В Государственное бюджетное учреждение «Центр информационных технологий Нижегородской области» 603000 г. Нижний Новгород, ул. Костина, д.3, офис 522

В Государственное бюджетное учреждение «Центр информационных технологий Нижегородской области» 603000 г. Нижний Новгород, ул. Костина, д.3, офис 522

От _____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью), (дата и место рождения) (место жительства) ______________________________________________________________________ паспорт серия ____________________ номер _______________________________________________ выдан__________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

(в порядке п.п.1,2 ст.26 ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг») Требую не выпускать, не оформлять (не персонифицировать) универсальную электронную карту на моё имя. В соответствии с пунктами 1 и 2 ст.26 Федерального закона «О порядке предоставления государственных и муниципальных услуг» отказ от оформления универсальной электронной карты подается и до официального опубликования органами власти субъекта Федерации информации о начале выпуска универсальных электронных карт. После подачи такого заявления карта не должна выпускаться, оформляться (персонифицироваться) на подавшего отказ. В связи с этим требую не включать мои персональные данные в план эмиссии универсальных электронных карт, в реестр универсальных электронных карт, в иные системы по выпуску и использованию универсальных электронных карт. Требую направить мне конкретное письменное подтверждение о том, что мой отказ от оформления универсальной электронной карты принят и моё требование не выпускать (не персонифицировать) карту будет выполнено, а именно о том, что: - универсальная электронная карта на моё имя оформлена, персонализирована и выпущена не будет. - мои персональные данные не будут включены в реестр универсальных электронных карт, а также в иные системы по оформлению и использованию УЭК. Кроме того, данным заявлением ЗАПРЕЩАЮ Вам заключение договора открытия банковского счёта от моего имени в целях выпуска универсальной электронной карты и запрещаю оформление идентификационного приложения для универсальной электронной карты.

Данное заявление подано в ГБУ «Центр информационных технологий Нижегородской области» по адресу г. Нижний Новгород, ул. Костина, д.3 гражданином ___________________________________ лично, при этом сотрудникам учреждения предъявлен документ удостоверяющий личность, (наименование документа)_______ __________серии _______________ No_______________ выданный (когда) ________________________________________ (кем)______________________________________________________________________ и личность (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________________ сотрудником принявшим заявление установлена. Прошу дать письменный ответ в установленный законом срок (30 дней).

Дата ____________ Подпись ________________________________________

Дата добавления: 2015-09-30