Типичные миофасциальные дисфункции, причины и проявления. Тактика работы

Типичные миофасциальные дисфункции, причины и проявления. Тактика работы

Ю.В.Чикуров

Статья систематизирует причины и проявления типичных миофасциальных нарушений. Иллюстрации позаимствованы мною из доклада на семинаре по Биологическому Центрированию (дисфункции позвоночника, таза и конечностей).

Я хочу сразу начать со схемы, которая объясняет место миофасциальных нарушений в структуре причинно/следственных взаимосвязей тела. Как правило, это рефлекторные нарушения, протекающие на фоне измененной нервно/проприоцептивной регуляции.

Обычно к нам обращаются клиенты с жалобами на боли и ограничения подвижности в тех или иных отделах опорно-двигательного аппарата. Чаще всего это пояснично-тазовый регион либо шея.

Достаточно часто обращаются клиенты с болями и ограничениями движения в плечевых, лучезапястных, тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.

Хочу также отметить поток пациентов с последствиями травм, преломов костей, оперированных и имеющих костные металлоконструкции.

Болевые проявления у перечисленных групп пациентов могут иметь миофасциальную природу и быть:

1. следствием избыточного миофасциального напряжения, а также сочетаться с активными миофасциальными триггрерными точками;

2. могут быть связаны со связочно-суставным компонетном (понятно, что и клиника будет немного уже другая);

3. либо могут иметь ирритативный характер от напряжений в дуральной оболочке или костях (надкостнца и дуральная оболочка богато иннервированы и, при наличии напряжений, дают обширную болевую и рефлекторную вегетативно/сосудистую и миофасциальную ирритацию);

4. кроме того встречаются боли из-за ишемических процессов в межпозвонковых ганглиях (на этой схеме не рассмотрены), которые требуют специальных диагностических и лечебных подходов.

В свою очередь, миофасциальные дисфункции могут возникать из-за нарушений нервно/рефлекторной регуляции, обычно на фоне сниженной афферентации из проприорецепторов. Большинство случаев нарушений двигательного стереотипа и нарушений тонусно/силовых характеристик миофасциальных групп возникают на фоне гиподинамии (банальная малоподвижность) и гипокинезии - движения есть, но в силу специфики образа жизни или профессии эти движения включают одни миофасциальные группы, а другие не включают. В качестве примера можно привести физическую активность врача-стоматолога в характерной позеL.

Важность проприоцептивной стимуляции выходит далеко за рамки регуляции миофасциальных тонусно/силовых и скоростных показателей.

Лимбическая система головного мозга (центральные вегетативные и эмоциональные отделы) и базальные узлы (расположены по бокам от лимбической системы в глубинных отделах головного мозга и отвечают за перевод мысли и эмоции в физическое движение) могут быть функционально и электрохимически уравновешены только тогда, когда получают в полной мере информацию от наших мыслей и эмоциональных переживаний совместно с информацией от проприорецепторов тела (Гольджи и веретенные рецепторы миофасция).

Причем, количество информации, которая поднимается вверх, в головной мозг, от проприорецепторов тела, должна соответствовать или слегка превышать количество информации, которая поступает в головнной мозг от вегетативных структур тела (крупные вегетативные и околососудистые сплетения, интрамуральные ганглии кишечника, симпатические стволы и прочая ….от тех мест где протекают периферические процессы мыслеобразования и эмоций (в моем концепте это система DSV с четко описанной топической локализацией зон соматического ума).

Если это равновесие нарушено, в силу процессов гиподинамии и гипокинезии (сплошь и рядом!), то клиент, наряду с типичными миофасциальными проблемами (как правило, это перекрестные синдромы, я их опишу чуть ниже), обязательно будет иметь в своем теле участки вегетативно/сосудистых и висцеральных дисфункций, которые будут проявляться как психосоматической, так и вполне оформленной соматической симптоматикой и жалобами, такими как нарушения регуляции артериального давления, работа желез внутренней секреции, пищеварительных сфинктеров и прочая.

Действие гравитации будет обязательно проявлять нейро-мышечную несостоятельность, при наличии вышеописанных факторов, снижения либо извращения афферентации (восходящих потоков от проприорецепторов), что вполне прогнозируемо “вылезет” в виде так называемых “перекрестных синдромов”, суть которых – чередование групп напряженных и расслабленных миофасциальных групп в вентродорсальном и краниокаудальном векторе.

Обязательно будут меняться внешние формы тела. В качестве примера можно привести “провал” грудной клетки вниз в сочетании со спазмом диафрагмы и выпирающим животом, шейным гиперлордозом, верхне/грудным кифозом и формированием “холки”.

В этих случаях неизбежна биомеханическая перегрузка, как миофасциально/связочного аппарата, так и костно/суставных структур, что вполне прогнозируемо будет приводить к тем нарушениям структуры и взаиморасположения тел позвонков, дугоотросчатых суставов и межпозвонковых дисков (снижение их высоты), которые мы регулярно видим на рентгенологических и МРТ снимках.

Следует отметить, что подобная нейро-мышечная несостоятельность всегда имеет в анамнезе какие-либо перинатальные либо натальные проблемы. Я обычно говорю на лекциях про такие ситуации как: “ДЦП не состоялось”, и неврологической симптоматики нет никакой вроде как, но проблемы нейромышечной регуляции есть и “вылезут” позже, в подростковом возрасте в виде дефектов осанки и нарушения двигательного стереотипа. Мы всегда можем отличить подобных пациентов по характерной стигматике – эдакие “нескладушки” (походка, осанка, жесты), а есть еще вполне официальный, но немного обидный термин – “моторная дебильность”.

Среди перекрестных синдромов принято различать верхний и нижний перекрестные синдромы. Верхний перекрестный синдром характеризуется шейным гиперлордозом и верхнегрудным кифозом. При этом, голова с шеей смещаются вперед (антерально) относительно оси гравитации тела. Достаточно часто встречаются случаи, когда плечи “заворачиваются вперед” вследствие гипертонуса грудных мышц, а лопатки “торчат” внутренними углами назад (постерально) вследствие расслабления верхних зубчатых мышц.

Подобное смещение регионов и частей тела создает предпосылку для биомеханической перегрузки нижне/шейного отдела позвоночника, что вполне прогнозируемо проявится дистрофическим изменением тел позвонков и межпозвонковых дисков годам к 40, а чаще, гораздо раньше.

Клинические проявления подобных морфологических изменений хорошо известны. Прежде всего, это шейные боли с ирритацией в лопатку (лопатка есть типичное и “любимое” место болевой ирритации из шейных дисков и надкостницы шейных позвонков), либо присоединением ишемии межпозвонкового ганглия, и тогда боль иррадиирует в руку, по ходу соответствующего корешка.

Более драматические ситуации наблюдаются в тех случаях, когда максимум морфологических изменений имеется слева, на уровне 5-го и 6-го шейных позвонков. На этом уровне типично входит крупная радикуломедуллярная артерия, питающая шейное утолщение спинного мозга. Именно эта предрасполагающая ситуация может вызвать драматические последствия при необдуманных ротационных мобилизациях и манипуляциях (особенно с добавлением экстенсии) на шейном отделе позвоночника.

Лечить верхний перекрестный синдром только через работу с миофасциальными структурами – занятие трудное и не всегда результативное, а получаемые эффекты не достаточно стойкие. Надо обязательно уделять внимание висцерально/сосудистым структурам грудной клетки и висцеральной шеи (зоны V2-V3 в классификации DSV).

Мы обязательно обнаружим у клиентов с верхним перекрестным синдромом сильнейшее напряжение дуги и нисходящей грудной аорты, соответственно, вентральную тягу вертебро/перикардиальных связок, которые и будут своим напряжением смещать антерально (вперед) шейно-грудной переход, а рефлекторные реакции миофасциальных структур и действие гравитации будут еще более усугублять этот процесс.

Зона дуги аорты и брахиоцефальных стволов (V2), напряжение которой приводит к переднему смещению головы и шеи, а также кифозированию верхнегрудного отдела позвоночника.

Причины этих нарушений нервно/рефлекторной регуляции всегда лежат в плоскости вегетативно/сосудсто/висцеральных дисфункций и связаны системными патологическими процессами системы DSV. Поэтому лечение таких проблем должно обязательно включать коррекцию вовлеченных сосудисто/висцеральных структур!

Что же касается нижнего перекрестного синдрома, то его характерная картина проявляется в поясничном гиперлордозе и переднем (антеральном) вращении таза.

При этом напряжение и расслабление миофасциальных груп чередуется вентродорсально и краниокаудально. В упрощенном варианте это выглядит следующим образом – миофасции поясницы и глубокие ротаторы бедра (малая ягодичная, грушевидная) напряжены, а большие ягодичные мышцы расслаблены; квадратная мышца поясницы и нижние косые мышцы живота напряжены, а прямые мышцы живота – расслаблены; задние мышцы бедра (гамстринг) напряжены, а передние мышцы голени – расслаблены.

При этом таз развернут вперед, а низ живота «выбухает».

Типичный нижний перекрестный синдром с передним поворотом таза

Понятно, что такая позиция таза, крестца и поясничного отдела позвоночника создает предпосылки для перегрузки и развития дистрофического процесса в телах позвонков, межпозвонковых суставах и дисках нижне/поясничного отдела позвоночника.

Кроме этого, от биомеханической перегрузки будут страдать крестцово/подвздошные суставы и, как правило, медиальная коллатеральная связка коленного сустава.

NB! Следует помнить, что для развития болевых проявлений есть и другие причины, и не факт, что все пациенты будут иметь нижний перекрестный синдром, это всего лишь один из типичных предрасполагающих вариантов нарушенной биомеханики и миофасциальной регуляции.

Клинические проявления и жалобы клиентов при проблемах поясничного отдела позвоночника достаточно хорошо известны. Прежде всего это локальные боли, которые могут иметь односторонний приоритет. Причиной боли могут быть не только напряженные миофасции, но и связочный аппарат позвоночника и таза, но и межпозвонковые ганглии на уровне 4-го и 5-го поясничных позвонков и крестца (как правило).

Всегда следует дифференцировать характер болей, исходящих от тех или иных структур.

NB! Обычно встречается взаимосвязанная комбинация различных болевых причин.

Так, миофасциальные боли всегда соответствуют ходу и местам прикрепления конкретных миофасциальных структур; имеют максимальное проявление в миофасциальных триггерных точках; характерна иррадиация по мышечно/фасциальным цепям, которая может иметь рефлекторный характер. Следует помнить, что мышечное напряжение, как правило, является рефлекторным следствием процессов ирритации из дуральной спиномозговой оболочки (чаще всего); из напряженных костных структур (передача напряжения идет через места вставления миофасциальных структур в кость, либо рефлекторно, к достаточно удаленным структурам).

Дуральная оболочка на уровне крестца

Типичные связочно/суставные боли в регионе характерны для проблем крестцово/подвздошных суставов. Эта боль может проявляться в покое, особенно утром, при вставании с постели, либо днем, при переходе в вертикальную позицию после лежания либо сидения. Но основное е проявление – нахождение в вертикальном положении и ходьба. Где-то чрез 30 минут после нахождения в вертикальном положении возникает ощущение тяжести и стягивающей ноющей боли в нижнем отделе поясницы с четкой латерализацией и ирритацией в наружные отделы ягодицы и бедра (по типу «генеральского лампаса»). Часто боль от крестцово/подвздошного сустава отдает дистальнее (вниз) по ходу наружной поверхности бедра, до его нижней трети, реже в голень, но никогда в стопу! (в отличие от корешковой боли).

Если возникает венозный стаз в корешковом канале (грыжа межпозвонкового диска и венозный блок) и закономенрая ишемия межпозвонкового ганглия, то боли имеют сильно выраженную интенсивность (вплоть до витальной непереносимости – больные, буквально, «на стенку лезут») и вегетативный компонент – «жжет, печет, дергает, мясо наружу выворачивает», ощущения жара или холода (сама нога может быть также горячей или холодной, в сравнении с другой ногой).

Межпозвонковый ганглий

Распространение таких болей типично, по ходу корешка. Если в процесс вовлекается корешок L5 (грыжа L4-L5 уровня), то боль иррадиирует по наружной поверхности берда и голени (очень похоже на боль при проблеме крестцово/подвздошного сустава) в тыльную поверхность стопы и большой палец.

Если источником боли является корешок и межпозвонковый ганглий S1 (грыжа уровня L5-S) то боль имеет более выраженный вегетативный оттенок, как правило, сразу «идет в ногу» без длительного предварительного периода латерализованных болей в пояснице, типична иррадиация в глубину ягодицы («как молотком отбили»), далее по задней поверхности бедра и голени (как бы «внутри голени», и часто клиенты говорят: «как штырь раскаленный вставили внутрь голени» и «как мясо наружу выворачивает»). Далее можно отметить типичную ирритацию в стопу (подошвенные отделы) либо наружные отделы стопы и 4-й 5-й пальцы стопы.

И для одного и для другого случаев характерно «дистальное путешествие» боли в процессе развития болезни. Следует помнить, что причина этой боли не в ноге или в мышцах, а в ишемизированном межпозвонковом ганглии, который управляет чувствительными и вегетативными волокнами данного корешка.

В таких случаях всевозможные «банные» и прочие прогревательные процедуры, а также электро процедуры и различные локальные ротационные манипуляции на поясничных позвонках только усугубят ситуацию и могут привести к драматическим последствиям L

На нижних конечностях нам часто приходится сталкиваться с напряжением и изменениями в медиальной коллатеральной связке колена обычно являются следствием дисфункции таза и имеют печальные последствия для всего «содержимого» коленного сустава, так как медиальный мениск имеет механическую связь с этой самой медиальной коллатеральной связкой (что не скажешь про латеральную коллатеральную связку).

Обычно мы находим у таких клиентов мощный триггер, как на самой медиальной связке, так и в месте ее прикрепления к большеберцовой кости, а также ограничение подвижности и отечность медиального мениска. Достаточно часто эта ситуация проявляется отечностью и болью периартикулярных мягких тканей и выпотом в полость коленного сустава.

Понятно, что локальное лечение коленного сустава в этих ситуациях может быть использовано на «финишном» этапе, а патогенетическое лечение должно включать коррекцию таза и его содержимого (я имею в виду висцеральные и вегетативно/сосудистые проблемы).

Если говорить о типичных вегетативно/сосудистых проблемах и их локализации, то хочу отметить зону брыжейки тонкой кишки и ее места вставления в тела позвонков L2-L3 (зона V4 в классификации DSV), а также зону малого таза (V5).

Если Вы находите у клиента проблемы в зоне малого таза (зона V5) то их причина часто находится во внутрикостных напряжениях бедренной, большеберцовой, ладьевидной и таранной костях). В этом случае имеет смысл пролечить типичные внутрикостные напряжения в нижних конечностях.

В свою очередь, типичные миофасциальные напряжения гамстринга (задняя группа мышц бедра) и задних миофасциальных структур голени, как правило, в качестве причины имеют внутрикостное напряжение в районе седалищной кости.

В заключение хочу сказать, что миофасциальные напряжения различных регионов тела нельзя рассматривать, как отдельно стоящую, самостоятельную проблему, а только в связке с висцерально/вегетативно/сосудистыми и внутрикостными дисфункциями!

Дата добавления: 2015-09-29