“Гострий панкреатит”- асептичне запалення демаркаційного характеру

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

ВИ3НАЧЕННЯ

“Гострий панкреатит”- асептичне запалення демаркаційного характеру

в основі якого лежать процеси некробіозу панкреатоцитів, ферментної, цитокінової,оксидативної аутоагресії з наступним розвитком некрозу, дегенерації підшлункової залози і заочеревинної клітчатки, пошкодження

органів-цілі і приеднання вторинної інфекції.

Міжнародна класифікація хвороб (МКБ-10)

1.Гострий панкреатит набрякова форма шифр К85

2.Гострий панкреатит,деструктивна форма шифр К 85

Класифікація гострого панкреатиту (Атланта,1992)

1.Гострий панкреатит:

а)легкий

б)важкий

П.Гостре накопичення рідини (в тканинах підшлункової залози і в парапанкреатичній клітковині) -гострий інтерстиціальний панкреатит.

Ш.Панкреонекроз:

а)стерильний

б)інфікований

1У. Панкреатична.псевдокіста.

У. Панкреатичний абсцес

Гострий панкреатит розвивається стадійно. Стадії периходять одна в іншу і відрізняються за характером ведучого синдрому, зв’язаного з ураженням підшлункової залози.

Ø Стадія панкреатичної коліки і шоку

Ø Стадія ранньої ендогенної інтоксикації

Ø Стадія загальних запальних порушень

Ø Стадія місцевих гнійно-запальних змін

Програма обстеження:

Обов”язкові лабораторні обстеження -загальний аналіз крові,загальний аналіз сечі -цукор крові -амілаза сечі -група крові, резус-фактор -біохімічний аналіз крові (білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ, ГГГ, тимолова проба, електроліти, сечовина, білок, креатинін, азот, сечовина, сечова кислота) -білок і білкові фракції -коагулограма -середні молекули -кальцій сироватки крові -С–реактивний білок (в кількісних одиницях) -газовий склад крові Антибіотикограма Посів крові на стерильність, біохімічний, цитологічний аналіз ексудату з плевральної або черевної порожнини (якщо проводилася пункція або лапароцентез)

Обов”язкові інструментальні обстеження -оглядова рентгенографія органів черевної порожнини -рентгенографія органів грудної порожнини -УЗД органів черевної порожнини -КТ органів черевної порожнини (раніше КТ на протязі 72 годин при важкому гострому панкреатиті,підозрі на інфекційний некроз,псевдокісту або абсцес підшлункової залози,визначення об”ему стерильних некрозів) -лапароцентез,лапароскопія,плевральна пункція - за показами

Всі вказані вище обстеження виконуються на протязі 2-х годин з моменту поступлепння хворого в стаціонар.

Додаткові лабораторні обстеження -ЛДГ -імунограма (включаючи визначення ІЛ 1,2,6,8,10,ТНФ-а) -прокальцитонін -малоновий діальдегід -церулоплазмін,а1-антитрипсин,поліморфоядерна еластаза,фосфоліпаза А21 типу -амілаза,ліпаза крові

Додаткові інструменьальні обстеження -ЕФГДС -КТ з контрасним посиленням -спіральна КТ з болюсним контрасним посиленням -ЕРПХГ -тонкоголкова аспіраційна біопсія з бактеріологічним обстеженням аспіріта

Рентгенологічні ознаки

Ø Наявність щільної тіні, розміщеної вище попереково ободової кишки на рівні Th 12-L2.

Ø Розгорнута підкова 12-ти палої кишки

Ø Паралітична непрохідність тонкої кишки, роздута газами попереково-ободова кишка

Ø Скупчення рідини в черевній порожнині

Ø Високе стояння лівого купола діафрагми і лівобічний плеврит.

Лапароскопічні ознаки

Ø Перитонеальний випіт з високим вмістом панкреатичних ферментів.

Ø Плями стеатонекрозів, геморагічна імбібіція заочеревинної клітковини.

Ø Запальний інфільтрат в ділянці 12-ти палої кишки з деформацією і зміщенням сусідніх органів.

Ø Парез тонкої кишки.

Ø Гіперемія очеревини.

Обов”язкові критерії оцінки степені важкості хворих з гострим панкреатитом

АРПСНЕ П

RANSON

GLASGO

Оцінка тяжкості

Легкий панкреатит: Тяжкий панкреатит:

Renson<2 Renson>3

Imrie (Glasgo)<2 Imrie (Glasgo)>3

При тяжкому панкреатиті обов’язкова консультація анестезіолога при поступленні.

Госпіталізація хворих з тяжким панкреатитом проводиться у відділення анестезіології та інтенсивної терапії.

CИСТЕМА ПРОГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ

GLASGOW (Imrie,1974)

Параметри	Значення в системі С1
	ГП в перші 48 год.	ГП на фоні ЖКХ
Вік	>55 років	Не враховується
РаО2	< 8кРа	< 8кРа
Альбумін	<32 г/л	<32 г/л
Некорегований Са	<2 ммоль/л	<2 ммоль/л
Кількість лейкоцитів	>15 *10*/л	>15 *10*/л
АСТ	>200 од/л	Не враховується
ЛТД	>600 од/л	>600 од/л
Глюкоза крові(невраховується при наявності цукрового діабету)	> 10 ммоль/л	> 10 ммоль/л
Сечовина (після в/в введення рідини)	>16 ммоль/л	>16 ммоль/л

СИСТЕМА ПРОГНОСТИЧНИХ КРИТЕРІЇВ

RANSON (1979)

Параметри	Гострий панкреатит
	Будь-якої етіології	Біліарної етіології
Момент госпіталізації
Вік	>55 років	>70 років
Кількість лейкоцитів	>16*10*/л	>18*10*/л
АСТ	>250од/л	>250 од/л
ЛТД	>700 од/л	>400 од/
Глюкоза крові (не враховується при наявності цукрового діабету)	>10 ммоль/л	>12 ммоль/л
0-48 годин перебування в стаціонарі
Зниження Н	>10%	>10%
Підвищення сечовини	+>0,9 ммоль/л	+>0,5 ммоль/л
Кальцій сироватки	<2 ммоль/л	<2 ммоль/л
РаО2	<8 кРа	Не враховується
Лужний дефіцит -ВД	>4 мекв/л	>5 мекв/л
Затримка рідини	>6 л	>4 л

Оцінка поліорганної недостатності узгоджено МОF

На основі даних КТ -критерії BAITHAZAR з доповненням BRADLY

КТ стадії ураження підшлункової залози

(Balthazar E.J., 1990; Bradley E.L.,1993)

Ø Стадія А: незмінена ПЗ (0 балів)

Ø Стадія В: інтрапанкреатичні зміни (1бал)

Ø Стадія С: внутрішньо і позапанкреатичні зміни (2 бали)

Ø Стадія Д: позапанкреатичні запальні зміни (3бали)

Ø Стадія Е: множинні позапанкреатичні скупчення рідини, некроз ПЗ (4 бали).

Обов”язково: консультація реаніматолога при поступленні,госпіталізація хворого з важким гострим панкреатитом у відділ реанімації і інтенсивної терапії

Характеристика лікувальних міроприемств

Хворі з набряковим панкреатитом лікуються консервативно (за виключенням біліарного панкреатиту при якому проводиться оперативнне втручання на жовчних шляхах без яких небудь маніпуляцій на залозі)

Консервативна терапія гострого набрякового панкреатиту:

1.Аналгетики (переважгно ненаркотичні, в деяких випадках -трамал,трамадол,морадол)

2.Спазмолітики(но-шпа,папаверін,бускопан,галідор)

3.М-холіноблокатори (атропін,платифілін,гастроцепін)

4.Інфузійна терапія (колоїди,кристалоїди) об’ем визначаеться

клінічною ситуаціею.

5.Антиоксиданти(аскорбінова кислота,церулоплазмін,токоферол)

6.При гастрогенних панкреатитах -Н2 блокатори,антациди,сукральфат.

Тривалість стаціонарного лікування 3-7 діб.

Покази до оперативного лікування

1.Прогресування перитоніту.

2.Погіршення стану хворого на фоні проведення інтенсивної консервативної терапіїю

3.Прогресування біліарного панкреатиту при наявності деструктивного калькульозного холециститу, холедохолітіазу, який не вдалося усунути з допомогою ендоскопічної папіллосфінктеротомії.

4.Сумніви про наявність іншого гострого захворювання черевної порожнини.

5.Збільшення інфільтрату підшлункової залози або парапанкреатичної клітковини при неефективності мініінвазивних черезшкірних втручань.

Ранні оперативні втручання при гострому панкреатиті в стадії набряку підшлункової залози повинні бути виключенням, а не правилом (Bredli,1999).

Вимоги до результатів лікування-купірування больового синдрому,відсутність зміни показників крові,які свідчать про наявність активного запального процесу,нормалізація температури тіла.

Особливості лікування біліарного панкреатиту (набрякова форма)

1.Холецистектомія на пролтязі 24 години з моменту поступлення

хворого в клініку

2.Зовнішне дренування холедоха е показаним тільки при наявності вираженої,жовчної гіпертензії,холедохолітіазу,гнійного холангіту.

3.Базова терапія відповідае вказаній вище,з включенням в комплекс фторхінолонів,цефалоспорінів Ш покоління),

Тривалість стаціонарного лікування 5--14 діб.

Вимоги до результатів лікування: купірування больового синдрому,відсутність змін показників крові,які свідчать про наявність активного запального процесу,нормалізація температури тіла,ліквідування порушень холекінезу і активного запалення в біліарному тракті.

Хворі з деструктивним панкреатитом повинні отримати консервативну терапію,оперативне лікування показано тільки при розвитку гнійних ускладнень.

БІЛІАРНИЙ ПАНКРЕАТИТ

Легкий перебіг Тяжкий перебіг

Рання ЕРХПГ±ЕСТ Термінова ЕРХПГ±ЕСТ

на протязі 72 год на протязі 24 год

Продовження підтримуючої терапії

Клінічне покращання Продовження приступу

Виздоровлення Погіршення

Планова лапароскопічна НІ КТ черевної порожнини

холецистектомія + внктрішньовенне

контрастування

Є панкреатичний або

перипанкреатичний некроз?

ТАК

Відкрита хірургічна санація, дренування,

ХЕ с ІОХ± ревізія холедоха± Т-дренаж холедоха

Примітка:

ЕСТ-ендоскопічна сфінктеротомія World J.Surg.-1997.-

КТ- комп’ютерна томографія Vol.21, N 2

IOX-інтраопераційна холангіографія

Консервативна терапія деструктивного панкреатиту:

1.Стадія токсемії і поліорганної недостатності:

Базова терапія - повинна бути почата зразу ж після встановлення діагнозу “важкий панкреатит” (на протязі 2-х годин з моменту поступлення)

1.Блокатори секреції підшлункової залози

А.Соматостатин (Сангдостатин 0,1 мг 3 рази на добу п.ш. 5-7 внів.

Б.Кальцитонин (Міакальцин R (Novartis) 300 МЕ 24 г в/в на протязі 6 днів

В.Даларгін 10 мг в/в кап. потім 4 мг / 3 рази на добу в/м,

Назначити блокатори панкреатичної секреції необхідно тільки в перші 5-7 діб розвитку захворювання,а препарати соматостатину - при розвитку арозивних кровотеч і нориць (панкреатичних,кишкових)

2. Цитокінова блокада (пентоксифілін 20 мл сут. в/кап. 5-7 діб.

3.Антиоксиданти

А. Аскорбінова кислота - 5 % 10-20 мл 5 діб

В. церуполлазмін 100 мг на добу 5-7 діб (як стимулятор кровотечі може примінюватися при анемії у хворих з гнійно-нгекротичними ускладненнями.

Г.Фіноптин 5-10 мг на добу в/ в повіль но 3-5 діб.

4.Анальгетики(ненаркотичні /баралгін,кетанов),наркотичнрі (за виключенням морфіну) перидуральна анестезія).

5.Спазмолітики (но-шпа,папаверін,бускопан,галідор), М-холліноблокатори (атропін,платифілін,гастроцепін),

6.Стимулятори моторики кишечника (убретид 0,5 мг,повторне введення не раніше ніж через 24 години,бензогексоній 2б5 % 0,5 мл 2 рази на добу,перидуральна анестезія).

6.Профілактика транслокації кишкової мікрофлори:

А.Детоксикація (внутрішньокишковий лаваж,ентеросорбція)

Б.Корекція метаболічних порушень і відновлення барьерноі функції кишкечника (глутамін,аргінін,МСТ,антиоксиданти)

В.Імунокорекція (w3/w6 полінасичені жирні кислоти “Теком”,аргінін,глутамін).

Г.Ранне ентералье харчування(встановлення зонда в початковий відділ тонкої кишки інтраопераційно (якщо хворий опепрований)або ендоскопічно

Д.Селективна деконтемінація кишечника (Поліміксін-б норфлоксацин, амфотерицин-В).

8.Інфузійна терапія(об”ем залежить від клінічної ситуації,переважно віддаеться колоїдам перед ізотонічним розчинами кристалоїдів).

9.Антибіотикотерапія

Карбопонеми (тіенам 500 мг 3-4 рази на добу. в кап; Меронем 500-1000 мг в/в кап 1 раз на добу/.

Фторхілономи/ципрофлоксацин 500-750 мг 2 рази на добу, офлоксацин

/Еарівід/ 400-800 мг 2 рази на добу в/в капельно перфлоксацин /абактал/ 400 мг в/в капельно.

Цефалоспоріни Ш -1У покоління / цефриаксон/ 1-2 рази на добу,

цефобит 1-2 3 рази на добу, цефтизоксин 0,5 — 4 г в 2-4 ін”екції /

Всі антибіотики / 3а виключенням карбопенемов/ необхідно комбінувати 3 антианаеробними препаратами /100 мг 3 рази на добу

в/в капп/.

Курс антибіотикотерапії не менше 14 днівб завжди доповнюеться антимікотичною терапіею /кетоконазол /нізорал/ 200 мг на добу.,флуконазол /дифлюкан/ 50-400 мг на добу/.

10.Профілактика ерозивно-виразкових поражень ЖКТ /Н2-блокатори,

антаціди,інгібітори протонної помпи,сукральфат/.

11.Корекція гіперліпідемії /ліпостабіл 10-20 мг на добу в/в/.

12.Парантеральне харчування /при необхідності/.

13.Інгібітори протеаз /контрикалбтрасілол,гордокс/-приміняти тільки при ДВС -синдромі

14.Гепапротектори

При наявності пораження органів -цілей /респіраторний дістрес синдром,гостра ниркова,печінкова недостатність- посиндромна терапія/.

2.Стадія панкреатичного інфільтрату

Базова терапія

1.Антибіотикотерапія /антибіотики вибору вказані вище/

2.Антациди,сукральфат,Н2 -блокатори

3.Імуномодулююча терапія

4.Анальгетики,спазмолітики,антиеметики

5.Інфузійна терапія /при необхідності/

6.Параентеральне харчування /при необхідності/

3.Стадія гнійно-некротичних ускладнень

- оперативне лікування

-консервативна терапія /в післяопераційному періоді/

-антибіотикотерапія

-імуномодулююча терапія

-гіпераліментація /ентеральнре в поеднанні,при необхідності,3 парентеральним харчуванням.

Показання до раннього оперативного лікування хворих з деструктивним папнкреатитом:

1.Прогресування біліарного панкреатиту /операція виконуеться на протязі 24 годин/

2..Гострий травматичний панкреатит / при “ свіжому “ розриві залози -

резекція дистального відділу залози,при розвинутому панкреонекрозі-панкреатикостомія з послудуючим панкреатокишковим анастомозом або оклюзіею частини органу/

3.Прогресуюча поліорганна недостатність,яка не піддаеться адекватній інтенсивній терапії на протязі 48-72 годин.

Ферментативний перитоніт служить показанням до оперативного лікування,евакуацію рідини необхідно проводити шляхом лапароскопії або лапароцентезу з послідуючим дренуванням черевної порожнини

Розвиток гнійних ускладнень / інфікованний некроз,абсцес підшлункової залози/ являеться показанням до оперативного лікування.

Операція виконуеться на 15-21 добу від початку захворювання.

При панкреатичному абсцесі /гній з мінімальною кількістю некрозів/

виконуеться:

1.Вскриття абсцесу з закритим дренуванням

2.Різні види ендоскопічних і малоінвазивних дренуючих операцій.

При інфікованих некрозах виконуеться:

1.Панкреатонекрсеквестректомія з закритим дренуванням

2.Панкреатонекрсеквестректомія з пролонгованою ірігаціею

3.Панкреатонекрсеквестректомія з лапаротоміею

4.Програмована релапаротомія

5.Різні види резекції залози +/крайньо рідко/

При необхідності дані втручання супроводжуються опеправними втручаннями на жовчевих шляхах,спленектоміею

Особливості лікування біліарного панкреатиту (некротична форма):

1.Базова терапія відповідае описаній вище.

2.Показання до ЕПСТ +ЕРПХГ:

2.1.Вклиненний камінь дистального відділу холедоха

2.2. Вираженний холестаз

2.3.Критерії Ренсона більше 4 при поступлені.

3.Рання холецистектомія не дае ніяких переваг,операція повинна виконуватися по мірі стихання симптомів гострого панкреатиту.

Тривалість стаціонарного лікування: індивідуальна в залежності від характеру протікання хвороби,наявності ускладнень.

Вимоги до результатів лікування: 3адовільний загальний стан,відсутність зміни в показниках крові,які свідчать про наявність активного запального процесу,нормалізація показників,які характеризують функції печінки,нирок,зовнішнього дихання,можлива

формуюча псевдокіста,інфільтрат в стадії розсм октування при відсутності ознак високої активності запального процесу.

Дата добавления: 2015-09-29