Внепеченочные проявления хронического гепатита В

Внепеченочные проявления хронического гепатита В

Факторы, обусловливающие появление внепеченочных знаков	Симптомы и синдромы
Связанные с образованием и отложением иммунных комплексов с антигенами HBV	Папулезный акродерматит Джанотти-Крости, рецидивирующие дерматиты (eritema nodosum, рецидивирующая крапивница), геморрагический васкулит, узелковый периартериит, гломерулонефрит (мембранозно-пролиферативный, тубулоинтерстициальный), печеночная гломерулопатия с нефротическим синдромом или без него, мебранозная нефропатия, доброкачественная артропатия, интерстициальный пульмонит, интерстициальный фиброз легочной ткани, тиреоидит, сиалоаденит, синдром Шегрена, панкреопатии, миелосупрессия
Связанные с сосудистыми нарушениями и нарушением обмена стероидных гормонов (эстриола и эстрадиола)	Капилляриты, телеангиэктазии, пальмарная эритема, плантарная эритема
Встречающиеся в период гормональной перестройки (пубертатный и препубертатный периоды)	Транзиторные гормональные растройства гипофизарно-гонадной системы (дисменорея, гинекомастия, хронический гипогонадизм, олиго- и аспермия, снижение либидо, угри, гирсутизм, стрии), дисфункция щитовидной железы (чаще гипертиреоидизм), хроническая инсулярная недостаточность (субклиническая), хроническая надпочечниковая недостаточность, диспитуитаризм
Связанные с длительно существующими метаболическими нарушениями	Хроническая печеночная энцефалопатия, нарушение свертывания крови (множественные экхимозы на голенях, руках, носовые кровотечения, полинейропатии

Рекомендации по лечению хронического гепатита В

HВeAg	HBV ДНК	Аланино-вая аминотрансфераза	Тактика лечения
+	+	<2 верхних границ нормы	Низкая эффективность альфа-ИФН и ламивудина. Наблюдение пациента, назначение терапии при повышении уровня аланиновой аминотрансферазы
+	+	>2 верхних границ нормы	Препарат выбора ¾ альфа-ИФН. При отсутствии ответа на альфа-ИФН и при противопоказаниях к применению альфа-ИФН ¾ ламивудин.
-	+	>2 верхних границ нормы	Препарат выбора ламивудин
-	-	Выше нормы менее чем в 2 раза	Лечения не требуется
+/-	+	Цирроз печени	Компенсированный: предпочтительнее терапия ламивудином, терапия альфа-ИФН требует тщательного наблюдения. Декомпенсированный: терапия ламивудином. Оптимальная продолжительность лечения не установлена

Схемы применения интерферонотерапии при хроническом гепатите В

Режимы введения	Дозы
Режим высоких доз	10 000 000 МЕ ежедневно до получения нормальных трансаминаз, затем 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 месяцев
Режим средних доз	5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 2–3 мес, затем 3 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 4–12 мес
Режим малых доз	3 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 мес

Критерии прогнозирования эффективности интерферонотерапии

Предикторы эффективности интерферонотерапии

Критерии возможной низкой эффективности интерферонотерапии

Небольшая давность болезни Молодой возраст (до 45 лет) Женский пол Отсутствие выраженных проявлений цирроза печени Отсутствие избыточной массы тела Отсутствие микст-гепатита (HDV, HCV и др.) Отсутствие выраженного иммунодефицита Относительно невысокий уровень HBV-ДНК Инфицирование «диким» штаммом вируса гепатита В Отчетливое повышение АлАТ в начале курса лечения Обнаружение в крови анти-НВс IgM Отсутствие выраженного побочного действия интерферона

Выраженный иммунодефицит Признаки выраженного холестаза Цирроз печени

Оценка эффективности противовирусной терапии

хронических гепатитов

Параметры эффективности	Показатели
Первичные	Уровень аминотрансферазы сыворотки крови (при отсутствии его нормализации через 12 недель после начала терапии дальнейшее лечение нецелесообразно)
Вторичные	Наличие виремии (определение НСV-RHК либо НВV-ДНК методом цепной полимеразной реакции, а также НВеАg). Генотип вируса для гепатита С. Положительная динамика гистологической картины печени, определенная методом парных биопсий с применением полуколичественного индекса активности

Оценка эффективности противовирусной терапии

хронических гепатитов

Параметры эффективности	Показатели
Первичная ремиссия	Нормализация аланиновой аминотрансферазы в ходе лечения, подтвержденная не менее чем двумя последовательными анализами с интервалом в месяц, независимо от того, сохранилась ли ремиссия до конца лечения.
Стабильная ремиссия	Нормальный уровень аланиновой аминотрансферазы в ходе первых 6 месяцев после лечения.
Длительная ремиссия	Стабильная нормализация аланиновой аминотрансферазы на протяжении 24 месяцев после окончания терапии.
Отсутствие ремиссии	Случаи, при которых спустя 3 месяца после начала терапии положительная динамика аланиновой аминотрансферазы отсутствует.
Рецидив	Повторное повышение аминотрансферазы в ходе лечения или в ближайшие 6 месяцев после окончания терапии
«Ускользание»	Повторное повышение аланиновой аминотрансферазы еще в ходе лечения

Принципы терапии гепатита D

Характер терапии	Препараты, доза
Интерферонотерапия	5 000 000 ME/сут или 10 000 000 ME 3 раза в неделю до нормализации уровня трансаминаз, затем по 3 000 000 ME/сут до года
Комбинированная терапия	Рибавирин 1,0 г/сут (масса тела до 75 кг) и 1,2 г/сут (масса тела более 75 кг) + альфа-ИФН-3 млн МЕ п/к 3 раза в неделю в течение 48 недель

Механизмы внепеченочных поражений при гепатите С

Патогенетический механизм	Клинические проявления
Иммунокомплексный генез	Кожный васкулит, синдром Рейно, гломерулонефрит, периферическая нейропатия, узелковый периартериит
Иммуноклеточный и иммунокомплексный генез	Артриты, полимиозит, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит
Поражения системы крови	В-клеточная злокачественная лимфопролиферация

Сравнительные гистологические системы

оценки стадии хронического гепатита

Стадия	IASL	Batts-Ludvig	Metavir	Ishak
	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет фиброза	Нет фиброза
	Слабый фиброз	Расширение портальных трактов за счёт фиброза	Расширение перипортальных трактов за счёт фиброза	Фиброзное расширение некоторых портальных участков с/или без коротких фиброзных перегородок
	Средний фиброз	Еденичные мостики или перегородки	Перипортальные перегородки 1	Фиброзное расширение большинства портальных участков с/или без коротких фиброзных перегородок
	Выраженный фиброз	Значительное количество мостиков и перегородок	Портоцентральные септы	Фиброзное расширение большинства портальных участков с единичными между портальными мостами
	Цирроз	Цирроз	Цирроз	Фиброзное расширение большинства портальных участков со значительными мостами (портопортальными и потроцентральными)
				Значительное количество мостиков (портопортальных и потроцентральных) с еденичными узлами (неполный цирроз)
				Цирроз

Оценка индекса гистологической активности

Компоненты индекса	Пределы баллов
1. Перипортальные некрозы с или без мостовидных некрозов	0–10
2. Внутридольковая дегенерация и фокальные некрозы	0–4
3. Портальное воспаление	0–4
4. Фиброз	0–4

Стадии хронического гепатита

Описание фиброза
Нет фиброза	F0
Фиброз только портальных трактов	F1
Фиброз портальных трактов + единичные септы	F2
Фиброз портальных трактов + множественные септы без цирроза	F3
Цирроз	F4

Режимы дозирования препаратов, применяемых для терапии гепатита С

Препарат	Хронический гепатит С	Острый гепатит С
Рекомбинантный альфа-ИФН	3 000 000 МЕ п/к 3 раза в неделю в течение 48 недель	3 000 000 МЕ/сут в течение 4 недель, затем 5 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 20 недель
Пегилированный альфа-ИФН (ПЭГ-интрон)	1,5 мкг/кг массы тела п/к 1 раз в неделю в течение не менее 6 месяцев	Не применяется
Комбинированная терапия рибавирин + альфа-ИФН	Рибавирин 1,0 г/сут (масса тела до 75 кг) и 1,2 г/сут (масса тела более 75 кг) + альфа-ИФН ¾ 3 000 000 МЕ п/к 3 раза в неделю в течение 48 нед	Не применяется
Комбинированная терапия рибавирин + пегилированный альфа-ИФН	Рибавирин 1,0 г/сут (масса тела до 75 кг) и 1,2 г/сут (масса тела более 75 кг) + пегилированный альфа-ИФН 1,5 мкг/кг массы тела п/к 1 раз в неделю в течение не менее 6 месяцев	Не применяется

Рекомендации по отбору пациентов для лечения

с применением интерферонов

Признаки пациентов, которым терапия широко показана	Активный гепатит без признаков цирроза. Наличие РНК вируса гепатита С в крови. Постоянно повышенный уровень аланиновой аминотрансферазы. Наличие фиброза ≥ F2 при биопсии печени (независимо от уровня АЛТ). Наличие смешанной криоглобулинемии (вне зависимости от наличия симптоматики со стороны печени).
Признаки пациентов, терапия которым должна быть индивидуализирована	Неудачное предыдущее лечение (неответившие или рецедивы) либо интефероном с или без рибавирина, либо монотерапией пегинтерфероном. Наркоманы или алкоголики, но согласные участвовать в антинароктической программе (такой, как метадоновая программа) и программе по поддержке людей с алкогольной зависимостью. Кандидаты должны иметь период воздержания минимум 6 месяцев. Отсутствие фиброза или минимальный фиброз при биопсии печени. Ко-инфекция ВИЧ. Возраст до 18 лет. Хронические болезни почек (либо требующие гемодиализа, либо нет). Декомпенсированный цирроз. Пациенты после пересадки печени.
Признаки пациентов, которым терапия противопоказана	Выраженная резистентная к терапии Депрессия Наличие пересаженного органа (почки, сердце или лёгкие) Аутоиммунный гепатит или другое аутоиммунное состояние, которое может прогрессировать после воздействия пегинтерфероном или рибавирином Невылеченная болезнь щитовидной железы Беременность или невозможность выполнения полной адекватной контрацепции Тяжёлые конкурирующие заболевания, такие, как тяжёлая гипертензия, сердечная недостаточность, выраженная ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь лёгких, плохо контролируемый диабет Возраст меньше 2 лет Известная гиперчувствительность к лекарствам, используемых в лечении HCV инфекции

Мониторинг противовирусной терапии хронического вирусного гепатита С

Вирусологический ответ	Определение	Клиническое значение
Быстрый вирусологический ответ (RVR)	Отрицательная HCV РНК методом ПЦР после 4 недель лечения	Может позволить сократить курс терапии для 2 и 3 генотипа и, возможно, 1 генотипа с низкой вирусной нагрузкой
Ранний вирусологический ответ (EVR)	Снижение уровня РНК HCV на 2 логорифма по сравнению с начальным или отрицательная РНК HCV после 12 недель лечения (полный ранний ответ)	Предсказывает удачу полного вирусного ответа
Ответ по окончанию лечения (ETR)	Отрицательная HCV РНК чувствительным методом в конце 24 или 48 недель лечения
Длительный (стойкий) вирусологический ответ (SVR)	Отрицательный результат обнаружения РНК HCV спустя 24 недели после прекращения лечения	Лучший предиктор длительного ответа на терапию
Прорыв	Возобновление РНК HCV во время проведения терапии
Рецидив	Возобновление РНК HCV после того, как терапия окончена
Нереспонденты (не ответившие)	Обнаружение РНКHCV после 24 недель лечения
Нулевые респонденты	Отсутствие уменьшения на 2 логорифма уровня РНКHCV после 24 недель лечения
Потенциальные респонденты	Уровень РНК HCV снизился на 2 логорифма, но всё ещё положительна через 24 недели лечения

Противопоказания к применению этиотропных препаратов

при лечении больных хроническим гепатитом С

Препараты	Противопоказания
Альфа-ИФН	Тяжелая депрессия. Декомпенсированный цирроз печени. Злоупотребление алкоголем. Наркомания. Аутоиммунные заболевания. Выраженная нейтропения или тромбоцитопения. Неконтролируемый диабет. Неконтролируемая гипертензия
Рибавирин	Анемия (гемоглобин менее 110 г/л), гемоглобинопатия, ИБС. Беременность. Заболевания периферических сосудов. Пациенты, находящиеся на гемодиализе. Подагра

Классификация циррозов печени, обусловленных вирусами гепатитов

Признак	Форма
По активности процесса	Активные, прогрессирующие и неактивные
По степени функциональных нарушений	Компенсированные и декомпенсированные
По морфологическим признакам	Мелко- и крупноузловой цирроз и смешанный вариант

Адаптированная классификация степени тяжести цирроза печени

по Чайльду¾Пью

Показатель	Баллы
Асцит	Нет	Небольшой	Умеренный/большой
Энцефалопатия	Нет	Небольшая/умеренная	Умеренная/выраженная
Уровень билирубина, мг/дл	<2,0	2–3	>3,0
Уровень альбумина, мг/дл	>3,5	2,8–3,5	<2,8
ПВ, с	1-3	4-6	>6,0
Общее количество баллов	Класс
5–6	А
7–9	В
1 –15	С

Принципы лечения больных с варикозно-расширенными

венами пищевода (ВРВП)

Цель мероприятия	Методы
Принципы лечения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода	Гемостатическая терапия (e-аминокапроновая кислота, викасол, глюконат кальция, дицинон, эритромасса). Восстановление объема циркулирующей крови (раствор альбумина, плазма). Фармакологическое снижение портального давления (вазопрессин + нитроглицерин, глипрессин, терлипрессин, соматостатин, октреотид). Механическая тампонада пищевода (зонд Блэкмора¾Сенгстакена). Эндоскопические методы остановки кровотечения (склеротерапия с помощью этаноламина, полидоканола, лигирование стволов вен). Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт. Профилактика стрессовых язв ЖКТ (Н2-гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы). Профилактика печеночной энцефалопатии (лактулоза, сифонные клизмы) Профилактика спонтанного бактериального перитонита (антибиотики ).
Профилактика первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода	Больным без ВРВП эндоскопическое исследование выполняется 1 раз в 2–3 года с целью динамического наблюдения вероятного их развития. Больные с начальной степенью ВРВП контролируются эндоскопически 1 раз в 1–2 года. Профилактическое лечение таким больным не проводится. Больные со средними и выраженными степенями ВРВП должны получать профилактическое лечение неселективными b-адреноблокаторами при отсутствии противопоказаний к их применению. Больным с противопоказаниями к назначению b-адреноблокаторов или плохой их переносимостью необходимо выполнение эндоскопической перевязки варикозных венозных стволов пищевода
Профилактика рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода	Больные, выжившие после первого эпизода кровотечения из ВРВП, нуждаются в профилактическом лечении неселективными b-адреноблокаторами (пропранолол, надолол, тимолол) или в выполнении эндоскопической перевязки варикозных узлов. Критерий эффективной дозы: урежение пульса на 25% от исходного или 55 уд/мин. По возможности, гемодинамический эффект применения b-адреноблокаторов необходимо мониторировать: если не удается достичь снижения градиента давления в печеночных венах на 20% от исходного или менее 12 мм рт. ст., рационально присоединение к b-адреноблокаторам изосорбита мононитрата (10–20 мг 2 р/сут). Больным, у которых первый эпизод кровотечения из ВРВП развился на фоне приема b-адреноблокаторов, вторичная профилактика должна быть комплексной и включать наряду с b-адреноблокаторами также эндоскопическое лигирование варикозных узлов

Рекомендации по проведению противовирусной терапии

у больных циррозом печени в исходе хронического гепатита С

Противовирусная терапия	Баллы по системе Child¾Turcotte¾Pugh	Баллы по системе Model fornd¾Stage Liver Disease
Показана	£7	£18
Возможна	8–11	18–25
Противопоказана	>11	>25

Дата добавления: 2015-09-29