Первичный сестринский осмотр.

Первичный сестринский осмотр.

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

____________________________________________________________________________

Дата поступления_____________________________________________________________

Отделение______________________________палата________________________________

Фамилия, имя, отчество. Возраст________________________________________________

Постоянное место жительства___________________________________________________

____________________________________________________________________________

Телефон экстренной связи______________________________________________________

Место работы, профессия, должность____________________________________________

____________________________________________________________________________

Характер госпитализации (плановая, экстренная)__________________________________

____________________________________________________________________________

Кем направлен________________________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача_________________________________________________________

Ф.И.О. медицинской сестры____________________________________________________

Клинический диагноз__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента (сестринские диагнозы)______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Источники информации_______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

История развития медико – психологических проблем (начало

проявления проблем, с чем они связаны, как развивались симптомы, периоды

улучшения, ухудшения, госпитализации, эффект от предыдущего лечения)____________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Краткая история жизни:

Место рождения______________________________________________________________

Образование_________________________________________________________________

Социальный статус(замужем, женат, разведён, вдовец, дети, отношения в семье)_______

____________________________________________________________________________

С кем проживает в настоящее время_____________________________________________

Условия труда________________________________________________________________

Профессиональные вредности___________________________________________________

Отношение к интоксикациям:

1. алкоголь___________________________________________________________________

2. курение____________________________________________________________________

3. наркотики__________________________________________________________________

4. злоупотребление кофе, крепким чаем__________________________________________

5. злоупотребление лек. препаратами_____________________________________________

Наследственность (АГ, сах. диабет)______________________________________________

Эпидемический анамнез:

1. туберкулёз_________________________________________________________________

2. гепатит____________________________________________________________________

3. другие инфекции____________________________________________________________

4. инъекции в течении 6 месяцев до госпитализации________________________________

____________________________________________________________________________

Перенесённые заболевания_____________________________________________________

____________________________________________________________________________

Аллергологический анамнез____________________________________________________

____________________________________________________________________________

1. непереносимость пищи______________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. лекарственных препаратов___________________________________________________

Гинекологический анамнез:

1. беременности_______________________________________________________________

2. роды______________________________________________________________________

3. аборты____________________________________________________________________

4. гинекологические заболевания________________________________________________

____________________________________________________________________________

ДЫХАНИЕ Субъективные данные: Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели (да, нет) _______________________________________________________________________ _________________________ Дополнения/Замечания сестры ___________________ _ __________________________________________________________________________	Объективные данные: Окраска кожных покровов и слизистых ____________________________ _____________________________________ Частота дыхания ______________________ Глубина дыхания _____________________ Ритм дыхания ________________________ Одышка(экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота(гнойная, кровянистая, серозная, пенистая), запах: да нет Пульс __________________________ в мин. Ритм _______________________________ Напряжение _________________________ Наполнение _________________________ Симметричность _____________________ АД __________________ мм. рт. ст.	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ Жажда: да нет Аппетит (сохранён, повышен, отсутствует) Что предпочитает __________ _________________________ Погрешности в диете да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту да нет Способность самостоятельно питаться да нет Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________	Диета № _____________________________ Рост _________________________________ Вес _________________________________ Должный вес _________________________ Суточное потребление жидкости _____________________________________ Характер рвотных масс ________________ _____________________________________ Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула ___________ Характер стула (жидкий, оформленный) Патологические примеси _________________________ Недержание кала (да, нет) Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание) Суточное количество _______ Встает ночью (да, нет) Способность самостоятельно пользоваться туалетом (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________	Колостома (илеостома) Вздутие живота (да, нет) Характер мочи (обычная, мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер ___________________________________________________________________ Цистостома (да, нет) ___________________ _____________________________________ Отеки (да, нет) ________________________ _____________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
СОН Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт (да, нет) _____________________ Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________	Спит ночью Да Нет Днем Да Нет	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ГИГИЕНА И СМЕНА. ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ______________ Заботится ли о своей внешности _______________	Состояние кожи и слизистых: (нормальная, сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор Пролежни ____________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
Способность самостоятельно умываться, ухаживать за полостью рта, мыть свое тело переодеваться ________________________________________________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________	Другие дефекты (расчесы, опрелости) ____ _____________________________________ Слизистые оболочки ___________________ Запах изо рта (да, нет) Белье (чистое, грязное) Санитарная обработка (полная, частичная)
ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА Озноб (да, нет) Чувство жара (да, нет) Дополнения/Замечания сестры _____________________________________________________________________	Температура тела _____________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия _________________ Курение __________________ Алкоголь (избыточно) Падение (да, нет) Частые стрессовые ситуации (да, нет) Другие ____________________________________________ Отношение к болезни ______ _________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства _______ _________________________ Потребность в информации _________________________ Боль ______________________________________________ Что дает облегчение _______ _________________________ Дополнения/Замечания сестры ____________________________________________	Ориентация во времени и пространстве, собственной личности (да, нет, бывают эпизоды дезориентации) Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы, трость, другие _______________________________________________________________________________________________________________ Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность (да, нет) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно (да, нет) Передвигается с помощью __________________________________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели (да, нет) Дополнения/замечания сестры ______________________________________________________________________________________________	Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное)	ПРОБЛЕНА ВЫЯВЛЕНА
ОБЩЕНИЕ Семейное положение _______ _________________________ Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи ______ __________________________________________________ Трудности при общении __________________________________________________ Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________	Сознание Речь (нормальная, нарушена, отсутствует) Память ______________________________ Зрение (нормальное, нарушено) Слух (нормальный, снижен)	ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА
ОТДЫХ И ТРУД Досуг Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания сестры ______________________________________________________________________________________________		ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА

Результаты лабораторно-инструментальных данных.

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Оценка принимаемого препарата.

Название
группа препарата
фармакологическое действие
показания
побочные действия
способ приёма
время
признаки передозировки
доза
особенности введения
помощь при передозировке

Рекомендации при выписке из стационара.

Проблема	Подход к решению проблем	Рекомендации при долечивании на дому	Диспансерное наблюдение

Проблемы пациента

Основные	Сопутствующие	Потенциальные	Приоритетная

Лист учета водного баланса.

Ф.И.О._________________________________________

Отделение__________________________

Возраст_______________________

Масса тела___________________

Дата	Выпито в мл.	Выделено мочи в мл. (диурез)
завт- рак	обед	ужин	в/в кап	всего

Дата добавления: 2015-09-30