Приложение к Анкете-заявлению

Приложение к Анкете-заявлению

СТРАХОВАНИЕ ЖИЗНИ, ЗДОРОВЬЯ И/ИЛИ ТРУДОСПОСОБНОСТИ (ЛИЧНОЕ СТРАХОВАНИЕ)

(Заполняется лично каждым Застрахованным лицом)

1.	Застрахованное лицо (Ф.И.О.)
2.	Дата и место рождения
3.	Адрес проживания
4.	Паспортные данные	серия:	номер:	дата выдачи:	(кем, указать полностью)
5.	Место работы		Должность
6.	Рост (см) / Вес (кг)	/
7.	Ваша деятельность связана с работой на высоте свыше 15 м, на море, под водой, в нефтяной и газовой промышленности, под землей, в охранных органах, в качестве охранника или сотрудника безопасности, с другой работой, связанной с повышенным риском? Если "Да", указать	Да Нет
8.	Ваша деятельность связана/была связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами или Вы подвергались облучению выше установленных норм? Если "Да", указать	Да Нет
9.	Ваша деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами и вооруженными действиями / другая (с риском для здоровья)? Если "Да", указать	Да Нет
10.	Спорт и/или связанные с повышенным риском увлечения (профессионально (постоянно) / любительски (эпизодически)) (нужное подчеркнуть) Если "Да", указать вид спорта, увлечения	Да Нет
11.	Злоупотребляли ли Вы когда-либо алкоголем? Если "Да", то проходили ли в связи с этим лечение в спец. мед. учреждении, указать в каком	Да Нет
12.	Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности? Если "Да", укажите группу и причину. Если имели в прошлом, то укажите, когда снята	Да Нет
Имеются у Вас или имелись когда-либо в прошлом следующие заболевания, нарушения здоровья (п.п.13-29)?
13.	Нервные заболевания, психические расстройства (эпилепсия, временная потеря сознания, паралич, состояния депрессии, бессонница и т.п.) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
14.	Любые заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, порок сердца, инфаркт миокарда, ревматизм, боли в области грудины, нарушения сердечного ритма и т.п.) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
15.	Любые заболевания сердечнососудистой системы (гипертоническая болезнь, инсульт, сердечно–сосудистая недостаточность, нарушение кровообращения и т.п.) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
16.	Любыми эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и т.п.) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
17.	Новообразования (злокачественные, доброкачественные, а также неуточненные) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
18.	Заболевания крови и кроветворных органов (анемия, увеличение лимфатических узлов и т.п.) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
19.	Заболевания желудочно-кишечного тракта (печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, желудка, кишечника, прямой кишки) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
20.	Заболевания почек и/или мочеполовой системы, органов малого таза Если "Да", указать диагноз	Да Нет
21.	Заболевания органов дыхания (астма, бронхит, пневмония, туберкулез и т.п.) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
22.	Заболевания опорно-двигательного аппарата (мышц, костей, суставов, позвоночника) Если "Да", указать диагноз	Да Нет
23.	Аллергические заболевания Если "Да", указать	Да Нет
24.	Иные заболевания Если "Да", указать	Да Нет
25.	Состоите ли Вы на диспансерном учете у врачей специалистов? Если "Да", с какого времени и по поводу какого заболевания	Да Нет
26.	Находились ли Вы на стационарном лечении за последние 5 лет? Если "Да", указать название стациона ра и диагноз	Да Нет
27.	Проводились ли Вам когда-либо оперативные вмешательства? Если "Да", указать название мед. учреждения диагноз дату оперативного вмешательства	Да Нет
28.	Исследовали ли Вы кровь на вирусы гепатитов и ВИЧ? Если "Да", указать дату: заболевание, на предмет которого проводилось исследование: и результат:	Да Нет
29.	Производилось ли Вам переливание крови, вводились ли Вам препараты, содержащие продукты крови? Если "Да", указать диагноз	Да Нет
30.	Кто-либо из Ваших близких родственников (родители, родные братья и сестры) болел или умер в возрасте до 60 лет от диабета, туберкулеза, рака, инсульта, гипертонической болезни, заболеваний сердца, крови или почек, психических расстройств? Если "Да", указать подробнее	Да Нет
31.	Застрахованы ли Вы на случай смерти и потери трудоспособности в других страховых компаниях? Если "Да", указать подробнее	Да Нет
32.	Было ли ранее отказано в заключении договора страхования на случай смерти и потери трудоспособности? Если "Да", указать причину	Да Нет
Финансовая информация (заполняется при страховой сумме больше 10 млн. руб.)
33.	Суммарный годовой доход за последний год
34.	Оцените, пожалуйста, размер разницы между имеющимися у Вас активами (стоимость принадлежащей недвижимости, вклады и т.д.) и принятыми обязательствами (обязательства по кредитам и займам)
35.	Количество иждивенцев находящихся на Вашем содержании

Даю разрешение на обработку моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ "О персональных данных".

Дата добавления: 2015-09-30