7. Данные о проведении проверочных 8. Распоряжение о допуске:

7. Данные о проведении проверочных 8. Распоряжение о допуске:

мероприятий органами безопасности. Допустить ______ Киселева А.В.

(фамилия и инициалы)

к работам и документам по _____ третьей ___ форме.

Проверка по ____________ форме произведена. Руководитель организации_______________________

(подпись)

__________________________ «____»_____________________20__ г.

(подпись)

М.П.

М.П. Прекратить допуск______________________________

(фамилия и инициалы)

Особые отметки Руководитель организации________________________

____________________________________________ (подпись)

____________________________________________ «_____»________________20_____г.

М.П. М.П.

7. Данные о проведении проверочных 8. Распоряжение о допуске:

мероприятий органами безопасности. Допустить______________________________________

(фамилия и инициалы)

к работам и документам по _________________форме.

Проверка по ____________ форме произведена. Руководитель организации________________________

(подпись)

__________________________ «_____»_____________________20______г.

(подпись)

М.П.

М.П. Прекратить допуск_______________________________

(фамилия и инициалы)

Особые отметки Руководитель организации________________________

_____________________________________________ (подпись)

________________________________________ «_____»________________20_____г.

М.П.

_______________________________________________________________________________________

9.Трудовая деятельность с момента оформления допуска:

№ п/п	Наименование организации, юридический адрес	Занимаемая должность (подразделение)	№ и дата приказа о приеме	№ и дата приказа об увольнении	Примеч.
1.	ГОУВПО «МАТИ»-РГТУ	студент	Пр.№ 1226
	им. К.Э.Циолковского	6ЭКУ-182	06.07.09

10.Сведения о нарушениях режима секретности и наличии оснований для отказа в допуске________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

11. Родственники (муж (жена), в т.ч. бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестра, дети старше 14 лет).

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Примечание
1.	Киселева(Фомина) Лариса Николаевна	Мать	13.02.1967
2.	Киселев Валерий Юрьевич	Отец	15.10.1967

1. Киселев Александ Валерьевич (фамилия, имя, отчество) 2. 06.02.1992, г. Росналь, Шатурского р-на (дата и место рождения) 3.Сведения о наличии загранпаспорта не имеет 4.Образование среднее (наименование учебного МОУ Лицей №11, г.Москва, 2009г. заведения, когда окончил) 5.Домашний адрес г.Москва ул. 9-я Северная линия, д.25, кв.99 6.Дополнительные отметки

Форма 1 КАРТОЧКА ______________________________________________ Место для фотографии (4см х 6см) ____________________________________________ (учетный номер карточки по журналу М.П. Фотография _______Киселева А.В_______ (фамилия и инициалы) и данные, указанные в карточке, удостоверяются. Руководитель режимно-секретного подразделения ____________________________________________ (подпись) «__»________________20__ г.

Дата добавления: 2015-09-30