Закрытая травма груди образует большую группу механиче­ских повреждений, наблюдающихся у 2,5 % хирургических боль­ных, более чем у 6% — с травмами, и занимает по частоте третье место среди других

6. СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ:

Закрытая травма груди образует большую группу механиче­ских повреждений, наблюдающихся у 2,5 % хирургических боль­ных, более чем у 6% — с травмами, и занимает по частоте третье место среди других повреждений.

Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди вы­являются обычно у 63 % пострадавших, доставленных в наше отделение.

Наиболее частый вид повреждения при закрытой травме груди - нарушение целостности ребер. Повреждение костного каркаса груди отмечается у 50-60 % пострадавших. Преимущественная локализация переломов ребер – задняя подмышечная линия (20,2 %), затем - переломы на уровне средней подмышечной линии (16,4 %).

Клинические проявления закрытой травмы груди многообраз­ны. К ним относятся в первую очередь расстройства внешнего дыхания и кровообращения. Выявление этих нарушений предоп­ределяет темп, характер и объем лечебных мероприятий.

К нарушениям внешнего дыхания приводят болевые ощуще­ния, так называемый болевой тормоз дыхания, окончатые пере­ломы ребер с парадоксальной флотацией створки и баллотиро­ванием средостения, разрывы легкого или диафрагмы, трахеобронхиальная обтурация продуктами секреции и аспирации, кол­лапс легкого (легкое поджато воздухом или кровью), разрывы крупных бронхов, глоточный спазм, угнетение дыхательного центра.

К механизмам наиболее тяжелых нарушений циркуляторного типа относятся интра- или экстраперикардиальные сдавления сердца и крупных магистральных сосудов, смещение сердца и пе­регибы крупных сосудов значительными скоплениями жидкости и воздуха в плевральной полости. Особенно опасны смещения и сдавления верхней полой вены, сдавление правого сердца и ко­ронарных сосудов. Именно эти нарушения в конечном счете при­водят к острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая медикаментозно не всегда корригируется.

Следует подчеркнуть, что нарушения газообмена и их коррекция у пострадавших с ЗТГ остается одной из самых сложных проблем современной хирургии и реаниматологии, окончательное разрешение которой – дело будущего.

Показания к операции при ЗТГ должны быть очень строгими. Мы их разделяем на три группы:

1. ГЕМОСТАТИТЕЧСКИЕ: а) продолжающееся кровотечение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа- Грегуара, или более 250 мл крови по дренажу за 1 час); б) внутриперикарадиальное кровотечение с тампонадой сердца; в) кровоизлияние в клетчатку средостения со сдавлением воздухопроводящих путей, смещением и сжатием магистральных кровеносных сосудов. Промедление с операций в таких случаях является нарушением общехирургических правил

2. АЭРОСТАТИЧЕСКИЕ: а) напряженный пневмоторакс, сопровождающийся со смещением средостения; б) эмфизема средостения с экстраперикардиальной тампонадой сердца; в) беспрерывное восстановление пневмоторакса несмотря на постоянное эндоплевральное дренирование и аспирацию воздуха в течение пяти суток.

3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ: а) повреждение диафрагмы; б) прогрессивное ухудшение состояния пострадавшего, несмотря на применение всего комплекса консервативных мер.

Костный каркас груди образован грудиной, ребрами и грудным отделом позвоночника. Принято различать единичные переломы ребер, множественные и так называемые флотирующие. Единичные и множественные переломы бывают односторонними и двусторонними. При флотирующих переломах образуется створка грудной стенки, совершающая парадоксальные движения при дыхании; во время вдоха эта створка западает, во время выдоха пролабирует. Флотацию обычно измеряют в сантиметрах.

Переломы грудины бывают также единичные и множественные, чаще встречаются поперечные переломы, однако могут быть продольные и Т- образные, без смещения и со смещением. Последние требуют непременной репозиции отломков.

Патогномоничными симптомами перелома ребер и грудины являются локальная болезненность и крепитация отломков. Следует отметить, что при единичных переломах ребер крепитация наблюдается у 39% пострадавших, при множественных – у 60%, а при флотирующих – практически у всех.

ЛЕЧЕНИЕ. Реберную створку фиксируют вытяжением пулевыми щипцами за центр флотирующего участка. Используют также капроновую нить или спицы Киршнера (последние проводят через мягкие ткани грудной стенки).

Методика вытяжения за ребра имеет существенные недостат­ки: больной вынужденно прикован к постели на 2—3 недели, а по­скольку грудная стенка фиксируется в положении максимального вдоха, существенно нарушаются внутригрудное давление, ле­гочная вентиляция и кровоток.

Стабилизация реберной створки достигается также искусственной вентиляцией легких респираторами объемного типа («внутренняя пневматическая стабилизация»). Выбор метода фиксации ребер довольно труден, так как необходимо учитывать многие моменты: локализацию поврежденного участка, его площадь и степень флотирования, общее сос­тояние больного, а также сопутствующие повреждения. Правильная консервативная терапия нередко приводит к значи­тельному улучшению состояния больных, и необходимость в ста­билизации реберной створки отпадает.

Мы располагаем достаточным опытом в лечении флотирующих переломов ребер методом вытяжения. Показанием для фик­сации реберной створки считаем, переднюю или передне-боко­вую локализацию в компенсированной фазе дыхательной недос­таточности. Реберную створку фиксировали вытяжением с помощью пулевых щипцов либо несколькими лавсановыми нитя­ми, проведенными вокруг ребер.

Закрытые повреждения легкого можно разделить на следую­щие группы: с пневмотораксом, с клапанным пневмотораксом, с гемотораксом, с повреждением органов средостения. Основные клинические симптомы: подкожная эмфизема, кровохарканье, пневмоторакс, гемоторакс.

Наиболее типичными клиническими формами закрытой трав­мы легких являются разрывы и ушибы легких, травматические ателектазы, пневмонии, плевриты. Рассмотрим их подробнее.

Разрыв - это травматическая полость в легком, термино­логически обозначаемая по-разному («пневмоцеле», «травмати­ческая киста легкого», «воздушная киста» и т. д.). В такой полос­ти нередко имеется уровень жидкости. Бессимптомные разрывы легкого по типу воздушной кисты обычно называют не ­осложненным разрывом. От него следует отличать осложненные разрывы легкого, сопровождающиеся шоком, пневмотораксом, подкожной эмфиземой и эмфиземой средостения, гемотораксом и кровохарканьем.

Пневмоторакс наблюдается в 33 % случаев разрывов легкого, причем в ситуации без повреждения костного каркаса груди только у 17,6 % больных.

Кровохарканье может начаться не сразу. Это зависит не толь­ко от характера повреждения ткани легкого, но и в значительной степени от общего состояния пострадавшего. Тяжелобольные впервые часы после травмы не в состоянии откашливать мокроту.

Длительность кровохарканья различна и обусловлена, оче­видно, степенью разрушения легкого.

Гемоторакс у пострадавших с травмой легкого наблюдался в 25,9 % случаев, чаще возникает при травмах с повреждением костного каркаса груди (30,2 %), чем при травмах без переломов (12,4 %).

Ушибы легкого подразделяются на ограниченные и обширные. На долю первых приходится 75% всех ушибов легкого. Общее состояние больных обычно удовлетворительное, иногда средней тяжести, отчетливых расстройств жизненно важных функций ор­ганизма нет.

Обширные ушибы легкого бывают у 25 % пострадавших с за­крытой травмой груди. Они нередко сочетаются с гемопневмотораксом. У значительной части таких пострадавших наблюдается шок II—III степени. При обследовании больных с обширным ушибом легкого примерно у половины обнаруживается выражен­ный цианоз слизистых оболочек и кожи. У всех развивается одышка, частота дыхания достигает 40-44 в минуту. Артери­альное давление всегда снижено до 80-90 мм рт. ст. Аускультативно выявляют ослабление сердечных тонов и дыхательных шумов на стороне повреждения, а также большое количество влажных хрипов в пораженном легком. Перкуторный звук при­туплен соответственно зоне ушиба легкого.

Клиническая картина посттравматических ателектазов весь­ма типична, имеет две степени: первая обусловлена ретракцией легкого, вторая — инфекцией в ателектазированном участке. Пол­ный ателектаз сопровождается абсолютной тупостью звука с ис­чезновением дыхательных шумов и усилением голосового дро­жания.

Пострадавшие беспокойны, жалуются на чувство стеснения в груди. Дыхание учащенное, иногда 40-60 в минуту. Пульс частый, слабого наполнения. Несмотря на сильные кашлевые толч­ки, больному удается откашлять немного густого секрета.

Травматическая пневмония при закрытой травме груди воз­никает у 5,8 % пострадавших. Клиническая картина травмати­ческой пневмонии развивается по типу бронхопневмонии или ле­гочного ателектаза. Заболевание обычно начинается через 24—48 ч после травмы.

Хирургическая тактика при глубоких ранах легких имеет не­которые особенности. Поверхностная герметизация таких ран не предотвращает образования внутрилегочных гематом, кото­рые в дальнейшем могут абсцедировать, поэтому глубокие раны легкого всегда ушиваются на всю глубину раны несколькими ря­дами швов.

Разрывы бронхов. Анатомически различаются полные разрывы (проникающие в просвет бронхов), неполные (размятие адвентиции хрящей, или переломы), разрывы слизистой оболочки. Дефекты могут быть – циркулярные, продольные, косые и поперечные.

Сообщение просвета бронхов с плевральной полостью сопровож­дается развитием внутреннего открытого пневмоторакса или гемо-пневмоторакса, эмфиземы и гематомы средостения. При травмах на­чальных отделов главных бронхов возможен разрыв медиастинальной плевры на противоположной от поврежденного бронха стороне, поэтому и пневмоторакс может оказаться контралатеральным.

Обычно исходом полного разрыва без своевременного хирургического лечения является заращивание культей бронха рубцовой тканью и развитие стойкого ателектаза соответствующей доли или всего легкого.

Кровохарканье при разрывах бронхов вследствие крово­течения в дыхательные пути встречается далеко не всегда. Обильное кровотечение, возникающее при повреждении крупных сосудов, чаще всего быстро приводит к смерти от острой потери или от асфиксии вследствие обтурации бронхов кровью. Такие больные редко стано­вятся объектом диагностики и хирургического лечения.

Дыхательная недостаточность как симптом проникающих разры­вов трахеи и крупных бронхов появляется вследствие пневмоторакса, гемоторакса, эмфиземы средостения, скопления в бронхах слизи и крови, ателектаза и др.

Таким образом, патогномоничных клинических признаков разрывов воздухопроводящих путей нет.

Разрывы главных и долевых бронхов приводят к тяжелым кардиореспираторным расстройствам, требующим срочной кор­рекции. Большинство пострадавших погибает на месте травмы.

Анатомически различаются полные разрывы (проникающие в просвет бронхов), неполные (размятие адвентиции хрящей, или переломы), разрывы слизистой оболочки. Полные разрывы мо­гут быть с разобщением концов бронха (дистракция культей, или отрывы), а раны бронхов - циркулярные, продольные, косые, поперечные.

Клиническоетечение разрывов бронхов представлено тремя периодами: первоначальный, или реанимационный (первые 48 ч после травмы); острый, соответствующий процессу заживления раны (приблизительно 30 дней после травмы); поздний, когда формируются стойкие последствия (окклюзия, стеноз, свищ).

Диагноз разрыва бронха в раннем периоде устанавливается только в 20 % случаев, что зависит от следующих причин: а) ра­на бронха может временно прикрываться окружающими тканя­ми, и гипертензионного газового синдрома не возникает; б) раз­рывы бронхов часто (около 60 % случаев) сопровождаются тя­желыми сочетанными повреждениями, что затрудняет целенап­равленную диагностику; в) гипертензионный газовый синдром в одинаковой степени обусловливается разрывами бронхов и лег­ких. Поэтому основное внимание обращено на коррекцию гипертензии без целенаправленного уточнения ее причины. Между тем современные методы диагностики позволяют поставить анатоми­чески правильный диагноз практически во всех случаях и в лю­бые сроки после травмы, хотя тяжесть состояния пострадавших и возможности медицинского учреждения часто не позволяют провести все необходимые исследования.

В рентгенологической картине можно выделить шесть рентгенологических синдромов: газовый, геморрагический, компресси­онный, аспирационный, вентиляционный, перфузионный.

Прямые признаки разрыва бронха можно получить при брон­хоскопии. Бронхоскопию следует выполнять под нарко­зом, после декомпрессии плевральной полости и средостения.

Бронхоскопия (от греч. bronchos — разветвление дыхательного горла, scopeo — смотрю) стала достоянием ларингологов и терапевтов, хирургов и анестезиологов. Более того, комплекс методов бронхологитческого исследования вылился во вновь формирующуюся специальность - бронхологию. В процессе проведения структурных элементов бронхиальной системы бывает достаточно трудно определить, на каком расстоянии находится дистальный конец трубки эндоскопа от обследуемого объекта. Объект четко обозревается в пределах 0,5-1,5 см от него. Проникающие поперечные разрывы имеют достаточно характерный вид «темной ямы», начинающейся непосредственно у края раны, при­чем вследствие диастаза между культями разорвавшегося бронха дистальная граница этого зияющего отверстия может быть не видна.

Культи бронхов следует тщательно адаптировать. Лучшие результаты достигаются при использовании полиамидных (кап­рон, нейлон, орсилон, супрамид, перлон), полиэфирных (лав­сан, дакрон, трилен), карбоцепных (сутрален, сутрамед, полидил) нитей и хромированного кетгута. Для наложения швов сле­дует пользоваться круглыми атравматическими иглами № 20 или № 15 с нитями № 0-5. Через все слои стенки бронха проводится узловой шов с захватом в его фиброзно-хрящевой части поло­вины ширины хряща. Узлы завязывают снаружи — вне бронхи­ального просвета.

САНАЦИЯ ТБД (трахеобронхиальное дерево). Применяемая в повседневной практике катетерная санация не позволяет в достаточной мере очистить трахеобронхиальное дерево, поскольку при ее выполнении катетер не попадает в левый главный бронх. Интенсивная ежедневная дыхательная гимнастика и вибромассаж грудной клетки, применение физиопроцедур также недостаточно эффективны при тяжелых травмах и не могут использоваться при тяжелых повреждениях реберного каркаса груди,о каркаса груди,радавших, находящихся на ИВЛ.

В этих случаях эффективной является лечебная бронхофиброскопия (БФС) как единственный метод целенаправленного устранения задержки мокроты и крови в ТБД, эндобронхита и повреждений ТБД под визуальным контролем.

Диагностические БСФ применяли для выявления различной бронхолегочной патологии, в том числе представляющей угрозу для жизни, у 15 (6,9%) пострадавших. В большинстве случаев - 201 (92,2%) – диагностическая БФС переходила в лечебную и поэтому обозначена как диагностическо-лечебная. Лечебная БФС была направлена на удаление идентифицированных инородных тел и интубации трахеи с помощью бронхобиброскопа.

По показаниям и срокам выполнения первичные БФС подразделяются на неотложные, срочные и отсроченные.

Од­нако проведение БФС у больных с дыхательной недос­таточностью, обусловленной заболеванием легких и со­путствующими заболеваниями, в частности сердечно-со­судистой системы, сопряжено с ухудшением вентиля­ции, снижением оксигенации крови и появлением ряда других осложнений

При выполнении БФС пострадавшим с тя­желой механической травмой, находящимся на ИВЛ, наибольшую безопасность процедуры обеспечивает методика, при которой бронхофиброскоп вводят через отверстие резиновой мем­браны, установленной на одной из ветвей Т-образного коннектора. Такая методика проведе­ния БФС позволяет сохранить герметичность в контуре «респиратор — пациент» и предупре­дить развитие тяжелой гипоксии у пациентов в тяжелом состоянии. Это подтверждается иссле­дованием газового состава крови до, во время и после БФС.

Несвоевременное очищение ТБД привело к возникновению ателектазов части или всего легкого у 21 (9,6%) пострадавшего, что способ­ствовало развитию дыхательной недостаточнос­ти. Ателектаз наиболее часто возникал при ве­дущем повреждении груди — у 9 и при сочетан­ной травме с равноценным повреждением не­скольких областей тела — у 5.

Выполнение БФС позволило снизить часто­ту развития пневмонии на 11%, а ателектазов — в 15 раз. Наряду с этим,БФС способствовала снижению летальности от бронхолегочных осложнений почти в 3 раза по сравнению с кон­трольной группой.

Положительный эффект БФС значительно возрастает, если она выполняется в течение первых 6 ч и в меньшей степени — в течение 7-24 ч с момента поступления пострадавших в клинику.

Естественно, что для профилактики и лечения дыха­тельной недостаточности необходима респираторная поддержка, а наиболее эффективным методом при про­ведении БФС является высокочастотная вспомогатель­ная вентиляция легких (ВЧВВЛ), уже получившая опре­деленное признание. Вместе с тем во время ВЧВВЛ традиционно используется кислород, а его при­менение даже при непродолжительных сеансах может да­вать не только положительные, но и отрицательные эф­фекты. Хорошо известно, что кислородтерапия и различ­ные виды респираторной поддержки являются основны­ми методами лечения дыхательной недостаточности, на­пример у больных с хронической обструктивной болез­нью легких, но кислород может усиливать задержку СО; в организме из-за относительного увеличения объ­ема невентилируемых альвеол и вызывать углуб­ление вентиляционно-перфузионных нарушений. Кроме того, не везде и не всегда есть возможность и ус­ловия иметь и применять сжатый кислород.

Таким образом, при осуществлении БФС у больных с кардиореспираторной недостаточностью и сниженными резервами вентиляции показано применение ВЧВВЛ что существенно повышает безопасность процедуры позволяет сузить противопоказания к БФС. Сравнительная оценка применения кислорода и воздуха при ВЧВВЛ, показала, что воздух примерно в равной степени улудшает альвеолярную вентиляцию, а в случаях, когда наряду с вентиляционной недостаточностью имеется выраженная гипоксемия, вероятно, оптимальным будет применение воздуха, обогащенного кислородом.

Проведенные исследования впервые доказали возможность использования для высокочастотной вентиляции легких воздуха, а не кислорода, что может им большое значение при оказании помощи больным и страдавшим с дыхательной недостаточностью в ycловиях, когда применение кислорода недоступно. Сжатый кислород можно успешно заменить подачей воздуха от компрессора, работающего, например, от двигателя автомашины.

При напряженном пневмотораксе необходима срочная пунк­ция, в случае ее неэффективности—дренирование плевральной полости с торакоскопией. Отсутствие результата при ва­куумной аспирации обязывает принять решение о срочной брон­хоскопии для уточнения диагноза. Если бронхоскопия невозможна, а из дренажа поступает большое количество воздуха, нужна срочная торакотомия.

При напряженной медиастинальной эмфиземе необходима шейная медиастинотомия.

Закрытая травма сердца чаще всего (33 %) наблюдается при автодорожных происшествиях, а также при падении с высоты, обвалах, сдавлении груди между вагонами поезда.

Следует различать сотрясение сердца, ушибы миокарда, его разрывы, не проникающие и проникающие в полость сердца; по­вреждение внутренних структур сердца (клапанов, капиллярных мышц, перегородок) и разрывы перикарда.

Сотрясение сердца — это синдром функциональных и кардио-васкулярных нарушений, не имеющих в своей основе патолого-анатомического субстрата. Основным фактором в патогенезе со­трясения сердца является сегментарный коронароспазм.

По клиническим проявлениям можно выделить три степени тяжести закрытой травмы сердца: легкое повреждение, характери­зующееся преходящими изменениями электрической активности миокарда без выраженных изменений гемодинамики; поврежде­ние средней тяжести, сопровождающееся нарушениями сердеч­ного ритма, но не ведущее к серьезным изменениям гемодинами­ки; тяжелое повреждение, вызывающее острые нарушения гемо­динамики (прогрессирующее падение артериального и повышение венозного давления) и изменения сократительной способности миокарда с нарушением сердечного ритма.

Тщательное клиническое исследование, несмотря на слож­ность симптоматики травмы груди, является надежным средст­вом в диагностике повреждений сердца. Гарантом такой надеж­ности являются комплексность и оперативность исследования, а любое промедление может оказаться роковым.

Лечебная тактика при закрытой травме сердца определяется характером повреждения и тяжестью расстройств сердечной деятельности. При ушибах сердца проводится в основном кон­сервативное лечение, напоминающее терапию коронарной недос­таточности или инфаркта миокарда.

Необходимость оперативного лечения при ушибах сердца воз­никает только в случаях поздних осложнений — нарастании сер­дечной недостаточности в связи с формированием аневризмы или наличием сдавливающего перикардита.

Лечение наружных разрывов сердца требует срочного хирур­гического вмешательства независимо от сроков с момента трав­мы. Показанием к операции являются гемоперикард, подтверж­денный клинически, рентгенологически или пункцией; тампонада сердца, внутриплевральное кровотечение.

При внутренних травматических разрывах вначале проводит­ся консервативная терапия, направленная на лечение сердечной недостаточности. Эффективность такой терапии обычно кратковременна. В случаях прогрессирования нарушений гемодинамики выполняется первичная реконструктивная операция. Травмы сердца нередко обнаруживаются только во время торакотомии, предпринятой по поводу повреждения других органов груди.

При разрывах мышечной стенки сердца, в том числе сквоз­ных, смерть не всегда наступает моментально. Некоторые такие больные поступают в стационар и подлежат срочному оператив­ному вмешательству. При ушибах сердца показано консерватив­ное лечение.

Послеоперационное и ведение и профилактика осложнений. Контроль за функциональным состоянием плевральных дренажей имеет большое значение. При прекращении поступления содержимого, дренажи промывают раствором фурациллина. При ретроспективном анализе нашего опыта выяснилось, что дренирование плевральной полости резиновыми трубками в трех наблюдениях из 27 (11,1 %) привело к их закупорке сгустками крови, поэтому в последнее время дренирование плевральной полости выполняем только силиконовой трубкой.

При обычном течении послеоперационного периода воздух и геморрагическая жидкость отделяются по дренажам плевральной полости в течение ближайших 48 часов. После прекращения поступления воздуха и жидкости необходимо выполнить контрольную рентгенографию грудной клетки или ультразвуковое исследование и, убедившись в том, что в плевральной полости отсутствует воздух и жидкость, надо удалить дренажи.

Весь комплекс послеоперационных мероприятий должен быть направлен на адекватное восстановление функции миокарда и легких: ранняя активизация после операции (на 2-3 сутки), положительный психологический настрой, медикаментозная терапия.

Основными мероприятиями профилактики осложнений считается: во-первых, массивная антибактериальная терапия, во-вторых, восстановление функций внешнего дыхания и кровообращения, в-третьих, стимуляция естественного механизма иммунитета.

В литературе приводятся противоречивые данные об эффективности профилактического назначения антибиотиков. На рандомизированном материале доказана целесообразность назначения цефалоспоринов 1 и 2 генерации для профилактики осложнений при травме груди. D. Demetriades и соавт., (1991), указали на эффективность однократного введения ампициллина. В то же время, по данным R.L. Nichols и соавт., (1994) превентивное назначение антибиотиков не приводит к значительным отличиям в результатах лечения по сравнению с контрольной группой.

Профилактическое внутриплевральное введение антибиотиков во время пункции нецелесообразно, поскольку ни препараты, ни способ их применения не устраняют условия для внутриплеврального развития микробной флоры (С.В. Волков, 1990).

По убеждению V. Маric и соавт., (1995), всем пострадавшим требуется ранняя иммунизация и антибиотикопрофилактика. В.В. Чаленко и соавт., (1992), считают, что иммунокоррекция должна использоваться только у больных с подтвержденным снижением всех классов иммуноглобулинов.

Характер течения посттравматического периода у таких пациентов во многом зависит от объема кровопотери, которая является одним из ведущих факторов в развитии ранних и поздних гнойно-септических послеоперационных осложнений (D.H. Levingston и соавт., 1991). Массивная кровопотеря приводит к значительным нарушениям микроциркуляции и к гипоксии тканей, в том числе кишечника. В результате ишемии через поврежденную слизистую кишечника легко проникают в кровеносное русло и лимфатическую систему бактерии и их токсины (С.Н. Бельский и соавт., 1988; D.H. Levingston и соавт., 1991). На фоне кровопотери, операционного стресса и транзиторного эндотоксикоза развиваются иммунные расстройства - нарушение фагоцитарной функции нейтрофилов и макрофагов, "паралич" Т-клеточного звена, снижение концентрации иммуноглобулинов.

Один из иммунокорригирующих препаратов – лейкинферон представляет собой комплекс естественных цитокинов (медиаторов первой фазы иммунного ответа, координирующих межклеточное взаимодействие на уровне макрофаг – Т-хелпер – эффекторная клетка) и интерферонов. Препарат нашел применение в лечении больных с тяжелыми пневмониями, хроническими неспецифическим заболеваниями легких, гнойными заболеваниями урогенитальной сферы, а также при лечении послеоперационных гнойных осложнений у хирургических больных.

Клинический опыт показал, что внутримышечное введение на 1, 2, 3, 5 и 7 сутки после операции на 10 тыс. МЕ лейкинферона более чем в два раза уменьшает число гнойных осложнений у пострадавших с травмой груди, осложненной массивной кровопотерей. (Г.В. Булава и соавт., 1999).

В целях профилактики гнойных осложнений при травме груди мы использовали внутривенное введение во время торакотомии четырех граммов кефзола, обильное промывание полости плевры и операционной раны раствором фурациллина 1:5000; в течение 2-3 суток, после операции применяли антибиотики широкого спектра действия.

При наличии обширной гематомы легочной ткани назначают стероидные гормоны, эуфиллин и диуретики. (А.П. Колосов и соавт., 1982).

Помимо введения раствора новокаина в окружности операционной раны мы используем внутримышечное введение адекватных доз ненаркотических анальгетиков (анальгин – 50 % - 4,0 три – четыре раза в сутки); назначение антигистаминных препаратов (димедрол 1 % - 1,0 три раза в сутки); бронхолитики и муколитики.

В профилактике осложнений, особенно у лиц пожилого возраста, важным фактором является ранняя активизация пострадавших (S. Sriussadapom и соавт.,1995). Исходя из этого, считаем обязательным самостоятельную ходьбу пострадавшего, начиная со вторых суток после операции (наложение швов на миокард не является противопоказанием), аэрозольную терапию (до 6 раз в сутки), применение дыхательной гимнастики, токов УВЧ, электрофореза калия иодида на область послеоперационной раны.

По данным различных авторов разброс частоты осложнений составляет от 5,1 % до 36,2 %. Оcнoвными предпосылками для развития осложнений являются сочетание шока с кровопотерей Переливание эритроцитарной массы, белковых, реологических и фибринолитических препаратов, антикоагулянтов, дезагрегантов, спазмолитиков и бета-блокаторов способствует снижению числа осложнений. Осложнения, возникающие в течение первых трех суток, принято считать ранними, а начиная с четвертых суток - поздними (Е.А. Вагнер, 1991).

A. Hirshberg и соавт., (1993) убеждены в том, что основными причинами внутриплевральных кровотечений после торакотомии являются: неполный гемостаз (46 %), невыявленные повреждения (30 %) и ятрогенные осложнения (17 %). По данным А.П. Кубарикова (1991), реторакотомию по поводу послеоперационных осложнений пришлось выполнить 12,9 % пострадавшим.

При травме груди, осложненной кровопотерей, гнойно-септические осложнения встречаются в 16-80 % случаев.

Чаще всего среди осложнений встречается пневмония (10,7 %), причем у подавляющего большинства пострадавших развитие двусторонней пневмонии происходит вследствие гиповентиляции, гиповолемии и массивной инфузионно-трансфузионной терапии, даже при отсутствии внутрилегочных гематом.

Успешное лечение этих осложнений состоит в адекватном дренировании гнойного очага с применением антибактериальной, иммунной и детоксикационной терапии.

Неадекватное дренирование плевральной полости (при наличии показаний), ее первичное инфицирование, особенно при позднем поступлении пострадавших, являются причинами развития эмпиемы плевры. При этом у больного нарастает гнойная интоксикация, появляется гипертермия, резкий сдвиг влево лейкоцитарной формулы, а рентгенологически в плевральной полости определяется уровень жидкости.

Лечение посттравматической эмпиемы в остром периоде заключается в активном дренировании полости эмпиемы двухпросветными дренажными трубками с промыванием ее раствором антисептика и постоянной аспирацией содержимого, а также в комплексной антибактериальной, иммунной и детоксикационной терапии.

Большое значение имеет компенсация белковых потерь путем парентерального и энтерального питания (из расчета 30 ккал/кг в сутки).

Мы являемся сторонниками ранних операций, так как в более поздние сроки приходится выполнять травматичную операцию с техническими трудностями и последующими осложнениями. В ходе наших исследований плеврэктомия с декортикацией легкого выполнялась в среднем через 6,3±2,1 дня с начала развития эмпиемы.

При длительном течении гнойного процесса в плевральной полости, возникновении бронхо-плевральных, пищеводно-медиастинальных свищей посттравматический период может осложниться развитием гнойно-фибринозного перикардита.

Лечение посттравматического остеомиелита грудины, ребер и реберного хондрита является сложной задачей. У 30% наблюдаемых с остеомиелитом ребер первопричиной была травма. Многие авторы приводят данные о плохих результатах лечения в непрофильных учреждениях. Плохие результаты связаны еще и с тем, что в среднем срок обращения пациентов за медицинской помощью составил 9,3±1,8 месяцев после травмы. При лечении изолированного остеомиелита, как правило, не встречается трудностей, но сложности появляются, когда остеомиелит ребер сочетается с хондритом. По нашим данным рецидивы возникли в 7 % случаев. Для улучшения результатов хирургического лечения предлагается сочетание лазера с иммунокоррекцией (М.А. Галеев и соавт., 1990).

Как свидетельствует А.А. Вишневский и соавт.,(1995), клиническая картина послеоперационного остеомиелита грудной стенки весьма разнообразна и обусловлена масштабами поражения. Как правило, у больных наблюдается выраженный болевой синдром в области пораженных отрезков ребер и свищи со значительным количеством серозно-гнойного отделяемого.

Хирургический метод является основным в лечении этого осложнения. Следует подчеркнуть, что попытки ограниченной хирургической обработки свищей и щадящей некрэктомии приводят к рецидиву и дальнейшему распространению остеомиелита. Поэтому в ходе операции необходимо удалять не только явно пораженные ткани, но расширять объем вмешательства за счет резекции непораженных участков ребер. При этом следует идти от здоровых тканей к пораженным, а не наоборот, чтобы не инфицировать всю зону вмешательства. После радикальной резекции грудной стенки в один этап могут возникнуть технические трудности закрытия грудной стенки, но при правильно выбранном объеме рецидивы редки, а обширные дефекты грудной стенки в настоящее время успешно замещаются свободными мышечными лоскутами на сосудистой ножке с применением микрохирургической техники.

В наших наблюдениях постравматический остеомиелит ребер и грудины развился у 21 пострадавшего. После уменьшения признаков острого воспаления мягких тканей груди и выполнения фистулографии производили резекцию деструктивно измененных участков костей и хрящей с отступлением от видимого измененного фрагмента на 5 см. Резецированные отрезки ребер укутывали мягкими тканями, ложе ребра дренировали силиконовой трубкой, а рану груди ушивали наглухо. Рецидив остеомиелита возник у пяти пострадавших, что потребовало повторных хирургических операций по ликвидации очага гнойного воспаления.

Дата добавления: 2015-09-29