Осложнения желчно-каменной болезни: холедохолитиаз, рубцовый стеноз большого дуоденального сосочка, протяженные стриктуры желчных протоков. Причины развития этих осложнений. Клиника. Дооперационная 5 страница

Лечение стриктур желчных протоков и желчеотводящих анастомозов только хирургическое. Идеальным вариантом операции является иссечение суженного протока с его пластикой. Эта операция обычно выполнима лишь при частичных стриктурах средней части гепатикохоледоха, диаметр которого выше и ниже сужения примерно одинаков, протяженность сужения невелика и после его иссечения концы протока сопоставимы без натяжения. Небольшие пристеночные стриктуры можно продольно рассечь с последующей пластикой протока по принципу Гейнеке-Микулича.

При полных стриктурах, когда желчные протоки дистальнее места непроходимости сужены или полностью облитерированы, возможность использовать их для пластики отсутствует, и единственным методом реконструкции является желчеотводящее соустье. При стриктурах дистальной части холедоха после резекции желудка методом выбора является наложение анастомоза бок в бок между общим желчным протоком и культей двенадцатиперстной кишки.

При высоких стриктурах общего печеночного протока и высоких билиодигестивных анастомозах показаны наложение или реконструкция терминолатерального гепатикоеюно-или гепатикодуоденоанастомоза на сквозном транспеченочном дренаже. Дренаж сохраняют в течение многих месяцев, при необходимости меняя его. При тяжелом состоянии больного в качестве вынужденной операции может быть оправдано форсированное расширение культи печеночного протока бужами с последующим вшиванием ее в петлю кишки и введением в созданное соустье транспеченочного сквозного дренажа.

К паллиативным вмешательствам можно отнести и бужирование суженного либо облитерированного желчеотводящего анастомоза с последующим транспеченочным дренированием. В этом случае дренажи, постоянно сменяя, удерживают в течение неопределенно длительного времени.

Отдаленные результаты операций зависят прежде всего от высоты стриктуры — чем дистальнее она располагается, тем больше шансов на хороший эффект реконструктивной операции. При высоких стриктурах результат определяется тщательностью технического выполнения операции, при этом наибольшее значение имеет создание широкого соустья.

Эффективное лечение различных заболеваний — ударно волновая терапия с использованием новейшего швейцарского аппарата.

//////////******//////////

Стриктуры жёлчных протоков

Стриктуры жёлчных протоков - сужение и облитера­ция просвета желчных путей травматического или рубцово-воспалительного генеза. Стриктуры жёлчных протоков приводят к развитию холестаза, появлению болей в подреберье, желтухи, интоксикации, лихорадки. Диагностика стриктур жёлчных протоков основывается на лабораторных показателях, данных УЗИ, РХПГ, сцинтиграфии, чрескожной чреспеченочной холангиографии, МРТ. Лечение стриктур жёлчных протоков проводится путем эндоскопического бужирования или дилатации, стентирования, хирургической коррекции (холедохоею­ностомия, гепатикоеюностомия).

триктуры жёлчных протоков являются одной из актуальных и сложных проблем в оперативнойгастроэнтерологии. Увеличение частоты развития данной патологии в последние годы обусловлено возросшей хирургической активностью при желчнокаменной болезни. Стриктуры жёлчных протоков в большинстве случаев формируются в результате интраоперационного повреждения желчевыводящих путей во время вмешательств на желчном пузыре (открытой холецистэктомии,холецистэктомии из мини-доступа, лапароскопической холецистэктомии).

По месту возникновения различают стриктуры долевых жёлчных протоков, общего желчного и общего печеночного протока. По степени проходимости желчных протоков стриктуры могут быть частичными или полными.

Причины стриктур жёлчных протоков

Выделяют три основные группы причин формирования стриктур жёлчных протоков: травматические, воспалительные и опухолевые.

Травматические стриктуры жёлчных протоков, как правило, развиваются в результате интраоперационных повреждений желчных путей при холецистэктомии, эндоскопических манипуляциях, резекции желудка, трансплантации и резекции печени. К этой же группе относят рубцовые сужения билиодигестивных анастомозов, наложенных по поводу непроходимости желчных протоков, абдоминальных трав­м. Интраоперационные повреждения жёлчных протоков, как правило, происходят при сложных условиях хирургического вмешательства: тяжелом состоянии пациента, экстренности операции, кровотечении в брюшную полость, присутствии сильного отека и гноя в зоне операционного вмешательства, наличии ожирения и т. д. В этих случаях не исключается ошибочная оценка хирургом анатомического стро­ения желчных протоков, их прошивание или пересечение, по­вреждение лазером или электрокоагулятором и пр.

В случае полной перевязки или пересечения холедоха стриктура жёлчного протока развивается в ближайшем послеоперационном периоде; при частичной перевязке или ранении – в сроки от 2 до 6 месяце; облитерация билиодигестивного анастомоза обычно формируется в течение 1 года с момента его наложения.

К возникновению воспалительных стриктур жёлчных протоков приводят рубцовые изменения стенок протоков при склерозирующем холангите, хроническом панкреатите, низких язвах 12-перстной кишки, паразитарных забо­лева­ниях печени (эхинококкозе, описторхозе),пролежнях от конкрементов, фиксированных в пузырном протоке и т. д.

Опухолевые стриктуры жёлчных протоков встречаются при раке внепеченочных желчных путей, раке желчного пузыря, метастатических поражениях ворот печени и гепатодуоденальной связки. В редких случаях стриктуры жёлчных протоков бывают обусловлены врожденными анатомическими аномалиями желчных путей, проведением лучевой терапии.

Наличие стриктуры вызывает расширение и утолщение стенок желчных протоков, расположенных выше места сужения. Желчь в закупоренных протоках застаивается, становится вяз­кой, легко инфицируется, что создает условия для образования желчных камней. Длительное нарушение оттока желчи из печени при нераспознанной и неустраненной обструкции способствует развитию вторичного билиарного цирроза печени и портальной гипертензии.

Симптомы стриктур жёлчных протоков

Проявления стриктур зависят от вида и степени повреждения жёлчных протоков. В случае полного пересечения холедоха клинические признаки стриктуры развиваются уже на 3-7 послеоперационные сутки: появляется боль в правых отделах живота, лихорадка, желтуха, истечение желчи, свидетельствующее о формировании наружной желчной фистулы. Отмечаются диспепсические явления - тошнота, рвота, анорексия, метеоризм; в некоторых случаях развивается кишечная непроходимость. При выделении желчи через поврежденный желчный проток в брюшную полость развивается желчный перитонит, возможно формирование подпеченочного абсцесса.

При перевязке или пережатии холедоха возникают явления нарастающей холестатической жел­тухи и холангита с лихорадкой, ознобами, болями в эпигастрии, обесцвечиванием кала и потемнением мочи, кожным зудом. При частичной стриктуре жёлчного протока признаки холангита и желтухи развиваются в течение нескольких месяцев, имеют более легкое течение, напоминающее ОРВИ.

Стриктуры желчных протоков при несвоевременном устранении обструкции вызывают образование абсцессов брюшной полости, сепсис, билиарный цирроз печени, портальную гипертензию, желудочно-кишечные кровотечения, печеночную недостаточность.

Диагностика стриктур жёлчных протоков

В большинстве случаев на развитие стриктур желчных протоков указывает связь клинических проявлений с оперативным вмешательством. Биохимические пробы печени характеризуются повышением уровня билирубина, трансаминаз, актив­ности щелочной фосфатазы.

Первичным методом визуализации стриктур желчных протоков служит УЗИ, с помощью которого выявляется выраженность и уровень обструкции. Для обнаружения исте­чения желчи используется сцинтиграфия гепатобилиарной системы. С помощью МРТ желчевыводящих путей возможно определение причин, локализации, степени, протяженности стриктуры, развитие вторич­ных осложнений.

Высокую информативность при стриктурах желчных протоков имеет проведение чрескожной чреспеченочной холангиографии, релаксационной дуоденографии, ретроградной холангиопанкреатографии, магнитно-резонансной панкреатохолангиографии. С диагностической и лечебной целью может применяться лапароскопия, позволяющая осмотреть брюшную полость, удалить остатки желчи, установить дренажи.

Лечение стриктур жёлчных протоков

Опасность тяжелых последствий длительной обструкции желчных путей требует обязательного устранения стриктур желчных протоков эндоскопическим или открытым хирургическим способом. В предоперационном периоде для снятия интоксикации проводится инфузионная терапия, противомикробная терапия с учетом данных посева желчи и крови.

К малоинвазивным методам лечения стриктур желчных протоков относятся чрескожная или эндоскопическая баллонная дилатация,эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха. Ограниченность применения данных методов заключается в возможности их использования только при неполных и непротяженных стриктурах, а также в высокой частоте развития рестеноза желчных протоков.

При невозможности малоинвазивного устранения стриктур желчных протоков прибегают к иссечению стриктуры и проведению реконструктивных операций. В хирургической практике наиболее часто проводятся операции наложения анастомозов между проксимальным концом холедоха и петлей тощей кишки (холедохоею­ноанастомоза) или печеночным протоком и тощей кишкой (гепатикоеюноанастомоза). В некоторых случаях для разрешения механической желтухи первым этапом выполняется декомпрессия билиарного тракта путем наружного дренирования желчных протоков, чрескожного транспеченочного дренирования, назобилиарного дренирования при РПХГ, а затем, в холодном периоде, проводятся реконструктивно-восстановительные вмешательства.

Если устранение стриктуры желчного протока не приводит к уменьшению портальной гипертензии, дополнительно требуется проведение портокавального шунтирования.

Прогноз и профилактика стриктур жёлчных протоков

Своевременное устранение обструкции желчных путей позволяет избежать развития осложнений. Тем не менее, все пациенты со стриктурами желчных путей в анамнезе, требуют наблюдения гастроэнтеролога и гепатолога для исключения повторного развития стеноза.

Профилактика ятрогенных стриктур желчных протоков заключается в квалифицированном и технически грамотном проведении операций на ЖКТ. Предупреждению воспалительных стриктур жёлчных протоков способствует своевременная терапия холангита, панкреатита, гепатита, холедохолитиаза и др. заболеваний.

///////******////////

Стриктура желчного протока

Стриктура желчного протока (в основном большого сосочка двенадцатиперстной кишки) как причина холестатической желтухи занимает второе место после холелитиаза. Она часто сопутствует калькулезному холециститу и нередко сочетается с литиазом желчных протоков.

Клиническая картина стриктуры желчного протока

При стенозе большого сосочка двенадцатиперстной кишки его просвет уменьшается до 1,5- 1 мм, что устанавливается с помощью зондирования и интраоперационной холангиографии.

Прогрессирование хронического воспалительного процесса и рубцово-склеротические изменения в стенке сосочка могут привести к полной его облитерации.

Рубцовые сужения осложняются холестатической желтухой у каждого второго больного с этим видом желчной патологии.

В зависимости от протяженности стеноза различают стенозирующий папиллит - длина стенозированного участка 2-3 мм и стенозирующий папиллооддит - около 20 мм.

Диагностика стриктуры желчного протока

Проводят ультразвуковое исследование, которое обнаруживает расширение желчных протоков. Диагноз уточняется рентгенологически.

Лечение стриктуры желчного протока

Показано эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся иногда с назобилиарным дренированием.

///////////********////////////

Рубцовые стриктуры желчных протоков

Рубцовые стриктуры желчных протоков являются причиной возникновения ПХЭС в 0,1-18 % наблюдений.

Классификация рубцовых стриктур желчных протоков. Рубцовые стриктуры желчных протоков подразделяются:

1. По происхождению: а) воспалительные (первичные и вто­ричные); б) травматические.

Первичные воспалительные стриктуры развиваются в результате воспалительно-инфильтративных изменений непосредственно в стенке желчных протоков (холелитиаз, фибринозно-язвенный и склерозирующий холангит или их сочетание). Вторичные воспалительные стриктуры обу­словлены распространением воспалительного процесса на желчные пути с близлежащих органов и окружающих тка­ней (пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, индуративный панкреатит, воспаление дивертикула двена­дцатиперстной кишки, воспаление печеночно-­двенадцатиперстной связки — педикулит, асептическое вос­паление в подпеченочном пространстве после холецист­эктомии). Травматические рубцовые стриктуры являются следствием повреждения желчных ходов во время опера­ции на желчном пузыре (полное или частичное пересече­ние протоков, раздавливание стенки кровоостанавливаю­щим зажимом, травмирование слизистой при зондировании желчных протоков или удалении конкрементов, постановке дренажа, ошибочное наложение пристеночной лигатуры, ушивание узкого гепатикохоледоха и т. д.).

1. По протяженности: а) ограниченные (короткие — от нескольких миллиметров до 1-1,5 см); б) протяженные (более 1- 2,5 см).

2. По локализации: а) высокие (располагаются выше места впадения пузырного протока в общий печеночный проток; б) низкие (расположенные ниже этого уровня).

3. По проходимости желчных протоков: а) с сохранением проходимости желчных протоков — неполная (частичная) стриктура; б) с полной непроходимостью желчных протоков — полная стриктура.

4. По характеру клинического течения: а) первичные; б) реци­дивирующие.

Симптомы рубцовых стриктур желчных протоков. Наиболее типичными клини­ческими признаками рубцовой стриктуры желчных ходов после холецистэктомии являются формирование в раннем послеопера­ционном периоде стойкого наружного желчного свища, появле­ние механической желтухи и холангита, а в поздние сроки после­операционного наблюдения — возникновение преходящей обтурационной желтухи и холангита. До развития желтухи некоторых больных в течение длительного времени беспокоит чувство тя­жести, распирания в правом подреберье, что связано с билиарной гипертензией в желчных протоках.

Диагностика рубцовых стриктур желчных протоков. Диагноз рубцовой стриктуры уточняется с помощью фистулографии, ЭРХГ, компьютерной томографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии с применением сверхтонких игл Шиба под рентгенотелевизионным или ультра­звуковым контролем, интраоперационной холангиографии. Цен­ность используемых методов повышается при их комбинирован­ном применении. Так, ЭРХГ в сочетании с чрескожной чреспе­ченочной холангиографией позволяет одновременно определить и уровень, и протяженность стриктуры желчных протоков. Наиболее типично на рентгенограммах выглядит рубцовая стриктура тер­минального отдела холедоха: общий желчный проток равномер­но сужен по направлению к двенадцатиперстной кишке (сим­птом «писчего пера”).

Лечение рубцовых стриктур желчных протоков. Основным методом лечения рубцовой стрикту­ры желчных протоков является наложение билиодигестивных анастомозов. К ним относятся:

1. Анастомозы внепеченочных желчных протоков: а) с две­надцатиперстной кишкой (холедоходуоденоанастомозы по Финстереру, Флеркину, Юрашу и др.); холедоходуодено­анастомозы с помощью хирургических сшивающих аппа­ратов. Они формируются при непротяженных рубцовых стриктурах терминального отдела холедоха; б) с тощей кишкой (гепатико-, холедохоеюноанастомозы с выключен­ным сегментом-тощей кишки по Ру или по Брауну). Дан­ный вариант билиодигестивных анастомозов применяется в хирургии протяженных и высоких рубцовых стриктур.

2. Анастомозы внутрипеченочных желчных протоков с сег­ментом тощей кишки, выключенной по Ру (операции Лонгмайера), или желудком (операция Дольотти). Для выполнения указанных операций использу­ется внутрипеченочный проток левой доли печени после ее резекции. Соустья между печеночными протоками и полы­ми органами желудочно-кишечного тракта формируются в случае: 1) распространения стриктур на внутрипеченочные протоки; 2) технических трудностей обнаружения и выделе­ния внепеченочных желчных ходов. В целях профилактики рецидива сужения при значительных рубцово-воспалитель­ных изменениях в области желчных протоков билиодигестивные соустья формируются на управляемом дренаже.

Гораздо реже в хирургии рубцовых стриктур используются операции, восстанавливающие проходимость протока на всем протяжении с сохранением функции сфинктера Одди:

? реканализация желчных протоков посредством рентгено- эндобилиарной или эндоскопической баллонной дилатации, а также чреспеченочного эндопротезирования;

? продольное рассечение протока на месте стриктуры с по­перечным ушиванием разреза (показано при неполной ог­раниченной стриктуре);

? иссечение стриктуры со сшиванием протока способом «конец в конец» (производится при коротких рубцовых стриктурах);

? бужирование стриктуры (применяется лишь при сужении протока короткой рубцовой стриктурой, чаше воспали­тельного происхождения, если невозможно использовать другие методы лечения).

Дата добавления: 2015-09-29