Заповнюеться в житлово-експлуатаційній організаціі

ЗАПОВНЮЕТЬСЯ В ЖИТЛОВО-ЕКСПЛУАТАЦІЙНІЙ ОРГАНІЗАЦІІ

ДОВІДКА ПРО СКЛАД СІМ’Ї ТА РОЗМІР ПЛАТЕЖІВ

ЗА ЖИТЛОВО-КОМУНАЛЬНІ ПОСЛУГИ

Видана уповнаваженому власнику (співвласнику)/наймачеві....................................................

...........................................................................................................................................................

особливий рахунок №......................., що прописаний за адресою..............................................

...........................................................................................................................................................

в тому, що його склад сім’ї, умови проживання та житлово-комунальні платежі такі:

1. Склад сім’ї:

П.І.Б членів сім’ї	Відношення до власника/наймача	Дата народження (дд.мм.рррр)	№ паспорта або свідотства про народження
1.
2.
3.
4.
5.
6.

ВСЬОГО.............................................осіб в т.ч. яким нараховуеться плата на ЖКП.........осіб.

(цифрами та прописом)............................................................

паспортист (підпис)

2. Форма власності житла (обвести):

Місц. рад

Відомча

Громадянська

Кооперативна

Приватна

Приватизована

3. Загальна площа квартири..............кв.м.,

в т.ч. Опалювана...........кв.м. Неопалювана..........кв.м.(з урахуванням коефіцієнта)

В межах санітарної норми...........кв.м.,

Без додаткових 10.5 кв.м.............кв.м.

4. Кількість кімнат................

5. Наявність пільг.........%............(підстава).Кількість осіб на яких поширюється пільга.....

6. Розмір плати за житлово-комунальні послуги:

	Плата за житло	Газ	Холодна вода	Опа- лення	Кана- лізація	Гаряча вода	Електро постач. (гуртож)	Всього
Розмір плати за житлово-комунальні послуги з урахуванням пільг (без врахування субсідії)
Розмір плати за житлово-комунальні послуги з урахуванням пільг у межах норм споживання
Розмір плати за житлово-комунальні послуги без врахування додаткових 10.5 м. кв. на сім’ю

7. Заборгованість за житло та комунальні послуги:

Термін за який виникла заборгованість	Плата за житло	Газ	Холода вода	Опа- лення	Кана- лізаця	Гаряча вода	Електро постач. (гуртож)	Всього

Назва організації................................................................................телефон................................

Банківські реквізити організації: код....................................р/р...................................................

Назва банку.....................................................................................МФО......................................

НАЧАЛЬНИК....................................... (підпис)

М.П

ДАТА БУХГАЛТЕР....................................... (підпис)

8. Характеристики благоустрою житла:

Характеристики житла:

8.1. Квартирна плата (утримання житла):а)Нормальне з ліфтом;

б)Нормальне без ліфта;

в)Цоколь, подвал;

г)Горіще;

д)Ветхе, аварійне.

Види послуг:

8.2. Центральне опалення

8.3. Каналізація

8.4. Хол. вода:а)з водопроводом, каналізацією і гар. водою (а також бойлер);

б)з ванними і газ. колонка;

в)з ванними та місцевими водонагрівачами;

г)з водопроводом, каналізацією без ванн;

д) з водопроводом, без каналізації;

е)дворова водоразбірна колонка;

ж)вулична водорозбірна колонка;

8.5 а)Горяча вода;

б)Без горячої води

8.6. Газ: а)газова пліта при гарячій воді;

б) газова пліта без гарячої води;

в) газова пліта і газова колонка;

г)газове опалення.

ПРИМІТКА:Наявність характеристики житла та виду послуг обвести кружком.

МП БУХГАЛТЕР................................... (підпис)

ДАТА

Дата добавления: 2015-09-29