Документ удостоверяющий личность

АНКЕТА КЛИЕНТА	Л Лицензия Банка России №3016 Тел.: [phone] Факс: [phone] (доб. 1456) e-mail: [e-mail]
Фамилия
Имя
Отчество

Документ удостоверяющий личность

паспорт иной документ (укажите какой)

серия

номер

когда и кем выдан, код подразделения

Дата рождения

Место рождения

день

месяц

год

Пол

М

Ж

Страна гражданства

Страна постоянного проживания

Российская Федерация

Российская Федерация

Иная (указать какая):

Иная (указать какая):

Если Вы являетесь иностранным гражданином, лицом без гражданства или гражданином РФ, постоянно проживающим на территории иностранного государства, то Вам необходимо заполнить приложение к анкете.

Адрес постоянной регистрации в РФ

Индекс

Область (регион)

Район

Город (населенный пункт)

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Адреса постоянной регистрации в РФ и фактического проживания в РФ совпадают

Место фактического проживания в РФ (указывается, если адреса постоянной регистрации в РФ и фактического проживания в РФ не совпадают)

Индекс

Область (регион)

Район

Город (населенный пункт)

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Телефон ^1 по адресу пост. регистрации в РФ

Телефон ^1 по месту проживания в РФ

+7

+7

Мобильный телефон ^1

Адрес электронной почты

+

Являетесь ли Вы публичным должностным лицом?^2

Нет

Являетесь ли Вы лицом, находящимся в контакте с публичным должностным лицом?^3

Нет

Да

Да

Если «да», укажите основание

Если «да», укажите основание

1. Номер телефона необходимо указывать в международном формате вида: +<код страны><код города или сети><номер телефона> (например:[phone]). При указании номера телефона должны использоваться только цифры. 2. Публичное должностное лицо - лицо, занимавшее ранее или занимающее в настоящее время должности, связанные с общественным доверием, например: главы государства, правительства и кабинета министров, заместители министров и их помощники, члены парламента, правительственные чиновники, высшие партийные чиновники, политики и т.д. 3. Лицо, находящееся в контакте с публичным должностным лицом - родственники (близкие члены семьи, а также ставшие близкими в результате брака) и ближайшее окружение (партнеры по бизнесу, личные советники/консультанты, лица, которые получают значительную материальную выгоду ввиду отношений с таким лицом и т.д.). Статус публичного должностного лица сохраняется в течение 1 года после отставки.
Настоящим	даю свое согласие	отказываюсь дать согласие на осуществление ОАО «Нордеа Банк» (далее - Банк) обработки (включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение), в том числе автоматизированной, моих персональных данных, указанных в настоящей анкете в соответствии с требованиями Федерального закона «О персональных данных» №152-ФЗ от 27 июля 2006 г. Указанные мною персональные данные предоставляются в целях получения банковской услуги. Согласие предоставляется с момента подписания настоящей анкеты и действует до отзыва путем оформления заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. Банк вправе передать третьему лицу персональные данные в объеме, достаточном для их обработки, на основании договора, существенным условием которого будет являться обязанность обеспечения указанным лицом конфиденциальности и безопасности персональных данных при обработке.
Настоящим даю свое согласие отказываюсь дать свое согласие на предоставление мне Банком информации о выбранных мной продуктах и услугах, об изменениях в правилах и тарифах по выбранным мной продуктам и услугам, о новых продуктах и услугах, о проводимых акциях, специальных предложениях, подарках с использованием различных каналов связи (в том числе по почте, телефону, электронной почте).
Настоящим подтверждаю: - сведения, содержащиеся в настоящей Анкете, являются верными и точными на дату заполнения Анкеты; - что принимаю на себя риск несанкционированного доступа третьих лиц к информации, направленной Банком по указанным мной в настоящей анкете/приложении к настоящей анкете адресам постоянной регистрации в РФ/иной стране, фактического проживания в РФ/иной стране или электронной почты, а также номерам телефонов; - свое согласие на то, чтобы при обращении в Банк по телефону Банк предоставлял обратившемуся сведения, составляющие банковскую
тайну, при условии сообщения Банку следующего кодового слова: «		». Я уведомлен о том, что в случае,
если такое кодовое слово не указано, при обращении в Банк по телефону Банк не предоставляет обратившемуся сведения, составляющие банковскую тайну.

Откуда вы узнали о Банке
от сотрудника Банка	от знакомых	из рекламного буклета	иное:
из рекламы по телевидению	из рекламы по радио	в интернете
от компании-работодателя	печатные СМИ	из уличной рекламы

Ф.И.О. принявшего анкету	Отделение/филиал/операционный офис Банка	Дата и время получения	Подпись
день	месяц	год	чч	мм

Дата заполнения		.		.			Подпись заявителя
день		месяц		год

Приложение

к анкете клиента

Дополнительные данные лица, являющегося иностранным гражданином, лицом без гражданства или гражданином РФ, постоянно проживающим на территории иностранного государства

Фамилия, имя отчество (если иное не вытекает из закона или национального обычая)

Данные миграционной карты

серия

номер

Дата начала срока действия права пребывания (проживания)

Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)

.

.

.

.

день

месяц

год

день

месяц

год

Данные документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в Российской Федерации/ иностранном государстве:

Вид документа

серия

номер

Дата начала срока действия права пребывания (проживания)

Дата окончания срока действия права пребывания (проживания)

.

.

.

.

день

месяц

год

день

месяц

год

Адрес места постоянного проживания (заполняется в случае проживания за пределами РФ)

Страна

Индекс

Область, штат (иная административно-территориальная единица)

Район

Город (населенный пункт)

Улица

дом

корпус (строение)

квартира

Номера дополнительных контактных телефонов и факсов (если имеются)

+

доб.

+

доб.

+

доб.

+

доб.

Дополнительная информация:

Дата заполнения		.		.			Подпись заявителя
день		месяц		год

Дата добавления: 2015-09-29