Дневник ежедневной работы студента 2 курса по производственной практике по профессиональному модулю ПМ.01. Диагностическая деятельность Пропедевтика в хирургии, травматологии, онкологии.

Дневник ежедневной работы студента 2 курса по производственной практике по профессиональному модулю ПМ.01. Диагностическая деятельность Пропедевтика в хирургии, травматологии, онкологии.

Дата.

Наименование и содержание работы

Оценка и подпись непосредственного руководителя

25.04

Свой первый день практики начал с прохождении инструктажа по технике безопасности. Инструктировал непосредственный руководитель практики Бальжинимаев Нацаг Ранжурович – врач травматолог.

Также познакомился с мед персоналом.

Ознакомился с документацией.

Первым моим заданием было провести обследование пациента, осуществить сбор анамнеза, провел расспрос больного, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию

в ходе обследования был предварительно выявлен симптом острого живота.

Пациент O 23 лет, предварительный диагноз острый живот, подозрение на аппендицит.

Диагноз был поставлен на основании анамнеза, жалоб и обследования живота.

Из анамнеза видно: больной себя считает в течение 10 часов, когда появились сильные боли в животе режущего характера. Сначала они локализовались в эпигастрии и носили разлитой характер. Затем боль спустилась ниже и локализовалась в правой подвздошной области. Появилась тошнота и однократная рвота пищей. Принимала обезболивающие препараты. Самостоятельно обратилась в поликлинику к хирургу.

Жалобы предъявляет на постоянные боли режущего характера в правой подвздошной области, усиливающиеся при движениях, тошноту, однократную рвоту пищей, слабость. Перечисленные симптомы появились около 10 часов назад.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии отмечается умеренная болезненность в области операции. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует, что свидетельствует о том, что желудок не наполнен. В правой подвздошной области выявлена локальная перкуторная болезненность. Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области операции. Симптом Щёткина - Блюмберга слабо положительный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено. проводилась в связи с перенесенной операцией. При аускультации живота определяются (на слух) отдельные перистальтические волны, отхождение газов не прослушивается. Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось. Поджелудочная железа Болезненности при поверхностной пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) не выявлено.

Исследование печени и желчного пузыря: При пальпации печень мягкая, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги. При аускультации шума трения брюшины не отмечается

Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости по Образцову - Стражеско.

линии верхняя граница нижняя граница высота печеночной тупости (см)

parasternalis dextra у верхнего края VI ребра на 2 см ниже края реберной дуги 9, 0

medioclavicularis dextra на VI ребре на нижем крае реберной дуги 10, 0

axillaris anterior dextra на VII ребре на X ребре 11, 0

Перкуторное определение размеров печени по Курлову.

По правой срединнно - ключичной линии - 9 см;

По передней срединной линии - 7 см;

По краю реберной дуги - 6 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Исследование селезенки

При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино - ключичное сочленение со свободным концом XI ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно - суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 6 см,

длинник - 7 см.

Селезенка не пальпируется. Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпировались из - за перенесенной операции. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Далее я приступил к осуществлению обследования пациента с заболеваниями сосудов нижних конечностей:

Пациент У 45 лет предварительный диагноз варикозное расширение вен. Диагноз был поставлен на основании: Анамнеза, жалоб, субъективного осмотра и дополнительных методов обследования.

Из анамнеза: впервые расширение вен на левой нижней конечности больной отметил в 2009 году. К врачу больной не обращался, поскольку его общее самочувствие было хорошим. В конце 2013 года, после интенсивных физических нагрузок,состояние больного ухудшилось, вены значительно расширились, появилась быстрая утомляемость, чувство тяжести в конечности. Больной обратился в поликлинику к хирургу.

Жалобы: расширенные подкожные вены на левой нижней конечности.

Визуальный осмотр позволяет увидеть поверхностные вены, определить напряженность, плотность и наличие или отсутствие болезненности при прикосновении. Состояние клапанов и перфорантных вен можно увидеть с помощью ультразвуковой диагностики, допплерографии или ангиографии.

Диагностика с помощью ультразвука и допплерографии

Диагностика варикозного расширение вен помимо визуального осмотра и ощупывания ног сосудистым хирургом, может включать в себя такие дополнительные обследования, как:

УЗИ – один из самых информативных методов диагностики варикозного расширения вен нижних конечностей. Позволяет установить степень расширения вен, их проходимости, а также определить наличие тромбов и направление тока крови.

Контрастная венография – метод, позволяющий увидеть на рентгенографическом снимке контуры пораженных вен. Для этого перед обследованием в вену вводится вещество, окрашивающее кровь в контрастный цвет.

Пациентка С. 37 лет. Предварительный диагноз: подвывиха локтевого сустава. Диагноз был поставлен на основании, анамнеза, жалоб и субъективного осмотра

В случае, если есть подозрения на задний вывих, то необходимо разогнуть локоть на угол 140 градусов, в этом случае осуществление сгибательных и разгибательных движений становится невозможным. Любые попытки приводят к интенсивным простреливающим болям, которые сопровождаются испариной, тахикардией, учащенным дыханием, в особо тяжелых случаях могут наблюдаться обморочные и полуобморочные состояния. При пальпации с внешней стороны прощупывается лучевая кость, часто ее можно видеть непосредственно невооруженным взглядом.

В случае, если есть подозрения на передний вывих, то локоть согнут, человек не в состоянии пошевелить конечностью, любое движение провоцирует резкую, сильную боль. При пальпации с задней стороны можно обнаружить ушедшие вперед локтевую и лучевую кость, их головки.

Вывих локтевого сустава снимок с рентгенографии дает четкое представление о степени травматизации, о характере травмы, а также дает возможность четко поставить диагноз и оказывать дальнейшее терапевтическое воздействие. Рентгенологически фиксируется выход головой локтевой и лучевой костей из области локтевого сустава.

Пациент был направлен в рентген кабинет для прохождении рентгенографии.

На ренгеновском снимке было явно выявлено

Врач обезболил пациента и вправил путем сначала сустав растянул, а потом согнул.

Больной Т -32 года Снятие послеоперационных швов.

Анамнез: Больному ранее были наложены операционные швы в теменной области головы.

Жалоб нет

Далее я в процедурном кабинете снял швы с волосяной части головы.

Ранее швы были наложены на резаные раны.

Показания: заживление или нагноение раны, повторное хирургическое вмешательство

Оснащение:

• остроконечные ножницы,

• пинцет хирургический,

• корнцанг,

• перевязочный мтериал,

• 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина.

Техника выполнения:

1. обработать область шва 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина,

2. охватить пинцетом узел шва и оттянуть в сторону до появления белого (то есть внутреннего участка) шелковой нити,

3. не спуская узел шва, подвести одну из браншей ножниц под белый участок шелковой нити и пересечь,

4. вытягивать шелковую нить и складывать в тазик,

5. после снятия швов повторно обработать 0,5% раствором хлоргексидина,

6. наложить асептическую повязку.

Пациент Р 12 лет. Предварительный диагноз: вывих лучезапястного сустава.

Ассистировал медицинской сестре накладывать гипсовую повязку пациенту на лучезапястном суставе.

Предварительный диагноз был поставлен на основании анамнеза, жалоб, общего обследования.

Из анамнеза. Больной получил травму вследствие нанесения удара, своему обидчику в ходе драки.

Жалобы: предъявляют жалобу на резкую боль в области повреждения. Лучезапястный сустав и проксимальная часть кисти отечны, резко болезненны. Движения в суставе невозможны или резко ограничены. При истинном вывихе кисти определяется пружинящее сопротивление пассивным движениям.

При осмотре: целостность не нарушена и цвет кожи слегка гиперемирован, присутствует отек.

При пальпации: болезненность, Определяют положение костных ориентиров — шиловидных отростков лучевой и локтевой костей, головки локтевой кости, бугорка Листера (апофиз дистального конца лучевой кости на тыльной поверхности лучезапястного сустава).

Манипуляция:

Гипс порошок кальция сульфата белого или сероватого цвета. С целью обезвоживания прокаливают при температуре 110 -140 С. Хранят гипс в сухом месте, так как при поглощении влаги из воздуха он быстро теряет свои свойства После смешивания с водой гипс затвердевает в плотную массу.

Техника приготовления гипсовых повязок

Для проверки качества гипса смешивают равные количества теплой воды и порошкообразного гипса. Если масса затвердевает в течение 5-7 мин, качество гипса хорошее. Отсыревший гипс прокаливают при температуре 120 С. Гипс должен быть мелко размолот и иметь белый цвет. Если в порошке гипса встречаются куски, его следует просеять через мелкое сито. В гипсовом порошке не должно быть грязи, посторонних включений. Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет применяются широкие, средние и узкие бинты длиной до 3 м. Гипсовые бинты готовят на столе. Бинт раскручивают на 40 см, насыпают на него гипс и втирают в бинт рукой. Пригипсованный участок рыхло сворачивают, раскатывают очередной кусок бинта и повторяют всю процедуру. Для гипсовых лонгет могут быть использованы бинты различной ширины. Длина заготовленной лонгеты определяется потребностями и может быть 50, 75 и 100 см. Толщина лонгеты (количество слоев бинта) также зависит от места ее использования.

Техника наложения гипсовой повязки

При переломах (закрытых и открытых) применяют бесподстилочные повязки, наложенные непосредственно на кожу.

Гипсовая повязка может быть лонгетно-циркулярной или циркулярной. Для замачивания бинтов и лонгет используют теплую воду (40 С). Если необходимо ускорить затвердевание гипсовой повязки, следует брать более горячую воду, а если замедлить - более холодную. Замедляет затвердевание гипса 3% раствор глицерина, ускоряет - раствор поваренной соли и 1 % раствор квасцов.

Вода должна полностью покрывать опущенные в таз бинты, достаточное пропитывание их водой определяют по прекращению выхода пузырьков воздуха. Бинт осторожно захватывают с двух сторон, слегка отжимают, переносят на стол, где раскатывают и разглаживают. Лонгету накладывают на поврежденную часть тела и тщательно моделируют.

На верхних конечностях лонгеты, как правило, кладут по разгибательной поверхности, на нижних - по сгибательной. Небольшую лонгету можно моделировать непосредственно на больном (например, предплечье) из гипсового бинта.

Лонгету закрепляют мягким бинтом, а при наложении полной повязки - циркулярными ходами гипсового бинта. Слегка отжатый гипсовый бинт накладывают без натяжения, каждый последующий тур должен прикрывать половину предыдущего, каждый виток приглаживают и складки расправляют. Пальцы кисти и стопы оставляют открытыми. Над суставами повязку подкрепляют дополнительными турами бинта. Число необходимых гипсовых бинтов зависит от размеров повязки. Во время наложения гипсовой повязки помощник удерживает поврежденную конечность, производит вытяжение и фиксацию периферической части в необходимом положении.

Обычно повязка твердеет через 20 мин, но полностью просыхает позднее (в зависимости от влажности воздуха и качества гипса). После наложения повязки рентгенологический контроль обязателен. На снимках определяют стояние отломков, и, если они сместились во время гипсования, повязку срезают, производят репозицию и снова накладывают лонгетно-циркулярную повязку. При переломах двух лодыжек со смещением после репозиции накладывают две лонгеты: V-образную от колена, охватывающую пяточную область, и заднюю. Лонгеты фиксируют мягким бинтом и контролируют стояние отломков по рентгеновским снимкам. Если отломки сопоставлены хорошо, повязку фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. На гипсовую повязку схематически наносят изображение перелома, дату травмы, наложения повязки и предполагаемую дату снятия повязки. Для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Большие гипсовые повязки на нижних конечностях не закрывают одеялом, создают условия для высыхания, обогревая электролампами. Кроме лонгетной и лонгетно-циркулярной, применяют другие типы повязок.

Съемно-неподвижная повязка используется при необходимости контроля за раной или лечебных манипуляций. Накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую затем рассекают двумя разрезами с противоположных сторон. Фиксируют повязку мягким бинтом. Для лечебных манипуляций повязку временно снимают, а затем снова накладывают и половины ее стягивают бинтом.

Окончатая повязка - это обычная лонгетно-циркулярная повязка, в которой вырезано окно для контроля за раной.

Повязка со стременем накладывается при травме нижних конечностей, когда больному разрешают ходить с нагрузкой на ногу. Металлическое стремя пригипсовывают к нижней части повязки, и больной при ходьбе опирается на него, сохраняя таким образом от разрушения гипс.

Гипс впитывает раневое отделяемое, обладает некоторым бактерицидным действием, поэтому отпадает необходимость в перевязках и создаются благоприятные условия для заживления раны. Гипсовую повязку накладывают непосредственно на рану, без ватно-марлевой прокладки, которая ухудшает дренирующие свойства повязки.

После наложения гипсовой повязки пострадавший должен находиться под наблюдением медицинского персонала. Недопустима выписка больного сразу после наложения любого вида циркулярной гипсовой повязки. В течение первых суток возможны явления сдавления тканей вследствие нарастающего отека, нарушения кровообращения в конечности. В этих случаях появляются сильные боли, пальцы стопы или кисти синюшны, отечны, нарушается тактильная чувствительность. Повязку необходимо рассечь по всей длине, раздвинуть края и скрепить ее мягким бинтом. Если после этого боли не прекращаются, повязку снимают и заменяют гипсовой лонгетой. Рассекать повязку следует сразу, как только обнаружены симптомы нарушения кровообращения в пальцах.

Грубейшей ошибкой является введение наркотиков при появлении болей или признаках нарушения периферического кровообращения. Известны случаи гангрены конечности после неправильного наложения повязки и позднего принятия лечебных мер.

Далее интерполировал результаты анализов лабораторных, клинических, биохимических анализов крови, мочи.

Анализ крови: Больная Г - 56 лет Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, II стадия. Ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность.

Гемоглобин	Ж М
Эритроциты	М Ж	4,5
Цветовой показатель	–
Среднее содержание ге­моглобина в 1 эритро­ците	–
Ретикулоциты	–
Тромбоциты	–
Лейкоциты	8,2
	Миелоциты	–
	Метамиелоциты	–
	Палочкоядерные
	Сегментоядерные
Эозинофилы
Базофилы
Лимфоциты
Моноциты
Плазматические клетки	–
Скорость (реакция) оседания эритроцитов	М Ж

28.04

На второй день я приступил к ознакомлению электронной формы медицинской карты пациента.

Пациент. Т 45 лет Предварительный диагноз: острый подслизистый парапроктит.

Диагноз поставлен на основании: Анамнеза, жалоб и осмотра.

Анамнез:

Болеет с 18.04.2013г. появилась боли в области заднего прохода, наличие резкого болезненного образования при пальпации.

23.04.2013 проконсультировался у проктолога в частной клинике, где ему выставили диагноз: геморрой и назначили консервативное лечение. Но консервативное лечение улучшение не дало.

28.04.2014г. боль в области ануса резко усилилась, повысилась температура до 39ºС, появилась головная боль.

Жалобы:

В момент осмотра больной жалуется на:

сильные боли в области ануса, общую слабость, головная боль стойкая, интенсивность умеренная, головная боль иррадиирует на шею, повышение температуры на 38-39С

Говорит что головные боли появились утром после сна.

Локальный статус:

Прямая кишка: Тонус сфинктера удовлетворительный, при пальпации стенок прямой кишки определяется дефект слизистой оболочки, местами не гладкая слизистая. Болезненный, с инфильтрацией. Кожа левой полуокружности гиперемированна. Здесь же болезненный инфильтрат, размером 3х4 см с центром флюктуации, местная гиперемия. На высоте пальца патологические образования не чувствуются, на перчатке чисто. Кровотечения нет.

План обследования:

-общий анализ крови

-общий анализ мочи

-кровь на сахар

-определение группы крови и резус фактора

-ЭКГ

-осмотр анестезиолога

Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез.

Определить внутреннее отверстие гнойника на высоте воспаления бывает нелегко; при пальцевом исследовании определяется только болезненная («заинтересованная») стенка анального канала, чаще всего задняя, так как на задней стенке анального канала располагаются наиболее глубокие и широкие заднепроходные крипты и именно здесь в большинстве случаев формируется первичный криптогландулярный абсцесс. Для точной идентификации внутреннего отверстия гнойника применяют его пункцию с введением в полость абсцесса витальной краски (лучше, с перекисью водорода), пятно которой определяется на маленьком марлевом тупфере, осторожно введенном на зажиме в прямую кишку по стенке, противоположной абсцессу. Вполне достаточно бывает осторожно пунктировать абсцесс, эвакуировать гной и, не извлекая иглы, ввести в полость гнойника краску (не форсируя, чтобы не имбибировать воспаленные ткани и не сформировать ложный ход). Определение внутреннего отверстия абсцесса необходимо, ибо в любом случае — будет или не будет оно санировано — нужно точно знать его расположение, чтобы впоследствии, если сформируется свищ, было легче выполнить радикальную плановую операцию.

Истинный острый парапроктит изначально связан с просветом прямой кишки: инфекция попадает в параректальную клетчатку из внутреннего отверстия абсцесса (или впоследствии, свища), располагающегося в одной из морганиевых крипт анального канала. Радикальное хирургическое лечение острого парапроктита состоит в широком вскрытии перианального абсцесса и ликвидации его внутреннего отверстия в анальном канале.

Пациентк Ж. 40 лет. Диагноз Мочекаменная болезнь. Стадия разрешение (хирургическая эвакуация камней)

Снимал швы, наложенные после операции Мочекаменной болезни.

Жалоб - нет

Визуальный осмотр: зашитые хирургические разрезы зажили в полной мере. Визуально дефектом кожи не обнаружено. Цвет нормальной окраски.

Показания: заживление или нагноение раны, повторное хирургическое вмешательство

Оснащение:

• остроконечные ножницы,

• пинцет хирургический,

• корнцанг,

• перевязочный мтериал,

• 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина.

Техника выполнения:

1. обработать область шва 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина,

2. охватить пинцетом узел шва и оттянуть в сторону до появления белого (то есть внутреннего участка) шелковой нити,

3. не спуская узел шва, подвести одну из браншей ножниц под белый участок шелковой нити и пересечь,

4. вытягивать шелковую нить и складывать в тазик,

5. после снятия швов повторно обработать 0,5% раствором хлоргексидина,

6. наложить асептическую повязку.

Интерпретировал результаты лабораторных клинических, биохимических анализов крови, мочи.

Пациент М 48 лет Диагноз: желчнокаменная болезнь, острый холецистит.

Общий анализ крови

Hb 135 г/л

Лейкоциты 9,0·109/л

Эритроциты 4,2·1012/л

Миелоциты­—

Метамиелоциты—

Палочкоядерные нейтрофилы 3%

Сегментоядерные нейтрофилы 72%

Эозинофилы 1%

Базофилы —

Лимфоциты 19%

Моноциты 5%

Плазматические клетки —

СОЭ 19 мм/ч

Анализ мочи.

Цвет Жёлтый

Прозрачность умеренно

Относительная плотность1008

Реакция неитральная

Белок Отрицательный

Эпителий:

Плоский 3-3-2 в поле зрения

Лейкоциты 2-1 в поле зрения

Соли Ураты 11

Биохимические анализ крови

Общий белок 70 г/л

Креатинин 61 ммоль/л

Общий билирубин 10,8 мкмоль/л

Пациент И – 32 года. Предварительный диагноз: Закрытый перелом локтевого отростка со смешением

Диагноз поставлен на основание: Анамнеза, Жалоб, Объективного исследования, Дополнительных методов исследования.

Анамнез: Травму получила 28 04 14, упал с лестницы, перелом в локтевом отростке левой руки, в левой руке появилась терпимая боль и он обратился к врачу, сделал рентгеноскопию на снимке есть смешение.

Местный осмотр:

Положение больного активное, положение поврежденной конечности вынужденное. Конечность согнута в локтевом суставе под углом 90° и находится. Кожные покровы гиперемированны, отёчна, регионарные лимфатические узлы не увеличены. При осмотре видимые деформации, патологическая подвижность в суставах, укорочение конечности не выявлены. Стояние и ходьба без дополнительной опоры, хромоты не выявлено. При пальпации кожные покровы теплые, чувствительные, мышцы в тонусе.

Дополнительное исследование:

Сделали рентгенологическое исследование левой руки прямой и боковой проекции, на боковой проекции видно перелом локтевого отростка со смещением.

Манипуляция:

Помогал медицинской сестре накладывать гипсовую повязку на локтевой сустав от пястно-фаланговых сочленений до верхней трети плеча.

Гипс порошок кальция сульфата белого или сероватого цвета. С целью обезвоживания прокаливают при температуре 110 -140 С. Хранят гипс в сухом месте, так как при поглощении влаги из воздуха он быстро теряет свои свойства После смешивания с водой гипс затвердевает в плотную массу.

Техника приготовления гипсовых повязок

Для проверки качества гипса смешивают равные количества теплой воды и порошкообразного гипса. Если масса затвердевает в течение 5-7 мин, качество гипса хорошее. Отсыревший гипс прокаливают при температуре 120 С. Гипс должен быть мелко размолот и иметь белый цвет. Если в порошке гипса встречаются куски, его следует просеять через мелкое сито. В гипсовом порошке не должно быть грязи, посторонних включений. Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет применяются широкие, средние и узкие бинты длиной до 3 м. Гипсовые бинты готовят на столе. Бинт раскручивают на 40 см, насыпают на него гипс и втирают в бинт рукой. Пригипсованный участок рыхло сворачивают, раскатывают очередной кусок бинта и повторяют всю процедуру. Для гипсовых лонгет могут быть использованы бинты различной ширины. Длина заготовленной лонгеты определяется потребностями и может быть 50, 75 и 100 см. Толщина лонгеты (количество слоев бинта) также зависит от места ее использования.

Техника наложения гипсовой повязки

При переломах (закрытых и открытых) применяют бесподстилочные повязки, наложенные непосредственно на кожу.

Гипсовая повязка может быть лонгетно-циркулярной или циркулярной. Для замачивания бинтов и лонгет используют теплую воду (40 С). Если необходимо ускорить затвердевание гипсовой повязки, следует брать более горячую воду, а если замедлить - более холодную. Замедляет затвердевание гипса 3% раствор глицерина, ускоряет - раствор поваренной соли и 1 % раствор квасцов.

Вода должна полностью покрывать опущенные в таз бинты, достаточное пропитывание их водой определяют по прекращению выхода пузырьков воздуха. Бинт осторожно захватывают с двух сторон, слегка отжимают, переносят на стол, где раскатывают и разглаживают. Лонгету накладывают на поврежденную часть тела и тщательно моделируют.

На верхних конечностях лонгеты, как правило, кладут по разгибательной поверхности, на нижних - по сгибательной. Небольшую лонгету можно моделировать непосредственно на больном (например, предплечье) из гипсового бинта.

Лонгету закрепляют мягким бинтом, а при наложении полной повязки - циркулярными ходами гипсового бинта. Слегка отжатый гипсовый бинт накладывают без натяжения, каждый последующий тур должен прикрывать половину предыдущего, каждый виток приглаживают и складки расправляют. Пальцы кисти и стопы оставляют открытыми. Над суставами повязку подкрепляют дополнительными турами бинта. Число необходимых гипсовых бинтов зависит от размеров повязки. Во время наложения гипсовой повязки помощник удерживает поврежденную конечность, производит вытяжение и фиксацию периферической части в необходимом положении.

Обычно повязка твердеет через 20 мин, но полностью просыхает позднее (в зависимости от влажности воздуха и качества гипса). После наложения повязки рентгенологический контроль обязателен. На снимках определяют стояние отломков, и, если они сместились во время гипсования, повязку срезают, производят репозицию и снова накладывают лонгетно-циркулярную повязку. При переломах двух лодыжек со смещением после репозиции накладывают две лонгеты: V-образную от колена, охватывающую пяточную область, и заднюю. Лонгеты фиксируют мягким бинтом и контролируют стояние отломков по рентгеновским снимкам. Если отломки сопоставлены хорошо, повязку фиксируют циркулярными гипсовыми бинтами. На гипсовую повязку схематически наносят изображение перелома, дату травмы, наложения повязки и предполагаемую дату снятия повязки. Для уменьшения отека конечности придают возвышенное положение. Большие гипсовые повязки на нижних конечностях не закрывают одеялом, создают условия для высыхания, обогревая электролампами. Кроме лонгетной и лонгетно-циркулярной, применяют другие типы повязок.

Съемно-неподвижная повязка используется при необходимости контроля за раной или лечебных манипуляций. Накладывают циркулярную гипсовую повязку, которую затем рассекают двумя разрезами с противоположных сторон. Фиксируют повязку мягким бинтом. Для лечебных манипуляций повязку временно снимают, а затем снова накладывают и половины ее стягивают бинтом.

Окончатая повязка - это обычная лонгетно-циркулярная повязка, в которой вырезано окно для контроля за раной.

Повязка со стременем накладывается при травме нижних конечностей, когда больному разрешают ходить с нагрузкой на ногу. Металлическое стремя пригипсовывают к нижней части повязки, и больной при ходьбе опирается на него, сохраняя таким образом от разрушения гипс.

Гипс впитывает раневое отделяемое, обладает некоторым бактерицидным действием, поэтому отпадает необходимость в перевязках и создаются благоприятные условия для заживления раны. Гипсовую повязку накладывают непосредственно на рану, без ватно-марлевой прокладки, которая ухудшает дренирующие свойства повязки.

После наложения гипсовой повязки пострадавший должен находиться под наблюдением медицинского персонала. Недопустима выписка больного сразу после наложения любого вида циркулярной гипсовой повязки. В течение первых суток возможны явления сдавления тканей вследствие нарастающего отека, нарушения кровообращения в конечности. В этих случаях появляются сильные боли, пальцы стопы или кисти синюшны, отечны, нарушается тактильная чувствительность. Повязку необходимо рассечь по всей длине, раздвинуть края и скрепить ее мягким бинтом. Если после этого боли не прекращаются, повязку снимают и заменяют гипсовой лонгетой. Рассекать повязку следует сразу, как только обнаружены симптомы нарушения кровообращения в пальцах.

Грубейшей ошибкой является введение наркотиков при появлении болей или признаках нарушения периферического кровообращения. Известны случаи гангрены конечности после неправильного наложения повязки и позднего принятия лечебных мер.

Пациент Н 22 года Диагноз: Электрический ожог 2, 3 степени стадии разрешении.

Предварительный диагноз был поставлен на основании анамнеза, жалоб, визуального осмотра.

Анамнез: Считает себя больным с 12.10.2012 года. Болезнь связывает с ударом электрического тока в 30тыс. Вт. Непосредственно после получения травмы потерял сознание. Был госпитализирован в срочном порядке в Республиканскую больницу им. Семашко в хирургическое ожоговое отделение с ожогом 70% тела.

Жалобы: предъявляет на долгое заживание участка ткани на нижней треть голени с тыльной стороны. Размер участка 4х5 см.

Манипуляция:

В процедурном кабинете самостоятельно провел перевязку раны.

Перевязка раны осуществлялась с препаратом "Воскопран" - это уникальное средство для местного лечения ран, ожогов и заболеваний кожи. Повязка состоит из текстильной основы (полиамидная сетка), пропитанной воском, на которую нанесена мазь. Биологическая совместимость пчелиного воска с раневой поверхностью позволяет создавать условия для успешного заживления различных раневых поверхностей. Использование в качестве основы покрытий нового сетчатого материала, пропитанного воском позволяет обеспечить условия для оттока раневого экссудата в сорбционный слой, создание нормального газообмена тканей раны, а также безболезненное проведение перевязок. После впитывания мазевой композиции основа повязки создает условия для нормального течения регенераторных процессов. В зависимости от вида мазевого покрытия повязки "Воскопран" можно использовать при раневой и ожоговой инфекции, послеоперационых ранах, трофических язвах, язвах кожи, инфицированных варикозных язвах, гнойно-воспалительных заболеваниях кожи, ожогах, отморожениях, пролежнях, экземе, микозах, для профилактики инфицирования и ускорения заживления ран и ожогов.

Ход манипуляции:

"Воскопран": вскрыл упаковку по линии отреза и извлег покрытие с защитными слоями. С помощью ножниц из покрытия вырезал нужный мне фрагмент, соответствующий размеру раневой поверхности. Снял с фрагмента один из защитных слоев. Наложил покрытие так, чтобы оно на 0,5 см выступало за края раны и через 1- 2 минуты снять второй защитный слой. Наложил на покрытие стерильную марлевую салфетку и зафиксировать бинтом.

29.04

Этот день был «день здорового ребенка» Поэтому я заполнял всю документацию(учет ребенка) вписывал в готовый бланк и вклеивал в мед, карту ребенка.

И так до 14:00 успев пораньше освабодился поспешил к сабственной больной которая лежала в дневном стационаре. Иволгинского ЦРБ которой была сделана операция 28.04.2014

30.04

Мой последний день начался с процедурного кабинета.

Пациент В. 37 лет Диагноз термический ожоги 1, 2 степени на обеих руках.

Предварительный диагноз был поставлен на основании анамнеза, жалоб, визуального осмотра.

Из анамнеза: Получил травму 12.02.14. Спас с горящего дома соседку.

Жалобы: Боли в ожоговых ранах.

В комплексном лечении больных с ожогами и подготовки их к оперативному восстановлению целостности кожных покровов перевязки занимают ведущее место, поэтому перевязочной медицинской сестре отводится важнейшая роль. В ожоговой перевязочной должны работать две сестры. Первая из них обеспечивает строгую стерильность всех видов работы перевязочной, вторая готовит перевязочную к работе и участвует непосредственно в перевязках. При проведении перевязок у больных с ожогами первая перевязочная сестра в стерильном белье и перчатках должна находиться у стерильного стола, подавать необходимый инструмент и перевязочный материал лечащему врачу, выполняющему перевязку. Вторая перевязочная сестра контролирует очередность перевязок и участвует в них. В первую очередь производят перевязки у больных с гладким операционным течением (после аутодермопластики), затем у больных с неосложненным течением поверхностных ожогов, гранулирующими ранами и в последнюю очередь — у больных с обильным нагноением ожоговой раны, которым предстоит этапная некрэктомия.

Все перевязки, за исключением неотложных, осуществляют четыре раза в неделю. В дни, свободные от перевязок, персонал готовит и стерилизует инструменты, пополняет запасы медикаментов, перекрывает столик со стерильными инструментами.

В ожоговой перевязочной должно быть достаточное количество инструментов, обеспечивающих бесперебойный ритм работы. Для 20 ежедневных перевязок на инструментальном столе должен быть следующий набор инструментов:

• пинцеты хирургические — 25 шт.;

• пинцеты анатомические — 10 шт.;

• ножницы Купера — 15 шт.;

• ножницы остроконечные — 5 шт.;

• ножницы для разрезания повязок — 25 шт.;

• скальпели брюшистые и остроконечные — 3 шт.;

• кровоостанавливающие зажимы — 10 шт.;

• иглодержатели — 2 шт.;

• иглы хирургические режущие — 5 шт.;

• крючки зубчатые острые — 4 шт.;

• крючки пластинчатые — 2 шт.;

• желобоватый зонд — 2 шт.;

• пуговчатый зонд — 1 шт.;

• корнцанги — 3 шт.;

• почкообразные тазики — 15 шт.;

• шприцы емкостью 10 мл с иглами — 2 шт.;

• шприцы емкостью 20 мл с иглами — 2 шт.;

• шприц Жане — 1 шт.;

• стаканы для растворов — 5 шт.

Увеличение числа хирургических пинцетов и ножниц в наборе инструментов необходимо потому, что в перевязке каждого больного с обширными ожогами, как правило, принимают участие не менее двух врачей. Помимо перечисленных инструментов, в перевязочной необходимо иметь гипсовые ножницы, пилки, гипсовые щипцы, металлический шпатель, шовный материал (стерильный шелк с № 3 по G), хромированный кетгут (с № 2 по 4).

В перевязочной ожоговых больных должно быть большое количество медикаментов различных групп:

• фурацилин в растворе 1:5000, применяют как профилактическое и лечебное антисептическое средство для смачивания присохших повязок, для туалета ожоговых ран и наложения марлевых влажно-высыхающих повязок;

• риванол в растворе 1:1000 применяют в тех же целях и в случае проявления аллергии к фурацилину;

• перекись водорода в виде 1— 2%-ного раствора применяют для отмачивания и менее болезненного удаления засохших повязок, очищения ожоговых ран от раневого и гнойного отделяемого;

• новокаина 1—2%-ный раствор применяют для быстрого достижения обезболивающего эффекта при снятия повязок у больных с повышенной болевой чувствительностью. Для этого раствором новокаина пропитывают двухслойную марлю и накладывают на рану на 2—3 минуты;

• нитрат серебра в виде 0,5%-ного раствора используют для наложения смоченных в нем двухслойных марлевых салфеток на гранулирующие раны при подготовке к аутодермопластике. В виде 30% раствора применяют для прижигания грануляций с избыточным ростом;

• перманганат калия в виде 5%-ного раствора используют как подсушивающее и дезодорирующее средство при обработке сухих некрозов, а также для отмачивания повязок у больных с ожогами кистей и стоп;

• гипертонический раствор хлорида натрия 5—10%-ного применяют для усиления оттока раневого и гнойного отделяемого в повязку в период демаркационного воспаления и при появлении обильного нагноения в ожоговой ране;

• метилурацил в виде 0,8%-ного раствора используют с целью восстановления нарушенного метаболизма тканей и стимуляции регенеративных процессов в ожоговой ране, при подготовке больных к операции;

• фурацилиновую, стрептоцидовую мазь, мазь Вишневского, синтомициновую эмульсию 5%-ную применяют при местном лечении поверхностных и глубоких ожогов;

• салициловую мазь 30%-ную используют для ускорения отторжения некрозов как кератолитическое средство после завершения процесса демаркации, на 7—9-е сутки после ожога;

• ферментные средства трипсин или химотрипсин, мазь ируксол вызывают ферментное отторжение некрозов;

• мази, содержащие глюкокортикоиды (гидрокортизоновая, преднизолоновая, фторокорт и т.д.), и аэрозольные эмульсии, содержащие глюкокортикоиды и антибиотики (типа «оксикорт»), применяют для уменьшения отечности грануляций и воспалительных явлений в ране при подготовке их к операции;

• раствор 2—3%-ной борной кислоты — для подавления роста синегнойной палочки;

• вазелиновое стерильное масло применяют для пропитывания повязок на донорских ранах накануне их удаления;

• для фиксации повязок используют клеол;

• камфорный спирт предназначен для обработки кожи вокруг пролежней;

• 96%-ный спирт, растворы бриллиантовой зелени и йод.

Выполнил перевязку пациента (мужчина) с резанной раной ладони.

По словам пациента, была потасовка в ходе еоторого.

Для начала рану обработали перекисью водорода, затем промыли раствором фурацилина, наложили несколько швов и наложили повязку.

Интерпретировал результаты лабораторных, клинических, биохимических анализов крови и мочи.

Регистрировал посещение пациентов и заполнял учебную историю болезни.

Дата добавления: 2015-09-29