Екстремальні стани – це дуже тяжкі, фактично критичні стани, оскільки безпосередньо загрожують життю організму, ставлять його на межу життя і смерті.

Екстремальні стани – це дуже тяжкі, фактично критичні стани, оскільки безпосередньо загрожують життю організму, ставлять його на межу життя і смерті.

Екстремальні стани розвиваються внаслідок впливу на організм надзвичайних за силою або тривалістю дії факторів, які виходять за межі філогенетично передбачених можливостей організму, або в разі несприятливого перебігу хвороби чи грубих морфологічних і функціональних порушень. До таких станів належать шок, колапс, кома. Хворі, які перебувають у такому стані, потребують негайного медичного втручання.

Критичні стани можуть спричинити розвиток термінальних станів, що є кінцевими стадіями життя, перехідними між життям і біологічною смертю

Шок (від англ. shock – удар, струс) — екстремальний стан, який виникає внаслідок дії на організм патогенних факторів надзвичайної сили і для якого характерними є порушення гемодинаміки з критичним зменшенням капілярного кровообігу (тканинної перфузії) та прогресуючим порушенням усіх систем життєзабезпечення організму.

Основні вияви шоку відображають порушення мікроциркуляції та периферичного кровообігу (падіння артеріального тиску – АТ), зміни з боку центральної нервової системи (загальмованість, прострація), порушення функцій інших органів (нирок, печінки, легень, серця тощо) із закономірним розвитком недостатності багатьох органів у разі, якщо не буде надано негайної медичної допомоги.

2.1 Етіологія

Етіологія. Шок можуть спричинювати будь-які патогенні впливи, здатні порушувати гомеостаз. Вони можуть бути екзогенними та ендогенними, але надзвичайно сильними. Дія таких факторів і зміни, що виникають у відповідь на них в організмі, є потенційно смертельними. Ці фактори за силою або тривалістю дії перевищують певну межу, яку можна назвати "порогом шоку". Так, під час кровотечі — це втрата понад 25 % ОЦК, у випадку опіку — ураження більше ніж 15 % поверхні тіла (якщо понад 20 % — шок розвивається неодмінно). Проте, оцінюючи дію шокогенних факторів, обов'язково потрібно враховувати попередній стан організму, який може істотно вплинути на ці показники, а також наявність впливів, здатних посилювати дію патогенних факторів.

Залежно від причини, що зумовлює шок, описано близько 100 різних його варіантів. Найпоширенішими є такі види шоку:

первинний гіповолемічний (у тому числі геморагічний);

травматичний;

кардіогенний;

септичний;

анафілактичний;

опіковий (комбустійний)

Патогенез. Шокогенний фактор спричинює в організм зміни, що виходять за межі пристосувальних і компенсаторних можливостей його органів і систем, унаслідок чого виникає загроза житло організму. Героїчна боротьба зі смертю здійснюється шляхом максимального напруження всіх компенсаторних механізмів, їхньої різкої системної активізації. За звичайним рівнем патологічних впливів на організм компенсаторні реакції нормалізують відхилення, що виникли; системи реагування "заспокоюються", їхня активізація припиняється. В умовах дії факторів, що зумовлюють шок, відхилення такі значні, що компенсаторні реакції не в змозі нормалізувати параметри гомеостазу. Активізація адаптаційних систем продовжується і посилюється, стає надмірною. Порушується збалансованість реакцій, вони стають несинхронними, а на певному етапі самі спричинюють ушкодження та погіршують стан організму. Утворюються численні хибні кола, процес набуває тенденції до самопідтримки та стає спонтанно необоротним. У подальшому відбувається прогресуюче звуження діапазону пристосувальних реакцій, спрощення та руйнування функціональних систем, які забезпечують компенсаторні реакції. Наслідком цього є перехід на "екстремальне регулювання" - поступове відключення ЦНС від аферентних впливів, які в нормі здійснюють складну регуляцію. Зберігається лише мінімум аферентації, потрібний для забезпечення дихання, кровообігу та небагатьох інших життєво важливих функцій. На певному етапі може відбутися перехід регуляції життєдіяльності на гранично спрощений метаболічний рівень.

Для розвитку більшості видів шоку потрібен певний інтервал часу після дії агресивного фактора, оскільки якщо організм гине відразу, стан шоку не встигає розвинутися. Для розгортання компенсаторних реакцій під час шоку необхідна також початкова анатомічна й функціональна цілісність нервової та ендокринної систем, тому зазвичай черепно-мозкові травми та первинний коматозний стан не супроводжуються клінічною картиною шоку.

На початку дії шокогенного фактора ушкодження ще локалізоване, зберігається специфічність відповіді на етіологічний фактор, Проте з появою системних реакцій ця специфіка втрачається, розвиток шоку йде певним шляхом, спільним для різних його видів. До нього лише додаються особливості, властиві цим окремим видам.

Такими загальними ланками патогенезу шоку є (за Ю. Шутеу та співав., 1981):

1) дефіцит ефективно циркулюючого об'єму крові (ЕЦОК), що поєднується зі зниженням серцевого викиду і підвищенням загального периферичного опору судин;

2) надмірне виділення катехоламінів, яке стимулюється невідкорегованими гіповолемією, гіпотензією, гіпоксією, ацидозом тощо;

3) генералізоване виділення та активація великої кількості біологічно активних речовин;

4) порушення мікроциркуляції, що є провідною патогенетичною ланкою за шокового стану;

5) падіння артеріального тиску (однак тяжкість стану під час шоку залежить не від рівня тиску, а здебільшого від ступеня порушення перфузії тканин);

6) гіпоксія, наслідком якої є недостатнє енергоутворення й ушкодження клітин в умовах їхнього підвищеного навантаження;

7) прогресуючий ацидоз;

8) розвиток дисфункції та недостатності.

У розвитку шоку схематично можна виділити такі основні етапи.

1. Виникнення нейроендокринної реакції, що складається з:

сприйняття інформації про ушкодження;

центральних інтеграційних циклів;

нейрогормональних еферентних впливів.

2. Гемодинамічний етап, який охоплює;

зміни системної гемодинаміки;

порушення мікроциркуляції;

інтерстиційно-лімфатичні порушення.

3. Клітинний етап, що поділяється на:

стан метаболічного напруження;

стан метаболічного виснаження;

необоротні ушкодження клітинних структур.

Ці етапи зумовлюють один одного і можуть відбуватись одночасно. В розвитку кожного етапу розрізняють фази функціональних, структурних оборотних і необоротних змін.

Нейроендокринні реакції. У розвитку шокового стану завжди є зміни функцій нервової системи, які мають певну послідовність і циклічність. До нервової системи надходить інформація про відхилення, що виникли внаслідок дії шокогенного фактора. Долучаються реакції, спрямовані на порятунок життя організму, однак вони надзвичайно інтенсивні, несинхронні, розбалансовані. Спочатку розвивається збудження кори великого мозку внаслідок дії масивної аферентної імпульсації, що надходить у ЦНС з периферії (еректильна стадія). Кора викликає збудження підкоркових структур, а вони, у свою чергу, — збудження кори; утворюються позитивні зворотні зв'язки. Збудження надмірно посилюється. Цьому сприяють також висхідні активізуючі впливи сітчастого утвору (ретикулярної формації). Одночасно істотно знижується синтез ГАМК, змінюється вміст опіоїдних пептидів (опіатів). Надмірне тривале збудження може призвести до виснаження ЦНС і появи необоротних структурних ушкоджень, які посилюються також гуморальними впливами на мозок. Подібним чином у високих концентраціях діють ацетилхолін, адреналін, вазопресин, кортикотропін, гістамін, серотонін, аналогічно впливає зниження рН, зменшення вмісту кисню. Якщо нейрони кори будуть здатними розвинути активне захисне гальмування, тоді кора буде захищена і можливе відновлення її функцій у разі сприятливого виходу організму з шоку. На тлі гальмування в корі зберігається домінуюче вогнище, до якого надходять стимули від шокогенного ураження, що підтримується. В цьому перенапруженому вогнищі виникають явища парабіозу. Якщо стан організму не нормалізується, то метаболічні запаси кори великого мозку виснажуються, порушення прогресують, виникає фаза зовнішнього пасивного гальмування з подальшими структурними ушкодженнями нейронів і можливим розвитком смерті головного мозку. Фаза гальмування отримала назву торпідної стадії і виявляється змінами психічного статусу — загальмованістю, прострацією.

Початкове збудження охоплює також елементи лімбічної системи, де відбувається інтеграція гуморальної відповіді на шокогенний вплив. Проте якщо в корі розвивається захисне гальмування, то підкоркові центри лишаються у збудженому стані, і лімбічна система забезпечує різке підвищення тонусу симпатоадреналової системи (вміст катехоламінів може бути підвищений у 30-300 разів), яке передається на гіпоталамо-гіпофізно-надниркову систему з виділенням відповідних гормонів. За всіма видами шоку визначається підвищений вміст у крові більшості гормонів — кортикотропіну, глікокортикоїдів, тиротропіну, тиреоїдних гормонів, соматотропіну, вазопресину, альдостерону, катехоламінів, а також ангіотензину II, ендогенних опіатів.

Реакція ендокринної системи під час шоку вибухова, концентрації гормонів зростають стрімко і сягають надзвичайно високих рівнів. Найшвидше збільшується вміст катехоламінів, вазопресину, кортикотропіну та кортизолу. Тим часом спостерігаються порушення ритмів виділення гормонів, коливання гормональної реакції, зміни концентрації гормонів. У цілому реакції ендокринної системи впродовж шоку спрямовані на збереження житія організму — забезпечення енергогенезу, підтримку гемодинаміки, об'єму крові, артеріального тиску, гемостазу, електролітного балансу. Проте ендокринна відповідь є надзвичайно сильною, тому вона призводить до виснаження органів-ефекторів і стає руйнівною.

Гемодинамічні зміни. Провідною ланкою в патогенез шоку є порушення гемодинаміки, насамперед падіння ефективно циркулюючого об'єму крові.

Такий розлад може спричинюватися:

1) втратою рідини з організму (втрата крові» плазми, води), що характерне для первинного гіповолемічного, а також геморагічного, травматичного, опікового шоку;

2) переміщенням рідини з судин в інші відсіки організму, наприклад накопичення води в серозних порожнинах, в інтерстиційному просторі (набряки), внутрішньокишково (такі шоки називають перерозподільними, або дистрибутивними, що характерне, наприклад, для септичного, анафілактичного шоку);

3) розвитком недостатності серця, що призводить до зменшення серцевого викиду (кардіогенний шок).

У разі зменшення ЕЦОК і падіння артеріального тиску через баро-, волюмо-, осморецептори долучаються механізми корекції цих параметрів. Активізуються симпатоадреналова, ренін-ангіотензин-альдостеронова, гіпоталамо-гіпофізно-надниркова системи, посилюється викид вазопресину. З судини надходить кров з депо, інтерстиційна рідина; затримується вода нирками. Розвивається генералізований спазм периферичних судин. Це забезпечує певне підтримання тиску в центральних судинах за рахунок обмеження надходження крові в мікроциркуляторне русло паренхіматозних органів, тобто відбувається централізація кровообігу. Саме тому рівень АТ протягом шоку не відображає стан кровопостачання органів і ступінь тяжкості стану хворого. Якщо АТ не нормалізується в процесі подальшого розвитку шокового етану, то активізація вазоконстрикторних систем не тільки продовжується, а й посилюється за рахунок різко збільшеного викиду катехоламінів. Вазоконсгрикція стає надмірною. Вона генералізується, але нерівномірно за інтенсивністю і тривалістю в різних органах. Це пов'язане з особливостями регуляції окремих ділянок судинного русла — наявністю там різного типу і кількості адренорецепторів, різної реактивності судинної стінки, особливостями метаболічної регуляції. Тому в умовах дефіциту кровопостачання деякі органи стають більш уразливими і скоріше ушкоджуються, «приносяться в жертву» (органи травного каналу, нирки, печінка), щоб підтримати мозковий і вінцевий кровообіг. Критичний тиск "закриття" руху крові в кишках, нирках становить 10,1 кПа (75 мм рт. ст.), у серці та легенях кровообіг порушується за падіння тиску нижче від 4,7 кПа (35 мм рт. ст.), у мозку — нижче від 4 кПа (30 мм рт. ст.), а за тиску нижче від 2,7 кПа (20 мм рт. ст.) не перфузується жодна тканина.

Паралельно розвиваються порушення мікроциркуляції. Тут також можна виділити кілька етапів. Спочатку під дією вазоконстрикторних речовин (катехоламінів через α-адренорецептори, вазопресину, ангіотензину II, ендотелінів, тромбоксанів тощо) розвивається спазм судин мікроциркуляторного русла — артеріол, метартеріол, прекапілярних сфінктерів. Спазмуються також венули. Розкриваються артеріоловенульні шунти (більше за все в легенях, м'язах), кров проходить, оминаючи капілярні судини. Змінюються реологічні властивості крові, розвивається сладж-синдром. Спостерігається і центральна веноконстрикція, що зумовлює підвищення центрального венозного тиску, збільшення венозного повернення крові до серця, що може мати компенсаторне значення. Тривалий спазм судинні порушення перфузії органів спричинюють розвиток гіпоксії тканин, порушення метаболізму клітин, ацидоз. Ацидоз знімає спазм прекапілярних сфінктерів і закриває сфінктери артеріоловенульних шунтів. У мікроциркуляторне русло надходить велика кількість крові, проте посткапілярновенульні сфінктери менш чутливі до ацидозу і лишаються спазмованими. Внаслідок цього в системі мікроциркуляції накопичується велика кількість застійної кислої крові. Її кількість може перевищувати в 3-4 рази ту кількість, яка міститься там за фізіологічних умов. Таке явище отримало назву pooling (об’єднання).

Водночас підвищується проникність судин, рідина виходить у тканини, що збільшує дефіцит циркулюючого об'єму крові. Набряк, що розвивається, у свою чергу утруднює постачання кисню. Відбувається згущення крові, порушуються її реологічні властивості, внаслідок чого рух крові сповільнюється. Створюються умови для розвитку ДВЗ-синдрому – зменшується тромборезистентність судинної стінки, виникає дисбаланс зсідальної та протизсідальної систем крові, відбувається активізація тромбоцитів. Унаслідок цього ще більше порушується кровообіг, фактично закупорюється мікроциркуляторне русло, що сприяє подальшому посиленню гіпоксії, ураженню органів, прогресуванню шокового стану. Артеріальні судини втрачають здатність підтримувати свій тонус, перестають реагувати на вазоконстрикторні впливи; розширюються і посткапілярні відділи судинного русла. Застій крові відбувається здебільшого в легенях, кишках, нирках, печінці, шкірі, що і зумовлює зрештою ушкодження цих органів і розвиток їхньої недостатності.

Отже, на рівні мікроциркуляторного русла простежуються численні хибні кола, які значно посилюють розлади кровообігу.

Одночасно відбуваються зміни в лімфообігу. Коли розвивається блокада мікроциркуляторного русла, лімфатична система посилює свою дренажну функцію за рахунок збільшення пор у лімфокапілярних судинах і венуло-лімфатичного шунтування. Це суттєво збільшує лімфовідтік від тканин, і таким чином значна частина інтерстиційної рідини, що накопичується внаслідок порушення мікроциркуляції, повертається в системний кровообіг. Це є доцільним компенсаторним механізмом у разі зменшення венозного повернення крові до серця. На пізніх етапах шоку лімфовідтік ослаблюється, що сприяє інтенсивному розвитку набряків, особливо в легенях, печінці, нирках.

Гемодинамічні розлади значною мірою пов'язані з порушенням функції серця. Ушкодження серця може бути причиною розвитку шоку (кардіогенний шок) або виникає в процесі розвитку шокового стану і поглиблює розлади гемодинаміки. В умовах шоку ушкодження серця спричинюються порушеннями вінцевого кровообігу, гіпоксією, ацидозом, Надлишком вільних жирових кислот, ендотоксинами мікроорганізмів, реперфузією, катехоламінами, дією цитокінів.

Сироватка хворого в шоковому стані має кардіодепресорну дію, містить речовини, що пригнічують діяльність серця. Найбільше значення серед них має фактор некрозу пухлин α (ФНПα). Його кардіодепресорний ефект може зумовлюватися здатністю запускати апоптоз клітин через відповідні рецептори, впливом на метаболізм сфінголіпідів, що призводить до збільшення сфінгозину, здатного прискорювати апоптоз (ранні ефекти), а також індукцією NO-синтетази й утворенням великої кількості NO (пізні ефекти). Збільшення iNO-синтетази спричинюють також ІЛ-1, ліпополісахариди (ЛПС). Може мати значення утворення пероксинітриту в присутності кисневих радикалів і оксиду азоту (ІІ). ФНПα також ушкоджує мітохондрії. Крім ФНПα, кардіодепресорні ефекти спричинюють фактор активації тромбоцитів (ФАТ), ІЛ-І, 1Л-6, лейкотрієни, пептиди, що утворюються в ішемізованій підшлунковій залозі. Кардіодепресорні фактори можуть порушувати внутрішньоклітинний кальцієвий обмін, впливати на поєднання збудження і скорочення, можлива їхня безпосередня дія на скоротливу активність. До цього слід додати, що лейкотрієни мають дуже сильну вазоконстрикторну дію на вінцеві артерії, спричинюють аритмії, знижують венозне повернення крові до серця, а компонент комплементу С3а індукує тахікардію, погіршує скоротливу функцію міокарда, призводить до вінцевої вазоконстрикції.

Метаболічні зміни та клітинні ушкодження. Розлади кровообігу під час шо-ку обов'язково призводять до порушення метаболізму клітин, їхньої структури та функції, що має загальну назву «шокова клітина». На першому етапі для клітини характерним є стан гіперметаболізму, що розвивається внаслідок нервових та ендокринних впливів. Швидкість обміну зростає в два та більше разів. Органи і тканини потребують значно більшого надходження субстратів і кисню. Відбувається розпад глікогену, посилюється гліконеогенез, Формується інсулінорезистентність. У м'язових та інших тканинах здійснюється розпад білків з використанням амінокислот як субстратів для гліконеогенезу. Це сприяє розвитку м'язової слабкості, в тому числі й дихальної мускулатури. Створюється негативний азотистий баланс. Амоній, який утворюється під час розпаду білків, недостатньо знешкоджується в печінці, яка перебуває в умовах шокового стану. Він, у свою чергу, справляє токсичну дію на клітини, Порушення мікроциркуляції на тлі збільшеної потреби в кисні призводять до різкого дисбалансу між потребою і надходженням кисню і поживних речовин, накопиченням продуктів обміну.

Інтегральним показником ступеня порушення енергетичного обміну тканин в умовах обмеження їхнього кровопостачання та гіпоксії може бути поступове збільшення вмісту молочної кислоти до 8 ммоль/л (у нормі <2,2 ммоль/л), що є несприятливою прогностичною ознакою. Розвивається виснаження і розлад клітинного обміну, які зумовлюють функціональні зміни та структурні ушкодження органів, розвиток поліорганної недостатності (легень, нирок, печінки, органів травного каналу), що і спричинює смерть хворого. Варто за-уважити, що причиною клітинної загибелі є не лише метаболічні порушення внаслідок гіпоксії, а й ушкодження під дією активних кисневих радикалів, протеаз, лізосомних факторів, цитокінів, токсинів мікроорганізмів та ін.

Роль цитокінів і біологічно активних речовин. Принципово важливим у виникненні та прогресуванні патологічних змін під час шоку е виділення й активація великої кількості цитокінів та інших біологічно активних речовин. Вони взаємодіють один з одним, утворюючи цитокінову мережу, і з клітинами (ендотелію, моноцитами, макрофагами, нейтрофільними гранулоцитами, тромбоцитами та ін.). Особливість цієї взаємодії полягає в тому, що цитокіни стимулюють виділення один одного (ФНПа, ФАТ, інтерлейкіни тощо) і навіть власне утворення. Формуються самогенеруючі, з позитивним зворотним зв'язком цикли, що призводить до різкого зростання кількості цих речовин.

Тим часом є й інгібіториі впливи, які обмежують цитотоксичну дію БАР. У разі відповіді організму на патогенні дії звичайної інтенсивності підтримується баланс між цитотоксичними та інгібіторними механізмами, контролюються місцеві та загальні вияви запального процесу, що запобігає ушкодженню клітин ендотелію та інших клітин. Під час розвитку шокового стану відбувається форсування подій, надмірна продукція медаторів, яка здійснюється на тлі критичного зниження вмісту інгібіторів, позитивні зворотні зв'язки стають неврегульованими, реакції — генералізованиси, системними. Кількість біологічно активних речовин може зростати в сотні разів, і тоді вони із "захисників" перетворюються на "агресорів". За різних видів шоку їхня активація може починатися з різних ланок і в різний час, але потім, як правило, відбувається системна активація БАР, розвивається синдром системної запальної відповіді — ССЗВ (Systemic inflammatory response syndrom — SIRS). У разі подальшого розвитку шокового стану гіпоксія, накопичення продуктів обміну, зміни імунної системи, токсини мікроорганізмів посилюють цей "медіаторний вибух".

Найважливішу роль на початкових етапах "медіаторного вибуху відіграють ФНП-α і ФАТ, ІЛ-1, потім залучаються інші цитокіни та БАР. Через це ФНП-α, ФАТ, ІЛ-1 належать до "ранніх" цитокінів, ІЛ-6, ІЛ-8, ІЛ-9, ІЛ-1 та інші БАР — до «пізніх».

ФНП-α визнаний центральним медіатором шоку, особливо септичного. Утворюється ФНП-α головним чином макрофагами після їхньої стимуляції, наприклад, компонентами комплементу С3а, С5а, ФАТ, при ішемії та реперфузії. Дуже сильними стимуляторами є ЛПС грамнегативних мікроорганізмів.

ФНП-α має широкий арсенал біологічних ефектів. Вій є індуктором апоптозу, спричинює депресивний вплив на міокард, пригнічує внутрішньоклітинний обмін кальцію, підсилює утворення акгтивних кисневих радикалів, прямо активізує нейтрофільні гранулоцити, стимулює виділення протеаз, впливає на ендотеліальні клітини (зумовлює експресію адгезійних молекул, стимулює синтез і викид ендотеліальними клітинами ФАТ, ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, прокоагулянтні функції ендотелію). Може спричинити ушкодження цитоскелета і збільшення проникності судин, розвиток дисбалансу прокоагулянтної та фібринолітичної систем (ослаблює фібркнолітичну й підсилює зсідальну систему крові та систему комплементу).

Фактор некрозу пухлин (α) може діяти місцево і виходити в циркуляцію. Він діє як синергіст з ІЛ-1, ФАТ. У такому разі їхній вплив різко посилюється навіть у мікрокількостях, які самостійно виражених ефектів не мають. Після введення ФНП-α тваринам спостерігаються генершлізовані ефекти — системна артеріальна гіпотензія, легенева гіпертензія, метаболічний ацидоз, гіперглікемія, гіперкаліємія, лейкопенія, петехіальні геморагії в легенях і травному каналі, гострий тубулярний некроз, дифузна легенева інфільтрація, лейкоцитарна інфільтрація.

Важливу роль у цитокінових взаємодіях відіграє ФАТ. Він синтезується і секретується різними типами клітин (ендотелієм, макрофагами, базофільними гранулоцитами, клітинами крові) у відповідь на медіатори і цитокіни. Ендотеліальні клітини виділяють ФАТ у відповідь на тромбін, гістамін, ЛПС. Це виділення швидке і короткочасне. Виділення ФАТ унаслідок дії ІЛ-1 здійснюється за рахунок стимуляції синтезу білка і є тривалішою. Він діє на нейтрофільні гранулоцити, моноцити, макрофаги, ендотеліальні клітини, тромбоцити через відповідні рецептори, спричинює адгезію та агрегацію тромбоцитів, сприяє тромбоутворенню, має сильну хемотаксичну дію на лейкоцити, стимулює їхню агрегацію і дегрануляцію, вивільнення протеаз, супероксиду. ФАТ збільшує проникність судин, оскільки зумовлює входження кальцію в екдотеліальні клітини, що призводить до їхнього скорочення, можливого ушкодження клітини. Спричинює гастроінтестинальні ушкодження, ураження легень, ймовірно, опосередковує дію ЛПС на серце. Справляє виражену дію на макрофаги; навіть у мікрокількостях запускає або збільшує утворення ІЛ-1, ФНП-α, ейкозаноїдів.

Отже, ФАТ опосередковує частину своїх біологічних ефектів через мак-рофаги. У свою чергу, макрофаги, виділяючи ФАТ, модулюють свою функцію. В експерименті на тваринах уведення ФАТ відтворює шоковий стан. У собак після введення ФАТ спостерігають падіння АТ, зменшення вінцевого кровотоку, зниження скоротливості міокарда, зміни в судинах (системних, легеневих), гемоконцентрацію. Розвивається метаболічний ацидоз, ренальна дисфункція, лейкопенія, тромбоцитопенія.

Хоча ФНП-α вважають центральним медіатором, інші цитокіни, такі як ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, метаболіти арахідонової кислоти (МАК), також відіграють важливу роль у розвитку ушкодження органів при шокових станах. За різних типів шоку спостерігається збільшення утворення інтерлейкінів.

Інтерлейкіни утворюються головним чином макрофагами після їхньої стимуляції. Іншим важливим джерелом циркулюючих цитокінів є ендотеліальні клітини. Вони здатні виділяти інтерлейкіни після стимуляції ФАТ, ФНП-а, під дією брадикініну, компонентів комплементу (С5а зумовлює продукцію ІЛ-1β, ІЛ-6), ендотоксину, в умовах гіпоксії. Високий рівень ІЛ-6 (у 1000 разів виший за звичайний) спостерігається у хворих із септичним шоком. Біологічні ефекти ІЛ-6 подібні до ефектів ІЛ-1. Він спричинює також виражену кардіодепресорну дію. Велике значення має утворення ІЛ-8 (NAP-1 — нейтрофілактивуючий пептид). Головна його біологічна функція — сильна хемотаксична дія на нейтрофільні гранулоцити і Т-лімфоцити. Високий рівень у крові ФНП-α та інтерлейкінів корелює з тяжким перебігом шоку і смертністю.

Порушенням мікроциркуляції і ушкодженню тканин значною мірою сприяє утворення ейкозаноідів. В умовах шоку існує багато шляхів запуску їхнього синтезу: фосфаліпаза А2 активується в разі збільшення кальцію в клітині, що можливо внаслідок гіпоксії, порушення клітинних мембран мікробними токсинами, комплементом. Синтез метаболітів арахідонової кислоти запускають за допомогою гістаміну, серотоніну, кінінів, ангіотензину-ІІ, С3а, С5а. Утворювані у великій кількості лейкотрієни спричинюють вазоконстрикцію, особливо посткапілярних венул, підвищення проникності судин, набряк. Вони зумовлюють хемотаксис, хемокінез і активізацію лейкоцитів, макрофагів, тканинних базофільних гранулоцитів, їхню адгезію, діапедез, дегрануляцію. Лейкотрієни (особливо LT B4) підсилюють продукцію активних кисневих радикалів нейтрофільними гранулоцитами, макрофагами.

Значне ушкодження спричинюють активні вільні радикали кисню, найбільш стабільним і токсичним з яких є супероксидний аніон-йон. Вони утворюються в дуже великих кількостях у разі ішемії та реперфузії, при "кисневому вибуху" у фагоцитах (макрофагах і нейтрофільних гранулоцитах). Під час шоку рівень актиоксидантів падає. Активні кисневі радикали зумовлюють деполяризацію та ушкодження мембран, збільшують їхню проникність, спричинюють розвиток набряку, дисбаланс кальцію. Крім того, порушують утворення АТФ, ушкоджують ДНК, впливають на вироблення ендотелієм NO і сприяють його руйнуванню, тим самим впливаючи на судинний тонус. Кисневі радикали можуть індукувати утворення ФНП-α, стимулювати вироблення еидотелієм ФАТ, сприяти адгезії лейкоцитів до ендотелію судинної стінки.

В умовах шоку активізуються всі плазмові протеолітичні системи. Великого значення набуває активізація системи комплементу як альтернативним, так і класичним шляхом. Крім того, вона може запускатися іншими протеазами, мікроорганізмами або їхніми токсинами, комплексами антиген-антитіло, в разі ушкодження тканин, гіпоперфузії та ішемії. Утворюються біологічно активні анафілотоксини С3а, С5а і термінальний комплекс С5b-9. Анафілотоксини, особливо С5а, значною мірою впливають на лейкоцити – мають сильну хемотаксичну дію, сприяють адгезії лейкоцитів до ендотелію, їхній агрегації. Вони зумовлюють активізацію лейкоцитів з вивільненням лізосомних ферментів, кисневих радикалів, еластази, сприяють експресії рецепторів для комплексу СR-1 та СR-3. Така активізація лейкоцитів дуже ушкоджує судини і прилеглі тканини. Анафілотоксини спричинюють дегрануляцію тканинних базофільних гранулоцитів і посилюють дію гістаміну, сприяють утворенню метаболітів арахідонової кислоти. Крім того, вони прямо діють на судини — підвищують їхню проникність. Метаболіт арахідонової кислоти С9 стимулює виділення ендотелієм інтерлейкіну-8, експресію адгезійних молекул (Р- і Е-селектинів), секрецію фактора Віллєбранда. Анафілотоксини викликають скорочення непосмугованих м'язів бронхіального дерева і травного каналу. С3а індукує коронарну вазоконстрикцію, тахікардію, ослаблює функції серця,

БАР діють на різні клітини — ендотелій, макрофаги, нейтрофільні гранулоцити та інші клітини крові. Для розвитку шокового стану неважливою є дія цих речовин на ендотелій судин і лейкоцити. Крім того, що ендоталіальні клітини самі є джерелом виділення низки цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФАТ), вони є мішенню для дії цих самих речовин. Відбувається активізація конрактильних елементів ендотеліальних клітин, порушення цитоскелета, ушкодження ендотелію, що спричинює різке підвищення проникності судин. Водночас стимулюється експресія молекул адгезії, які забезпечують фіксацію лейкоцитів на судинній стінці. Накопиченню нейтрофільних гранулоцитів сприяє також велика кількість речовин з позитивною хемотаксичною дією — компоненти компліменту С3а й особливо С5а, ІЛ-8, ФАТ, лейкотрієни. Лейкоцити відіграють значну роль в ушкодженні судин і тканин під час шоку. Активізовані цитокінами нейтрофільні гранулоцити виділяють лізосомні ферменти, велику кількість протеолітичних ферментів, серед яких провідну роль відіграє еластаза. Одночасно відбувається посилення активності лейкоцитів щодо генерації та вивільнення активних кисневих радикалів (ФНП-α стимулює ксантиноксидазу).

Активний кисень, супероксидний аніон-радикал, перокис водню дуже сильно ушкоджують тканини. Відбувається масивне ушкодження ендотелію, різке підвищення проникності судин, що сприяє розвитку зазначених порушень мікроциркуляції. Ці самі речовини ушкоджують не лише судини, а й клітини паренхіматозних органів, посилюють ураження, спричинені гіпоксією, зумовлюючи розвиток недостатності цих органів. Ушкодження, особливо судин, спричинюють також компоненти комплементу, ФНП-α, ФАТ тощо. ФНП-α і ФАТ є синергістами, і в разі спільної дії ушкоджують ендотелій навіть у малих дозах, на ранніх стадіях шоку. Цитокіни мають значення і для розвитку ДВЗ-синдрому в разі шокового стану. Під їхньою дією зменшується тромборезистентність судинної стінки, стимулюються прокоагулянтні функції ендотелію, що сприяє тромбоутворенню. ФАТ, ФНП-α активізують тромбоцити, спричинюють їхню адгезію, агрегацію. Розвивається також дисбаланс між активністю системи зсідання крові, з одного боку, та протизсідальноі і фібринолітичної систем, з іншого.

Недостатність органів і систем, Зазначені впливи (гіпоксія, ацидоз, активні кисневі радикали, протеази, цитокіни, біологічно активні речовини) зумовлюють масивні ушкодження клітин. Розвиваються дисфункція і недостатність одного, двох і більше органів і систем. Такий стан отримав назву синдрому поліорганної недостатності (ПОН), або синдрому мультиорганноі дисфункції (МОД) (Multiple organ dysfunction syndrom — MODS). Ступінь функціональної недостатності органів залежить від тривалості та тяжкості шоку. Під час розвитку шоку в людини насамперед ушкоджуються легені, потім розвиваються енцефалопатія, недостатність нирок, печінки, ушкодження травного каналу. Можливе переважання виявів недостатності того або іншого органа. Внаслідок дисфункції печінки, нирок, кишок виникають нові патогенні фактори: інфекція з травного каналу, високі концентрації токсичних продуктів нормального і патологічного обміну. Рівень смертності таких хворих дуже високий. У разі недостатності за однією системою він становить 25-40 %, за двома 55-60, за трьома — 75-98 %, а якщо за дисфункцією чотирьох і більше систем — наближається до 100 %.

Одним з органів, які щонайперше ушкоджуються в умовах шоку в людини, є легені. Ушкодження може розвинутися за кілька годин або діб від початку розвитку шоку як гостра недостатності легень, яка отримала назву гострого респіраторного дистрес-синдрому дорослих — ГРДСД (Acute respiratory distress syndrome – ARDS), відомий також як "шокові легені". Рання стадія ГРДСД, яка вирізняється меншим ступенем гіпоксемії, має назву синдрому гострого легеневого ушкодження (СГЛУ). Провідним фактором розвитку недостатності легень е різке підвищення проникності альвеолокапілярної мембрани, ушкодження ендотелію судин, легеневої паренхіми. Це призводить до виходу рідини за межі судинної стінки і розвитку набряку легень.

Різке підвищення проникності спричинюють біологічно активні речовини, які у великій кількості потрапляють у легені з крові або утворюються місцево з різних клітин — легеневих макрофагів, нейтрофільних гранулоцитів, клітин ендотелію судин, епітелію нижніх дихальних шляхів. Ці речовини недостатньо там інактивуються, оскільки в умовах шоку дуже рано порушуються нереспіраторні функції легень. Велике значення має активізація комплементу, кінінової системи. В легенях секвеструється значна кількість лейкоцитів, спостерігається лейкоцитарна інфільтрація. Скупченню лейкоцитів сприяє велика кількість хемоатрактантів у легенях компонентів комплементу, лсйкотрієнів, ФАТ, ІЛ-8 (виділяється з легеневих макрофагів і альвеолоцитів II типу). Лейкоцити додатково активізуються ФНПα, ФАТ, ЛПС. З них виділяються протеази, активні кисневі радикали, які ушкоджують стінку судин. Відбувається також вихід лейкоцитів за межі судинної стінки і ушкодження легеневої тканини.

Руйнуються колаген, еластин, фібронектин. Багатий на білки і фібрин ексудат виходить в інтерстиційний простір і альвеоли, відбувається позасудинне відкладення фібрину, що надалі може призвести до розвитку фіброзу

Ушкодження посилюються порушеннями кровообігу, мікротромбозу, що утворюються внаслідок розвитку ДВЗ-синдрому. Цьому сприяє порушення гемостазу в легенях — збільшення прокоагулянтної та зниження фібринолітичної активності легень. Збільшується продукція і зменшується руйнування ендотеліну в легенях, що зумовлює розвиток бронхоконстрикції. Знижується розтяжність легень. Зменшення утворення сурфактанту призводить до спадіння альвеол і розвитку множинних ателектазів. Відбувається шунтування — скидання крові справа наліво, що зумовлює подальше погіршання газообмінної функції легень (вентиляційно-перфузійного співвідношення). Ушкодженню може сприяти також реперфузія, яка виникає на тлі лікування, що проводиться. Все це спричинює тяжку прогресуючу гіпоксемію, яку складно нормалізувати навіть з використанням гіпероксичних газових сумішей. Збільшуються енергетичні витрати на дихання, дихальна мускулатура починає споживати близько 15 % ХОК. Стан хворих значно погіршується. Смертність у разі несприятливого розвитку може сягати 90 %.

Значну роль у розвитку критичних станів відіграє ушкодження кишок. Слизова оболонка кишок постійно оновлюється, має високу метаболічну активність і тому дуже чутлива до гіпоксії. Внаслідок порушення мікроциркуляції та дії інших факторів гинуть клітини кишок, порушується цілісність слизової оболонки, розвиваються ерозійні зміни. Спостерігається Кровотеча, мікроорганізми та їхні токсини з кишок потрапляють у мезентеріальні лімфатичні судини, ворітну систему та загальний кровообіг. Перебіг шоку ускладнюється розвитком септичного стану.

Ураження печінки розвивається зазвичай за кілька діб від початку основного захворювання і може виявлятись енцефалопатією, жовтяницею, зумовлювати розвиток коагулопатїї та ДВЗ-синдрому. Крім того, під час недостатності печінки порушується кліренс циркулюючих цитокінів, що сприяє тривалій підтримці їхнього високого рівня в крові. Великого значення набуває порушення дезінтоксикаційної функції, особливо на тлі надходження значної кількості токсичних речовин з кишок і метаболітів. Під час шоку порушується синтез білків у печінці. Особливо виявляється дефіцит синтезу короткоживучих білків, таких як фактори зсідання крові, що призводить до виснаження системи коагуляції та переходу ДВЗ-синдрому в стадію гіпокоагуляції. На метаболізм епітеліоцитів печінки суттєво впливають ФНП-α, ІЛ-1, ІЛ-6.

Зменшення ОЦК, зниження АТ, граничний ступінь спазму приносних артеріол призводять до зменшення швидкості клубочкової фільтрації та розвитку гострої недостатності нирок. Під час тяжкого шоку перфузія нирок ослаблюється і нерідко припиняється. Розвивається оліго- та анурія. Ішемія, що триває понад 1,5 год, зумовлює ушкодження ниркової тканини, розвивається гломерулярна, а потім тубулярна недостатність, пов'язана з некрозом канальцевого епітелію. У такому разі недостатність нирок може зберігатися після виведення хворого з шокового стану. В крові збільшується вміст креатиніну, сечовини, наростає азотемія.

2.3 Особливості різних видів шоку

Гіповолемічний шок. Первинний гіповолемічний шок розвивається внаслідок втрати рідини та зменшення об'єму циркулюючої крові. Це може бути в разі: втрати крові під час кровотеч як зовнішніх, так і внутрішніх (такий вид шоку має назву геморагічного); втрати плазми під час опіків, розтрощування тканин тощо; втрати рідини під час профузних проносів, нестримного блювання, внаслідок поліурії у випадку цукрового або нецукрового діабету; оклюзії вен, наприклад під час здавлення нижньої порожнистої вени, тромбозу та емболії магістральних вен.

Гіоволемічний шок починає розвиватися, коли об'єм внутрішньосудинної рідини зменшується на 15-20 % (1 л на масу тіла 70 кг). У молодих людей класичні вияви гіповолемічного шоку виникають у разі втрати ОЦК, що сягає 30 %. Якщо втрата становить 20-40 % ОЦК (1-2 л на масу тіла 70 кг), розвивається шок середньої тяжкості, понад 40 % ОЦК (більше ніж 2 л на масу тіла 70 кг) — тяжкий шок. Розвиток шокового стану залежить не лише від того, наскільки зменшився ОЦК, а й від швидкості втрати рідини. Саме інтенсивність, швидкість і тривалість кровотечі перетворюють кровотечу на геморагічний шок.

У відповідь на зменшення ОЦК долучається стандартний набір компенсаторних реакцій. Відбувається переміщення рідини з позасудинного простору в судини, тому втрата ОЦК супроводжується дефіцитом позаклітинної рідини, рівноцінним дефіциту плазми. Спостерігається затримання води нирками, вихід крові з депо. Розвивається спазм судин мікроциркуляторного русла, централізація кровообігу. Зменшення венозного повернення крові до серця зменшує серцевий викид, рано виникає недостатність центральної гемодинаміки. В подальшому розвиток шокового стану продовжується за загальними закономірностями. Тривала централізація кровообігу призводить до ушкодження органів і розвитку MODS.

Кардіогенний шок. Кардіогенним називають шок, причиною розвитку якого є гостра недостатність серця з різким зменшенням серцевого викиду. Цей стан можуть спричинювати:

1) зниження скоротливої здатності серця під час інфаркту міокарда, тяжкого міокардиту, кардіоміопатії, ускладнень тромболітичної терапії з розвитком реперфузійного синдрому;

2) тяжкі порушення ритму серця;

3) зменшення венозного повернення крові до серця;

4) порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки, що спостерігають в разі тяжких вад і розривів клапанів, сосочкових м'язів, міжшлуночкової перегородки, кулеподібного тромбу передсердя, пухлин серця, тампонада серця, масивна тромбоемболія легеневої артерії або напружений пневмоторакс (обструктивний шок).

Він розвивається внаслідок порушення наповнення серця або вигнання крові із серця. В разі тампонади серця механічна перешкода розширенню його камер під час діастоли порушує їхнє наповнення, різко падає також венозне повернення крові до серця. Тромбоемболія легеневих артерій зумовлює обмеження припливу крові до лівих відділів серця. Це є наслідком комбінації механічного фактора під час закупорювання великим тромбоемболом і спазму легеневих судин у разі емболії численними невеликими тромбоемболами. За напруженого пневмотораксу зростання тиску в плевральній порожнині спричинює зміщення середостіння та перегин порожнистих вен на рівні правого передсердя, що блокує венозне повернення крові до серця.

Найпоширенішою причиною розвитку кардіогенного шоку є інфаркт міокарда, який у 5-15 % хворих ускладнюється шоком. Розрізняють окремі клінічні варіанти кардіогенного шоку при інфарктах — рефлекторний, аритмічний, справжній кардіогенний. У розвитку рефлекторного кардіогенного шоку великого значення набувають реакції на різкий біль, рефлекторні впливи з вогнища некрозу на серце і на тонус судин з депонуванням крові в мікроциркуляторному руслі. Внаслідок патологічних рефлекторних впливів, особливо під час інфаркту міокарда задньої стінки, може розвиватися брадикардія. Аритмічний кардіогенний шок пов'язаний з приєднанням тяжких порушень ритму серця, що суттєво знижують серцевий викид. Найчастіше це пароксизмальна шлуночкова тахікардія з дуже високою частотою скорочення шлуночків, тріпотіння передсердь або значна брадикардія, наприклад під час повної передсердно-шлуночковш блокади. Справжнім кардіогенним шоком називають шок, що розвивається внаслідок різкого зменшення скоротливої здатності міокарда. Це частіше виникає в разі інфарктів, що перевищують 40-50 % маси лівого шлуночка, трансмуральних, передньобічних і повторних на тлі попередньо зменшеної скоротливості міокарда, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, в осіб віком понад 60 років.

Початковою ланкою патогенезу кардіогенного шоку є різке зменшення серцевого викиду, падіння артеріального тиску (середній АТ < 7,9 кПа — 60 мм рт. ст., серцевий індекс < 2,2 л/хв/м2). Долучаються компенсаторні реакції, спрямовані на підтримку АТ — активізація симпатоадреналової, ренін-ангіотензин-альдостеронової систем і т. д. Різко збільшується перифе-ричний судинний опір, що створює додаткове навантаження на серце і водночас погіршує перфузію тканин. Катехол аміни впливають і безпосередньо на серце — виявляється їхня іно- і хронотропна дія, що збільшує потребу серця в кисні, а одночасне зниження тиску в аорті перешкоджає надходженню потрібної кількості крові в коронарні судини. Це посилює недостатність кровозабезпечення міокарда. До погіршання метаболізму серця призводить і тахікардія. В ішемізованому міокарді активізується утворення метаболітів арахідонової кислоти, особливо лейкотрієнів, продуктів перекисного окиснення, виділяються лейкоцитарні фактори. Все це додатково ушкоджує серце. У такий спосіб виникають хибні кола, ураження серця і тяжкість стану хворого наростають. Приєднання порушень легеневого кровообігу, розвитку набряку легень спричинює тяжку артеріальну гіпоксемію. Надалі шоковий стан розвивається за загальними закономірностями. Смертність під час кардіогенного шоку становить 50-80%, а за деякими його видами сягає 100%.

Септичний шок ускладнює перебіг різних інфекційних хвороб, спричинених найчастіше грамнегативною інфекцією. Проте почастішали випадки септичних станів і в разі грампозитивної та грибної інфекції

Розвиток шокового стану під час грамнегативного сепсису головним чином пов'язаний з дією ендотоксину, який вивільняється в разі поділу або руйнування мікроорганізмів, у тому числі й у разі антибактеріальної терапії. Ендотоксин с ліпополісахаридом (ЛПС), який має значну здатність самостійно або в комплексі з ЛПС-зв'язувальним білком крові (LBP) зв'язуватися із СD14 та ТL-4-рецепторами (toll-like) на моноцитах/макрофатах та інших клітинах — ендотелію, тромбоцитах. У подальшому запускається внутрішньоклітинний каскад, наслідком якого є синтез ФНП-α. Індукується також виділення інших цитокінів, прозапальних БАР, стимулюється утворення молекул адгезії, індукованої NO-синтетази тощо. Експресія TL-рецепторів і, отже, реакція організму на ендотоксин значно посилюються одним з цитокінів і фактором, що інгібує міграцію макрофагів (ФІММ), який у великій кількості виявляється у хворих із септичним шоком. Він вивільнюється ендотелієм та іншими клітинами під дією мікроорганізмів і протизапальних цитокінів. ЛПС активізує також плазмові протеолітичні системи.

На початку розвитку інфекційного процесу БАР утворюються у вогнищі інфекційного запалення. В разі надмірної відповіді, недостатності місцевих захисних механізмів і нестабільності бар'єра можливе їхнє надходження в кров, не контрольоване поширення медіаторів і генералізація процесу з розвитком синдрому системної запальної відповіді За цим бактеріемія може бути короткочасною або взагалі відсутньою. Ці речовини мають системний вплив насамперед на мікроциркуляторне русло, а також потужну пряму ушкоджу-вальну дію на тканини, Тому гемодинамічні зміни під час септичного шоку починаються з порушень мікроциркуляції з подальшим приєднанням змін центральної гемодинаміки.

Септичний шок є найбільш "клітинним" типом шоку, коли ураження тканин виникають дуже рано і ступінь їх набагато більший, ніж можна очікувати внаслідок лише гемодинамічних змін. Ендотоксин (ЛПС) призводить до швидкої інактивації цитохрому а, а3 (цитохромоксидази), ФНПα, також дуже ушкоджує дихальні ланцюги, що порушує мітохондріальне окисне фосфорилювання незалежно від вмісту оксигемоглобіну або інтенсивності кровотоку в органах. Через дисфункцію на клітинному рівні поглинання кисню з крові погіршується, що виявляється зменшенням артеріовенозної різниці за киснем.

Найважливішими серед цитокінів у разі септичного шоку вважають ФНПα, ФАТ. Можливо, що саме ФНП відіграє провідну роль у тих випадках шоку, які закінчуються смертю, оскільки разом з ЛПС вони мають дуже сильну дію, значно посилюють ефекти один одного навіть у малих дозах. Саме тому під час розвитку септичного шоку спостерігається дуже раннє ушкодження ендотелію судин з різким підвищенням проникності, виходом білка і великої кількості рідини в інтерстиційний простір і зменшенням ЕОЦК. Тому такий шок отримав назву дистрибутивного, або перерозподільного. Ушкодження судин і тканин спричинюють також активізовані лейкоцити. Ще однією особливістю септичного шоку є раннє і стійке розширення судин мікроциркуляторного русла, що разом з секвестрацією і виходом рідини в тканини зумовлює значне зниження артеріального тиску, яке не пишається корекції

Механізмів різкої вазодилатації є кілька. Так, ЛПС, цитокіни (особливо ФНПα), ендотелін-1 стимулюють утворення макрофагами, ендотеліальними і непосмугованими м'язовими клітинами індукованої NO-синтази (iNOS), яка продукує дуже велику кількість NO, внаслідок чого падає тонус і резистивних судин, і венул. У процесі експериментального моделювання септичного шоку спостерігають дві фази зниження тиску у відповідь на дію ендотоксину — ф а з у негайного падіння тиску, пов'язану зактивашєю конститутивної NO-синтетази, і більш пізню фазу, спричинену утворенням iNOS. Крім вазодилататорної дії, оксид азоту (II), реагуючи з великою кількістю вільних кисневих радикалів, утворює пероксинітрит, який дуже токсичний, ушкоджує клітинні мембрани, ДНК ендотелію і клітин навколишніх тканин. Ослабленню судинного тонусу сприяє також відкриття АТФ-залежннх калієвих каналів, вихід унаслідок цього К+ з клітин. Спостерігають зменшення вмісту вазопресину (виснаження його запасів у гіпофізі внаслідок попереднього надмірного викиду). Відбувається інактивація катехоламінів супероксидними радикалами, що утворюються у великій кількості, зменшення реакції судин на катехол аміни. Як наслідок, ослаблюється скоротлива здатність непосмугованих м'язів судин, падає тонус і розвивається рефрактерна вазодилатація. Судини втрачають чутливість до дії судинозвужувальних впливів. Порушення мікроциркуляції набувають неоднорідного характеру поєднуються зони вазодилатації та вазоконстрикції. Характерним е також відкриття артеріоловенульних шунтів.

Септичний шок у разі грампозитивної інфекції пов'язаний як з прямою дією токсинів, так і з біологічно активними речовинами, що утворюються. Токсини грампозитивних мікроорганізмів (ліпотейхоєва кислота, пептидоглікани, флагелін тощо) також зв'язуються з відповідними tool-like-рецеїтгорамн (ТL-2, ТL-5, ТL-6, ТL-9), що зумовлює виділення цитокінів. Токсини, що мають властивості суперантигенів (токсин синдрому токсичного шоку, стафілококовий ентеротоксин, стрептококовий пірогенний екзотоксин) спричинюють неспецифічну активізацію великої кількості лімфоцитів також з виділенням біологічно активних речовин.

На початкових етапах розвитку септичного шоку під дією катехоламінів збільшуються частота скорочень серця та ударний об'єм серця. Проте в по-дальшому відбувається ушкодження міокарда кардіодепресорними факторами (ФНП-α, ФАТ, лейкотрієнами тощо), дія яких значно посилюється ЛПС, Приєднується недостатність серця, що суттєво поглиблює порушення гемодинаміки.

Оскільки під час септичного шоку спостерігається значне ураження тканин, рано розвивається недостатність різних органів, насамперед легень і нирок. Особливістю розвитку ГРДСД в умовах септичного шоку є те, що до його патогенезу долучається дія ЛПС, які стимулюють виділення та посилюють ефекти цитокінів і лейкоцитів. Це спричинює швидке та інтенсивне ушкодження ендотелію, набряк легень і розвиток гострої недостатності легень. Нирки ушкоджуються ендотоксином і внаслідок порушення їхнього кровопостачання. Розвитку ішемії нирки додатково сприяє стимуляція ендотоксином виділення реніну з подальшим утворенням ангіотензину II і спазмом ниркових судин. Розвивається гострий канальцевий некроз.

Для септичного шоку характерним е ранній розвиток ДВЗ-синдрому. Ушкоджується також ЦНС аж до розвитку коматозного стану.

Септичний шок е одним з найтяжчих видів шоку. Смертність унаслідок септичного шоку дотепер лишається високою — 40-60 %, а під час шоку внаслідок абдомінального сепсису може сягати 100 %. Септичний шок — найчастіша причина смерті у відділеннях загальної реанімації.

Анафілактичний шок. Цей вид шоку, як і септичний, також належить до судинних форм шоку. До його розвитку може призвести алергічна реакція анафілактичного типу в разі її генералізації (відео). За цим відбувається поширення біологічно активних речовин, що виділяються з тканинних базофільних гранулоцитів, гістаміну, гепарину, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів, протеолітичних ферментів, факторів хемотаксису, а також інших БАР, цитокінів. Значно знижується судинний тонус, розширюються судини мікроциркуляторного русла, підвищується їхня проникність. Кров накопичується в мікроциркуляторному руслі, рідина виходить за межі судин, зменшується ЕОЦК, венозне повернення крові до серця. Робота серця порушується також унаслідок порушення вінцевого кровообігу, розвитку тяжких аритмій. Так, лейкотрієни (ЛТ-С4, ЛТ-D4), гістамін спричинюють коронароспазм. Гістамін (через Н1-рецептори) пригнічує роботу сино-передсердного вузла, зумовлює (через Н2-рецептори) інші види аритмії аж до розвитку фібриляції. Внаслідок зменшення ЕОЦК і порушення роботи серця падає АТ, порушується перфузія тканин. Дія гістаміну, лейкотрієнів на непосмуговані м'язи бронхіального дерева призводить до спазму бронхіол і розвитку обструктивної недостатності дихання. Це суттєво посилює гіпоксію, зумовлену розладами гемодинаміки. Особливістю анафілактичного шоку є можливість його стрімкого, блискавичного розвитку, коли смерть хворого може настати впродовж кількох хвилин. Тому медичну допомогу потрібно надавати негайно за появи перших ознак шокового стану. Це має бути швидке масивне введення рідини, катехоламінів.

Опіковий шок розвивається як наслідок обширних термічних уражень шкіри та підлеглих тканин. Перші реакції організму на опік пов'язані з дуже сильним больовим синдромом і психоемоційним стресом, що є пусковим механізмом для різкої активізації симпатоадреналової системи зі спазмом судин, тахікардією, збільшенням ударного і хвилинного об'ємів серця, можливим підвищенням артеріального тиску. В подальшому розвивається стандартна нейроендокринна відповідь. Одночасно на великих площах ушкоджених під час опіку тканин починається запалення з виділенням усіх його медіаторів. Різко зростає проникність судин, білок і рідка частина крові виходить із судинного русла в міжклітинний простір (у разі опіків з ураженням більше ніж 30 % поверхні тіла - 4 мл/кг/тод); рідина втрачається також через обпалену поверхню назовні. Це призводить до значного зменшення. ОЦК, шок стає гіповолемічним. Гіпопротеїнемія, шо виникає внаслідок втрати білків, посилює розвиток набряку в неуражених опіком тканинах (особливо в разі опіків з ураженням понад 30 % поверхні тіла). Це, у свою чергу, поглиблює гіповолемію. Зменшується серцевий викид, значно підвищується загальний периферичний опір судин, знижується центральний венозний тиск. Медіатори потрапляють у загальний кровообіг, відбуваються генералізована активація БАР і розвиток ССЗВ. Унаслідок руйнування тканин, розпалу білків утворюється велика кількість токсинів, що також надходять у системний кровообіг і спричинюють додаткове ушкодження тканин. Подальший перебіг шоку відбувається за загальними закономірностями. Можливе приєднання інфекції з розвитком септичного стану, що значно погіршує стан хворого.

Травматичний шок виникає як наслідок тяжких механічних ушкоджень — переломів кісток, роздавлювання масиву тканин, травмування внутрішніх органів, значних поранень. Шоковий стан може розвиватися одразу після травми або за кілька годин після неї. Запускають розвиток шоку, як правило, сильна больова реакція, різке подразнення і навіть ушкодження екстеро-, інтеро- та пропріорецепторів і порушення функцій ЦНС.

У розвитку травматичного шоку чітко розрізняють стадію збудження — еректильну і гальмування — торпідну. Яскравий опис травматичного шоку належить М.І. Пирогову. Еректильна стадія зазвичай короткотривала (5-10 хв), спричинена різким збудженням ЦНС і має ознаки рухового, мовного збудження та больових реакцій на дотик. Відбувається дуже сильна активізація ендокринної системи з викидом у кров великої кількості катехоламінів, кортикотропіну і гормонів кіркової речовини надниркових залоз, вазопресину. Посилюється функція дихальної та серцево-судинної систем — підвищується АТ, збільшується частота скорочень серця, дихання. Потім настає торпідна стадія — стадія гальмування ЦНС, яке поширюється на відділи гіпоталамуса, стовбура головного мозку, спинного мозку. Для неї характерна адинамія, загальна загальмованість, хоча хворий і в свідомості, але вкрай мляво реагує на зовнішні подразники; знижується АТ, спостерігаються ознаки порушення перфузїї тканин, зменшується діурез. Якщо травма супроводжується кровотечею, приєднуються вияви гіповолемічного шоку. У будь-якому випадку розвиваються характерні для всіх видів шоку порушення гемодинаміки.

З ушкоджених і прилеглих тканин, з клітин крові вивільняється значна кількість медіаторів, розвивається синдром системної запальної відповіді. Крім того, в кров надходить велика кількість токсичних продуктів, що утворюються під час розпаду тканин, з продуктів порушеного обміну. Значна інтоксикація посилює ушкодження віддалених від місця травми органів. Для травматичного шоку характерною є значна імунодепресія, на тлі якої можливі інфекційні ускладнення з несприятливим перебігом. Усі ці зміни, як і в разі інших видів шоку, призводять до розвитку поліорганної недостатності

Різновидом травматичного шоку є шок, що розвивається внаслідок компресійної травми, — синдрому тривалого здавлення (в разі закритої травми) або роздавлення (в разі відкритої травми) — crush-синдрому. Він розвивається після обширної та тривалої (понад 2-4 год і більше) компресії м'яких тканин і перетисненням великих судині коли людина потрапляє під завали в разі катастроф, обвалів будівель, землетрусів» аварій тощо. Найчастіше зазнають здавлювання кінцівки. Аналогічний стан виникає після зняття джгута, накладеного на тривалий термін (турнікетний шок).

У патогенезі crush-синдрому головними факторами є порушення кровообігу зі Значним ступенем ішемії в здавлених тканинах, ушкодження нервових стовбурів і розвиток больової реакції, механічне ушкодження масиву м'язової тканини з вивільненням великої кількості токсичних речовин. Після вивільнення Органа від вдавлення за кілька годин розвивається і наростає набряк на місці ушкодження і в дистально розташованій ділянці тканин, що зумовлює зменшення ОЦК, порушення реологічних властивостей крові. З травмованих тканин у загальний кровообіг надходить дуже багато токсичних речовин — продуктів розпаду Тканин, що були накопичені в ушкоджених ділянках, креатинін, молочна кислота, продукти порушеного обміну. Вивільняються калій, фосфор, розвивається гіперкаліємія. Особливістю crush-синдрому є надходження в кров великої кількості міоглобіну зі зруйнованої м'язової тканини, що є додатковим фактором ушкодження нирок і зумовлює розвиток гострої недостатності нирок (міоренальний синдром). Різко активуються цитокіни, БАР. Шоковий стан розвивається за загальними закономірностями.

2.4 Принципи лікування

Загальні принципи протишокової терапії. Прогноз для хворого в шоковому стані значною мірою визначається своєчасним вжиттям реанімаційних заходів. Головне завдання лікування — стабілізація гемодинаміки та відновлення перфузії органів. У разі розвитку шокових станів доцільні такі загальні заходи; припинення або ослаблення дії шокогенного фактора (наприклад, спинення кровотечі); знеболення за наявності сильних больових відчуттів — при травмах, опіках; забезпечення прохідності дихальних шляхів і роботи системи зовнішнього дихання — штучна вентиляція легень, застосування відповідних газових сумішей; відновлення перфузії органів і тканин, для чого потрібна нормалізація ОЦК (інфузійна терапія — введення рідин), відновлення і підтримання гемодинаміки — роботи серця, нормалізація судинного тонусу; нормалізація системи гемостазу (у зв'язку з розвитком ДВЗ-синдрому); корекція ацидозу, гіпоксії, елеіктролітного балансу, гіпотермії; детоксикаційні заходи, можливо, із застосуванням екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, гемосорбція, лімфосорбція, гемодіаліз, ультрагемофільтрація), введення антидотних засобів; боротьба з інфекцією (септичний шок, опікові ураження, відкриті травми, а також у разі приєднання септичного стану за інших видів шоку); корекція порушених функцій органів і систем.

Розробляються методи боротьби з надмірною кількістю цитокінів та інших БАР — Застосування інгібіторів протеаз, моноклональних антитіл, наприклад проти ФНП-α, блокаторів деяких рецепторів, у тому числі й TL-рецепторів у випадку септичного шоку, ендотелінових рецепторів, введення розчинних рецепторів, наприклад СD-14, антитіл проти молекул адгезії тощо. Деякі з ефектів ФНП-α блокуються інгібіторами циклоксигенази, глюкокортикоїдами

Колапс (від латин. collapsus – раптово падати) — форма гострої судинної або серцево-судинної недостатності, що виявляється швидким і значним падінням артеріального тиску нижче за певний критичний рівень (систолічного тиску до 10,7-7,9 кПа — 80-60 мм рт, ст., діастолічного — до 5,3 кПа, або 40 мм рт. ст. і нижче).

Перебіг колапсу може бути короткочасним, але з глибокими порушеннями гемодинаміки практично в усіх органах і тканинах, що призводить до порушення їхніх функцій. Насамперед потерпає кровопостачання головного мозку з раптовою нетривалою втратою свідомості. Деякі форми колапсу можуть прогресувати з подальшим розвитком шокового стану і бути складовою частиною системних порушень гемодинаміки під час шоку.

Залежно від причини, що зумовила розвиток колапсу, розрізняють такі найпоширеніші його види:

постгеморагічний;

дегідратаційний;

токсичний;

токсико-інфекційний;

кардіогенний (іноді аритмічний);

ортостатичний;

панкреатичний;

радіаційний та ін.

За основними патофізіологічними механізмами розвитку колапсу, тобто за гемодинамічними варіантами його походження, розрізняють:

гіповолемічний;

кардіогенний;

ангіогенний (ангіогіпотонічний або вазодилатаційний).

3.1 Етіологія та патогенез

Етіологія та патогенез. Підґрунтям розвитку колапсу є дисоціація (порушення співвідношення) між об'ємом циркулюючої рідини та ємністю судинного русла, яка розвивається так швидко, що компенсаторні механізми не встигають нормалізувати зниження артеріального тиску.

Гіповолемічний колапс виникає внаслідок різкого зменшення об'єму цир-кулюючої крові. Причиною цього може бути швидка інтенсивна кровотеча, в тому числі й внутрішня (наприклад, у разі позаматкової вагітності, перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, розриву аневризми), втрата плазми, рідин з травного каналу, інтенсивне потовиділення в разі критичного падіння температури тіла під час гарячки. Можлива також втрата внутрішньо-судинної рідини у випадку її виходу в позасудинний простір унаслідок різкого поширеного підвищення проникності судинної стінки. Це спричинює дія токсичних речовин, у тому числі токсинів мікроорганізмів, біологічно активних речовин у разі їхнього масивного виділення та надходження в системний кровообіг. У таких випадках механізми компенсації (надходження в судини з міжклітинного простору води, лімфи, білків, затримання води нирками та судинозвужувальний вплив) або не встигають спрацьовувати, або є недостатніми.

Кардіогенний колапс розвивається як вияв гострої недостатності серця, пов'язаної з різким ослабленням систолічної функції лівого шлуночка та зменшенням серцевого викиду. Це можливо під час інфаркту, аритмій, таких як раптова значна брадикардія в разі повної передсердно-шлуночкової блокади, миготливої аритмії, фібриляції шлуночків тощо. Різке зменшення хвилинного об'єму крові та артеріального тиску виникає також в умовах зменшення кровонаповнення серця в разі обмеженого венозного повернення крові до серця, порушень у судинах малого кола кровообігу, зокрема й емболії, або наявності перешкод для викиду крові із серця.

Ангіогіпотонічний, або вазодилатаційний, колапс розвивається внаслідок раптового збільшення ємності судинного русла через первинну вазоконстрикторну недостатність зі значним падінням тонусу венозного відділу судинного русла або із системною гіпотонією артеріол. Це призводить до швидкого накопичення великої кількості крові в ємнісних судинах. За таких умов зменшується повернення венозної крові до серця, знижуються центральний венозний тиск, артеріальний тиск, зменшується серцевий викид. Системна вазодилатація виникає в разі порушення нейрогенної або гуморальної регуляції тонусу судин з переважанням судинорозширювальних впливів. Нейрогенну вазодилатацію спричинюють зміни роботи центральних механізмів регуляції гемодинаміки, зокрема й роботи судинорухового центру з ослабленням активності пресорного відділу або збудженням депресорного, надмірною активізацією α₂-адренорецепторів у стовбурових ділянках мозку, в тому числі після застосування їхніх агоністів. У таких випадках зменшується вазоконстрикторний вплив на судини симпатичної нервової системи з генералізованим розширенням судин і зниженням артеріального тиску, До змін стану судинорухового центру можуть призводити органічні ураження відповідних ділянок мозку, інтоксикація, отруєння або надлишкова імпульсація з депресорних рефлексогенних зон, у тому числі під час синдрому гіперчутливості барорецепторів сонної пазухи.

Системне розширення судин виникає також унаслідок появи великої кількості гуморальних вазодилататорів (гістамін, кініни, простагландини тощо) під час генералізованих алергічних реакцій, синдрому системної запальної відповіді, гострого панкреатиту і т.д. Крім того, розширення судин може зумовлюватися зміною їхньої реактивності, зменшенням реакції на катехоламіни або інші судинозвужувальні впливи. Гіпо- або ареактивність судин виникає в разі зменшення кількості рецепторів, зокрема α-адренорецепторів, їхньої чутливості (десенситизація) або від неможливості непосмугованих м'язів судин адекватно відповідати на стимуляцію — під час порушень процесів збудження, блокування скоротливої активності В таких випадках розвивається рефрактерна вазодилатація, судини не реагують на вазоконстрикторні впливи, в тому числі й на судинозвужувальну терапію. Ослаблення тонусу судин виникає під дією токсинів мікроорганізмів, у разі неправильного застосування лікарських засобів — гангліоблокаторів, α-адреноблокаторів, симпатолітиків, блокаторів кальцієвих каналів та інщих судинорозширювальних засобів. Вазодилатацію можуть спровокувати або посилити порушення функцій ендокринної системи — гостра або хронічна недостатність надниркових залоз, гіпофункція щитоподібної залози.

Дата добавления: 2015-09-30