первоначальный холестаз, перилобулярный фиброз, цирроз. В связи с механической обструкцией желчевыводящих путей возникает желчная гипертензия и отмечается поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства. Ликвидация холестаза способствует обратному развитию процесса. Билиарному циррозу присущи болевой синдром, лихорадка, озноб, лейкоцитоз, гепатомегалия, спленомегалия, синдром холестаза – зуд кожи, выраженная желтуха, гипербилирубинемия, повышенный уровень холестерина, желчной фосфатазы, желчных кислот.
Первичный билиарный цирроз печени. Этиология в большинстве случаев неизвестна.
Это исподволь начинающееся прогрессирующее заболевание печени характеризуется гранулематозным негнойным деструктивным холангитом с развитием фиброза, цирроза. Первым признаком болезни бывает зуд, который обусловлен повышенным содержанием в крови желчных кислот. Желтуха появляется спустя несколько лет после начала зуда. Характерны пигментации кожи, ксантомы, ксантелазмы, расчесы. Печень увеличена умеренно, спленомегалия определяется в более поздние стадии болезни. При длительной желтухе выявляется системный остеопороз: изменения в костях таза, черепа, позвоночнике, ребрах. Признаки портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода и др.) появляются позднее, чем при распространенных формах цирроза печени. Из биохимических тестов наибольшее диагностическое значение имеет высокий уровень IgM и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия. В 90% случаев отмечаются антитела к митохондриям.

Анамнестические данные – злоупотребление алкоголем, перенесенный вирусный гепатит В, С или D. Характерные жалобы на носовые кровотечения, диспептические расстройства, слабость, боли в животе и др. позволяют заподозрить формирование у больного цирроза печени.
При объективном исследовании обращают на себя внимание следующие показатели: телеангиоэктазии в области плечевого пояса и лица, эритема ладонных и пальцевых возвышений, побледнение ногтей, явления геморрагического диатеза, упадок питания и атрофия скелетной мускулатуры, серовато–бледный оттенок кожи или умеренная иктеричность склер, уплотненная печень с острым нижним краем, спленомегалия, эндокринные нарушения.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования включают в себя: исследование крови, лейкотромбоцитопения, анемия, характерные биохимические сдвиги: гипер–g–глобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности аминотрансфераз, гипербилирубинемия за счет конъюгированной фракции пигмента и др., снижение протромбинового индекса, других показателей свертывающей системы крови. Иммунологические методы исследования сыворотки крови используются для подтверждения той или иной этиологической формы цирроза печени. Концентрации иммуноглобулинов при активных циррозах обычно повышены, для алкогольных циррозов характерно повышение уровня IgA, для вирусных преимущественно – IgG u IgM. Особенно значительное нарастание концентрации IgM отмечается у больных первичным билиарным циррозом печени. В этом же случае в сыворотке крови обнаруживают антитела к митохондриям. Среди антимитохондриальных антител выделен ряд фракций, таких как М–2 и М–9, последней отводится особая роль в ранней диагностике первичного билиарного цирроза печени.

Дата добавления: 2015-09-29