Одеський національний медичний університет

Одеський національний медичний університет

Кафедра професійної патології, клінічної, лабораторної

та функціональної діагностики

Методична розробка

практичного заняття для викладачів

з теми:

Професійні нейротоксикози.

Хронічна інтоксикація свинцем, ртуттю марганцем.

Затверджено

протокол методичного засідання

кафедрі № 10 від 28.05.2012

завідувач кафедри

д.м.н., проф. _____О.М. Ігнатьєв

Одеса 2012р.

Тема заняття: Професійні нейротоксикози. Хронічна інтоксикація свинцем, ртуттю, марганцем.

1. Актуальність і обґрунтування теми.

Несприятливими факторами виробничого середовища можуть бути різні речовини, що володіють токсичною дією, такі як ртуть, свинець, марганець, тетраетидсвинець, що за певних умов викликають розвиток гострих і хронічних інтоксикацій. Хронічні інтоксикації спостерігаються при тривалому надходженні в організм субтоксичних доз отруйних речовин, а також при депонуванні їх у щкремих органах і системах. Протягом тривалого часу чіткі ознаки інтоксикації нерідко відсутні. Тому для виявлення ранніх форм інтоксикацій під час періодичних медичних оглядів проводять цілеспрямоване обстеження осіб, що працюють у контакті з токсичними речовинами, з метою виявлення в них початкових ознак інтоксикації.

2.Цілі практичного заняття:

навчальні:

а) Знать: этиологию, патогенез, клінічні прояви, діагностику, лікування і міри профілактики професійних нейротоксикозів;

б) уміти: виявити ранні клінічні симптоми професійних нейротоксикозів, провести своєчасну діагностику, намітити план лікування, реабілітації і профілактики професійних нейротоксикозів, вирішувати питання медико-соціальної експертизи при цьому;

виховні:

а) з метою розвитку самостійного клінічного мислення в студентів обґрунтувати зв'язок розвитку професійних нейротоксикозів з конкретними шкідливими професійними факторами, освітити деонтологичні й етичні питання, розробки вітчизняних учених.

3.План і організаційна структура практичного заняття:

№№	Основні етапи заняття і його зміст	Тип оснащення	Розподіл часу
	Підготовчий етап		5 хвилин
1.	Визначення навчальних цілей
2.	Забезпечення позитивної мотивації
	Основний етап		80 хвилин
3.	Виклад основного матеріалу	Таблиці, схеми, графіки
	Заключний етап.		5 хвилин
4.	Резюме заняття, загальні висновки
5.	Відповіді викладача на питання.
6.	Завдання для самопідготовки.	Список літератури, питання.

4.Зміст практичного заняття:

Свинець (РЬ) — синювато-сірий метал, густина 11,37 г/см³, температура плавлення 327 °С, випаровуван­ня розпочинається при температурі 400—500 °С, темпе­ратура кипіння 1500 °С. Під час плавлення свинцю при температурі 1100 °С тиск його пари у повітрі досягає 0,68 Па. Свинець добре затримує іонізуюче випроміню­вання і тому широко застосовується в ядерній фізиці, ме­дицині.

Найбільше промислове значення мають оксид свинцю (IV—глет, РЬОз), свинцевий сурик (РЬзО<, V), оксид свинцю (IV — РЬОг), хлорид свинцю (РЬСІг), йодид свин­цю (РЬЛг), сульфід свинцю (свинцевий блиск, РЬ5), суль­фат свинцю (англезит, РЬЗО^), нітрат свинцю (РЬ(Р>Юз)2), тетраетилсвинець (РЬ(С2Н5)<). Легко роз­чинні у воді сполуки (хлориди, нітрати, ацетати свинцю) найбільш токсичні.

Свинець добувають переважно з сульфіду свинцю ви­палюванням і виплавленням. Сульфід свинцю часто міс­титься у сполуці з іншими сірчистими рудами, особливо з цинковими, тому свинець добувають також і на цинко­плавильних заводах.

Гранично допустимі концентрації свинцю в повітрі ва­ріюють у різних країнах від 0,001 до 0,15 мг/м³ (у нас— 0,01 мг/м³). За рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров'я ' безпечною для здоров'я границею вміс­ту свинцю в крові для чоловіків і жінок, старших репро­дуктивного віку, вважається 400 мкг/л, а для жінок ре­продуктивного віку — 300 мкг/л. Надходження свинцю через рот у дозі 5 мг/кг або при вдиханні у дозі 10 мг/м³', спричиняє ознаки тяжкого отруєння вже через 1—16 днів (іноді з летальним кінцем через 4—9 місяців), 0,5 мг/кг або 1,5 мг/м³ призводять до тяжких отруєнь через кілька.тижнів.

Патогенез. Усмоктування, розподіл і затримка свинцю в організмі залежать від шляхів його надходжен­ня (рис. 15), розмірів частинок, виду сполуки та ефек­тивності механізмів виведення. Найважливіше значення має проникнення свинцю через органи дихання (у серед­ньому 10—З0 % свинцю, яких вдихають, вводиться через дихальні шляхи і 5—10 % потрапляє у травний канал). Надходження аерозолів свинцю через легені найбільш небезпечне для організму. Токсична речовина швидко по­трапляє в кров, минаючи природний фільтр — печінку. У шлунку при взаємодії з хлористоводневою (соляною) кислотою свинець перетворюється у хлорид свинцю, який добре розчиняється і всмоктується. Під час перетравлю­вання їжі всмоктування свинцю дуже знижується (тому перед роботою з свинцем бажано добре попоїсти). Неор­ганічний свинець може надходити через шкіру, проте цей шлях великого значення не має. Потрапивши в кров, свинець циркулює у вигляді сполук — фосфату й альбумінату, що перебуває у колоїдному стані. Більша частина його (90 %) зосереджена в еритроцитах і лейкоцитах, менша — у білкових сполуках плазми.

Свинець належить до речовин, що мають властивість кумулюватися.

Сполуки свинцю, які містяться в крові, пе­чінці, мозку, м'язах та інших м'яких тканинах, а також у фракції кісткової тканини, яка швидко обмінюється, мають період напіввиведення 20 днів. Виводиться сви­нець з організму переважно з сечею (до 80 %), а також потом, слиною, молоком, при зрізуванні волосся і нігтів. Частина свинцю виділяється з калом (близько 15 %), надходячи у нього із травних залоз і з жовчю. Можливе повторне його всмоктування, особливо при запорі. Є дані про трансплацентарне перенесення свинцю. Свинець, не розчинений у шлунку, виділяється з калом у вигляді не­розчинного сірчистого свинцю. Активізують виведення свинцю з депо інтеркурентні інфекції, алкоголь, харчова токсикоінфекція, психічна травма та ін.

Клінічна картина. Гостре отруєння розвива­ється при дії високих концентрацій свинцю. Одноразове приймання свинцю в дозі 150—450 мг/кг або вдихання повітря, що містить свинець у концентрації 270— 790 мг/м³, спричиняє смерть.

Є ознаки ураження нервової і травної систем, нирок та інших органів: головний біль, запаморочення, холод­ний піт, солодкуватий металевий присмак у роті, слино­теча, втрата апетиту, нудота, іноді блювання, понос або запор, переймоподібний біль у животі, біль і слабкість у ногах, зниження зору, безсоння. У тяжких випадках можуть розвиватися задишка, порушення дихання за ти­пом Чейна — Стокса і серцево-судинної діяльності, су­дороги, сплутаність свідомості, неврит і атрофія зорових нервів, маячення, епілептичні припадки, кома, набряк ле­гень. Через 8—30 днів можливий розвиток енцефалопатії.

При обстеженні виявляють болючість живота, підвищення з наступним зниженням глибоких і підошовних рефлексів, парези периферичного типу, що поєднуються з патологічними симптомами на стопах та ознаками ве­гетативної дисфункції (підвищений пілоромоторний ре­флекс, гіпергідроз або сухість шкіри). Описані менінге-альний синдром, крововилив у підпавутинний простір і речовину мозку. Можливий розвиток підгострого або хро­нічного інтерстиціального міокардиту, гострої тяжкої ди­строфії печінки. У тяжких випадках у сечі з'являється білок, зернисті

циліндри, підвищується вміст порфірину. У крові виявля­ють ретикулотицоз, велику кількість поліхроматофільних еритроцитів.

Хронічне отруєння (сатурнізм) розвивається поступо­во. На перших етапах немає симптомів отруєння, але по­тім з'являються ознаки мікросатурнізму (передхворобиий стан), потім настає повна картина захворювання.

Характерними симптомами є землисто-бліде забарв­лення шкіри і свинцева кайма. Колір шкіри (свинцевий колорит) пов'язаний з розвитком анемії і порушенням мікроциркуляції в шкірі, а також підвищеним вмістом порфіринів у крові, які спричиняють гіперпігментацію шкіри. Свинцева кайма — лілувато-сіра смужка уздовж краю ясен зубів — пов'язана з відкладанням сірчисто­го свинцю. Чорно-сіре забарвлення може бути на язиці, м'якому піднебінні, а також на щоках і губах. Свинцева кайма як єдиний симптом не може зумовити діагноз свин­цевого отруєння, оскільки вона свідчить тільки про над­ходження свинцю. Свинцевою каймою іноді вважають відкладення зубного каменю на шийці зуба або свинцеве забарвлення краю ясен при вираженому пародонтозі.

Хворі скаржаться на головний біль, запаморочення, порушення сну, підвищену стомлюваність, дражливість, погіршання пам'яті, біль у руках і ногах. При обстеженні виявляють м'язову гіпотонію, блідо-ро­жевий дермографізм, підвищену пітливість, брадикардію, позитивний окосерцевий рефлекс, тремтіння пальців про­стягнутих рук, повік. Хворі стають кволими, апатичними, невпевненими в собі, боязкими, сором'язливими, замкну­тими, лякливими. Розвивається гіпохромна гіперсидеремічна (сидероахрестична) анемія. Найхарактернішою ознакою її є гіпохро­мія еритроцитів при підвищеному вмісті заліза сироватїси.

До типових ознак хронічного отруєння належить киш­кова колька, що проявляється різким болем і напружен­ням черевної стінки. До виникнення кольок хворі скар­жаться на слабкість, погіршання апетиту, чутливість у ділянці шлунка і кишок, спастичний запор. Колька може виникнути і без провісників у вигляді сильних хвилепо­дібних больових приступів з болісним гиканням, нудо­тою і блюванням. Спостерігаються також підвищення температури тіла до 38 °С, олігурія, а в деяких випадках анурія, у сечі білок, еритроцити, циліндри, порфірини, при дослідженні крові — ретикулоцитоз, еритроцити з ба-зофільною зернистістю, анемія, синусна брадикардія, можливі епілептичні судороги. Колька триває від кіль­кох годин до 2—3 тижнів. Між окремими приступами ко­льок скарг може не бути, іноді спостерігаються тенезми, болісні позиви до сечовипускання. Кал, як правило, твер­дий, сухий, має вигляд овечого, його може не бути по-кілька днів. Кольки локалізуються переважно у надче­ревній або пупковій ділянці, у ділянці всього живота. Живіт напружений (дошкоподібний) і човникоподібно втягнутий. При пальпації прощупуються тверді, рухомі, спазмовані петлі кишок.

Класифікація. Розрізняють чотири стадії в роз­витку отруєння свинцем.

І. Носійство свинцю. Проявляється наявність підвищених концентрацій свинцю в крові (понад 0,09— 0,32 мкмоль/л) або сечі (понад 0,13—0,9 мкмоль/л), калі (понад 0,66 мкмоль/л), свинцева кайма.

II. Отруєння легкого ступеня. Легкі фор­ми астенічного або астеновегетативного синдрому і по-лінейропатії. Ретикулоцитоз до 4 % загальної кількості еритроцитів, збільшення кількості еритроцитів з базо-фільною зернистістю до 0,6 %. Рівень свинцю в крові не вище 0,386 мкмоль/л. Вміст 6-амінолевулінової кислоти в сечі до 190 мкмоль/г креатиніну, копропорфірину — до 763 нмоль/г креатиніну.

III. Отруєння середньої тяжкості. Неріз-ко виражена свинцева колька. Токсичний гепатит. Асте-новегетативний синдром. Сенсорна (вегетативно-сенсор­на) полінейропатія. Зниження вмісту гемоглобіну (нижче 2,4 ммоль/л). Дальше збільшення вмісту ретикулоци-тів, еритроцитів з базофільною зернистістю, 6-амінолеву­лінової кислоти і копропорфірину.

IV. Тяжке отруєння. Виражена свинцева коль­ка. Паралічі, енцефалопатія. Недокрів'я (вміст гемогло­біну нижче 1,8 ммоль/л), високий ретикулоцитоз, значне збільшення кількості еритроцитів з базофільною зерни­стістю, екскреція з сечею 6-амінолевулінової кислоти і копропорфірину.

Діагноз отруєння свинцем ставлять на підставі провідних клінічних симптомів (нейропатії, свинцевої кольки та ін.), характерних змін у крові і сечі, наявності підвищених концентрацій свинцю в біосередовищах (кро­ві, сечі, молоці, волоссі), даних професійного маршруту і санітарно-гігієнічних умов праці, виключення інших причин захворювання. При диференціальній діагностиці свинцевого отруєння треба враховувати такі захворюван­ня, як інфекційний менінгіт, пухлина мозку, глистяні ін­вазії, гострий апендицит, кишкова непрохідність, нирко­ва і печінкова колька, виразка шлунка і дванадцятипа­лої кишки, гостра порфірія, залізодефіцитна і гемолітич­на анемія, таласемія.

Лікування за принципом видільної терапії. Ефек­тивне застосування комплексоутворювачів, які утворю' ють із свинцем міцні малотоксичні розчинні сполуки, що легко видаляються нирками. Застосування цих речовин посилює виведення свинцю з організму в 100 раз і більше, що може призвести до загострення процесу, тому при лікуванні застосовують цикловий метод (2—3 дні приймають препарат, потім роблять перерву на 3—5 днів). Курс лікування складається із 2—3 циклів. Най­частіше використовують тетацин-кальцій. Він ефектив­ний при свинцевій кольці. Внутрішньовенне вводять 20 мл 10 % розчину в 200 мл 5 % розчину глюкози (повільно, 1—2 рази на день, з інтервалом не менше 6 год). При­ступ купірується наприкінці першої або на другу добу від початку лікування.

Настає швидка нормалізація еритроцитопоезу і пор-фіринового обміну. Широко використовується тетацин-кальцій з діагностичною метою при відсутності або ма­лій вираженості класичних ознак отруєння свинцем, а та­кож для диференціальної діагностики сатурнізму з ін­шими захворюваннями. Особливо ефективний при свинцевій кольці пентацин. У ряді випадків навіть одноразове введення препарату купірує свинцеву кольку. При цьому значно поліпшуєть­ся загальний стан хворих, зменшуються астенізація й емоційна нестійкість та розлади з боку травної системи, нормалізується функція печінки. Застосовують по 20 мл 5 або 10 % розчину внутрішньовенне повільно.

При свинцевій кольці корисні теплі ванни, грілки, ін'єкції метацину (1 мл 0,1 % розчину), внутрішньовенне вводять кальцію хлорид (10 мл 10 % розчину). Сприят­ливо діє внутрішньовенне введення калію броміду (5—10 мл 10 % розчину), магнію сульфату (5 мл 20 % роз­чину).

При енцефалопатії застосовують глюкозу (20 мл 40 % розчину) — 12—15 внутрішньовенних ін'єкцій з вітамі­нами (аскорбінова кислота, тіаміну бромід, піридоксин). При епілептичному припадку призначають хлоралгідрат (2 % розчин у плазмі), фенобарбітал (по 0,1—0,15 г 2 рази на день). При поліневриті—сірчані ванни, чоти­рикамерні ванни з сіркою, діатермія, масаж, ін'єкції тіа­міну хлориду (броміду). Показане санаторно-курортне лікування в Мацесті, Сєрноводську, П'ятигорську.

Експертиза працездатності. Носійство свинцю є важливим сигналом для здійснення оздоров­чих заходів. Ведуть динамічний нагляд, періодично роб­лять старанне клінічне обстеження. Проте наявність тіль­ки носійства свинцю не може бути підставою для пе­реведення на іншу роботу. Цеховий лікар призначає щорічне загальнозміцнююче лікування в умовах санато­рію-профілакторію (електро- і бальнеопроцедури, поліві­таміни, адаптогени і т. ін.). Для виведення з організму свинцю рекомендується їжа, збагачена пектиновмісними речовинами (морква, капуста, яблука,часник).

При встановленні окремих симптомів діяння свинцю (ретикулоцитоз, збільшення кількості еритроцитів з ба-зофільною зернистістю) можливе продовження роботи при умові динамічного нагляду. Таким робітникам потрібні більш часті медичні огляди (1 раз на 6 мі­сяців).

При легкому ступені отруєння рекомендується тимча­сове переведення на іншу роботу, не пов'язану з надход­женням свинцю в організм, з видачею трудового лікар­няного листка (строком на 1—2 місяці) й амбулаторне лікування у неробочий час. Такі робітники повинні ам-булаторно обстежуватись через кожні 3 місяці і щороку оздоровлюватись у профілакторіях (за показаннями 2 рази на рік).

При встановленні отруєння середньої тяжкості, реци­дивах показане тривале припинення контакту з свинцем. На період перекваліфікації встановлюється III група про­фесійної інвалідності.

У разі тяжкого отруєння показана госпіталізація з лі­куванням, припинення контакту із свинцем на тривалий час. Група інвалідності встановлюється відповідно до вираженості клінічних проявів, наявності супровідних за­хворювань, віку хворого. Підставою для тривалого переведення на іншу роботу з установленням групи інвалідності е: рецидивуюча свин­цева анемія; перенесене тяжке отруєння свинцем, особ­ливо з явищами енцефалопатії; рецидивуюча свинцева колька; свинцевий поліневрит, що не піддається ліку­ванню; свинцевий церебральний атеросклероз; вираже­ний токсичний гепатит з порушенням функцій печінки та іншими ознаками свинцевого отруєння; легкі, але такі, що часто повторюються, свинцеві отруєння.

Профілактика. Здійснюють медичні й санітар­но-технічні заходи. Медичні огляди проводяться не рідше як раз на рік при прийманні на роботу і при роботі в кон­такті з свинцем; при виплавлянні свинцю з руд і кон­центратів, одержанні свинецьумісних сплавів, рафінуван­ні, виготовленні сухих свинецьумісних пігментів, білил, при прокатуванні, пресуванні, освинцюванні виробів, ме­ханічній і ручній обробці свинцю, агломерації, заливанні підшипників, виробництві свинцевих акумуляторів, тер­тих свинецьумісних фарб, глазурі і поливи, рихтуванні свинецьумісними сумішами, виробництві та обробці сви-нецьумісного скла, зварюванні і різанні поверхонь, по­критих свинецьумісним грунтом, малярних роботах при постійному застосуванні свинцевих фарб.

5. Питання для перевірки підготовки студентів

1.Що таке нейротоксикози?

2. Які речовини сприяють розвитку нейротоксикозів на виробництві?

4.Які шляхи впливу нейротоксичних ядів на організм працюючого?

Задачі:

1. Назвіть стани, які можна розглядати як передморбідні при отруєні важкими металами.

2. Назвіть методи для ранньої діагностики професійних нейротоксикозів

6. Матеріальні і методичні забезпечення заняття:

- приміщення аудиторії на 120 чоловік

- оснащення (кодоскоп, негатоскоп,слайдоскоп)

- ілюстративний матеріал (таблиці, малюнки. рентгенограми, виписки з історій хвороби)

7. Рекомендована література

1) Артамонова В. Г., Шаталов Н. Н. -Професійні хвороби.- М., Медицина., 2004.

2) Дейнега В. Г. -Профсійні хвороби. - К., 1993

3) Наказ МОЗ України від 7.05.2007 року №246 “Про порядок проведення медичних оглядів працівників певних категорій”

4) Закон України “Основи законодавства України про охорону здоров'я”

5) Постанова Кабінету Мінистрів України №1112 “Про порядок розслідування професійних захворювань, нещасних випадків та аварій на виробництві”

Дата добавления: 2015-09-29