ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

И.о. ректора

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России

О.С. Кобяковой

________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество – в именительном падеже)

_________________________________________________ серия ____________ №___________, ______________________

(наименование документа удостоверяющего личность) (код подразделения)

________________________________________________________________________________________________________

(кем выдан)

_________________________________________________________________________, «____» ______________ ______ г.

(дата выдачи)

Пол_____ Дата рождения «____» ___________ ______ г. Гражданство _________________________

Страна и место рождения (по паспорту) __________________________________________________

Адрес по месту регистрации (по паспорту):

Индекс _____________ Страна ______________________ Регион ______________________________

Район _____________________________________ Нас. пункт _____________________________

Ул./пр./пер. _________________________________Дом ____________ Корп. _________ Кв. _______

Тел. дом. ________________________________Тел. моб. +7 __________________________________

E-mail ________________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (далее СибГМУ) в интернатуру по специальности ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

(название специальности)

на кафедру ___________________________________________________________________________________

(наименование кафедры)

Условия обучения в рамках контрольных цифр приема (бюджет)

(отметить нужное)

по договору об образовании (на коммерческой основе)

на условиях целевого приема. Указать регион ________________________

В случае не прохождения по конкурсу в интернатуру по указанной выше специальности прошу допустить меня к участию в конкурсе в интернатуру ПО ВТОРОЙ специальности ______________________________________________________________________________________

(название специальности)

на кафедру ____________________________________________________________________________

Условия обучения в рамках контрольных цифр приема (бюджет)

(отметить нужное)

по договору об образовании (на коммерческой основе)

Диплом о высшем медицинском / фармацевтическом образовании:

по специальности_______________________________________________________________________

наименование вуза ______________________________________________________________________

серия _________ №___________________ дата выдачи «____» ______________ ______ г.

страна выдачи __________________________________________________________________________

присвоена квалификация_________________________________________________________________

Нуждаюсь в создании специальных условий при проведении вступительных испытаний в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью (с указанием специальных условий) _______________________________________________________________________________________

На период обучения нуждаюсь в общежитии (нужное отметить):

да нет

Ознакомлен(а) (в том числе через информационные системы общего пользования):

- с копией лицензии на осуществление образовательной деятельности (с приложением);

- с копией свидетельства о государственной аккредитации (с приложением);

- с правилами приема в интернатуру;

- с правилами подачи письменного заявления в апелляционную комиссию по результатам проведения вступительных испытаний и другими локальными нормативными актами, регламентирующими вопросы приема на обучение по программам интернатуры;

- с положением об интернатуре;

- с графиком учебного процесса в интернатуре;

- с учебным планом интернатуры;

- с правилами внутреннего распорядка для обучающихся в ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

____________ Подпись

Согласен(на) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27.06.2006 №152-ФЗ «О персональных данных»

____________ Подпись

Ознакомлен(а) с информацией об ответственности за достоверность сведений, указываемых в заявлении о приеме, и за подлинность документов, подаваемых для поступления

____________ Подпись

Подтверждаю при поступлении на обучение на места в рамках контрольных цифр приема получение образования в интернатуре впервые

____________ Подпись

Прилагаю к настоящему заявлению следующие документы (отметить нужное):

4фотографии формата 3×4;

копия документа, удостоверяющего личность, гражданство;

оригинал документа государственного образца о высшем медицинском (фармацевтическом) образовании по программам специалитета (магистратуры) и приложение к нему;

копия документа государственного образца о высшем медицинском (фармацевтическом) образовании по программам специалитета и приложения к нему;

копия военного билета;

копии документов, подтверждающих ограниченные возможности здоровья;

копия договора о целевом обучении;

документы, свидетельствующие об индивидуальных достижениях (перечислить) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________ Подпись

«_______» _______________________ 2015 ____________ / _________________________/

(дата заполнения заявления) (подпись) (расшифровка подписи)

Дата добавления: 2015-09-29