План:
10.Топография плевры.
11. Топография легких.
1. Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади — грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне верхнего отверстия грудной клетки клетчатка средостения отделена от фасциально_клетчаточных пространств шеи фасциальными тяжами и пластинками, расположенными между органами, крупными сосудами, связанными с фасциями, покрывающими грудину, ключицу и тела грудных позвонков.
В е р х н е е с р е д о с т е н и е включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких.
П е р е д н е е с р е д о с т е н и е расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда
С р е д н е е с р е д о с т е н и е содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутриперикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально_перикардиальными сосудами, фасциально_клетчаточные образования, лимфатические узлы.
З а д н е е с р е д о с т е н и е ограничено спереди бифуркацией трахеи и задней стенкой перикарда, сзади — телами IV—XII грудных позвонков.
2. Перикард представляет собой замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен.
Он состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда возле устьев крупных сосудов, впадающих в предсердия и отходящих от желудочков сердца, переходит в висцеральный листок — эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости.
Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. От фиброзного перикарда к внутригрудной фасции проходят в предперикардиальной клетчатке верхние и нижние грудино_перикардиальные связки, ligamenta sternopericardiaca. Наличие этих связок, которые могут быть хорошо развиты, затрудняет мобилизацию передних переходных складок плевры при экстраплевральном чрезгрудинном доступе к средостению.
3. Сердце имеет неправильно_коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. Форма сердца непостоянна и зависит от возраста, конституции, различных патологических состояний. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудинореберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края — левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. Передняя поверхность сердца в большей своей части образована передней стенкой правого желудочка и лишь вдоль левого края — левым желудочком. Сверху и справа передняя поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым сердечным ушком, находящимся впереди верхней полой вены и восходящей аорты. Слева и сверху переднюю поверхность сердца образует верхушка левого ушка, прикрывающая легочный ствол. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: справа и несколько сзади располагается верхняя полая вена, кпереди и левее от нее — восходящая аорта, левее аорты — легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды: 1) венечная, расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. Coronaria dextra; 2) передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший — правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и значительно меньший — левый, образованный стенкой левого желудочка.
4. Вилочковая железа (тимус) расположена в верхнем межплевральном промежутке и прилежит к загрудинной фасции.
Позади железы расположены плечеголовные вены и дуга аорты, снизу и сзади — перикард.
Вилочковая железа или замещающая ее клетчатка окружена тонким фасциальным футляром, от которого в толщу железистой ткани и клетчатки отходят фасциальные отроги. Снаружи фасциальный футляр железы связан с фасциальными влагалищами плечеголовных вен, дуги аорты, перикардом, с переходными реберносредостенными складками плевры и загрудинной фасцией.
5. Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино_ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен. Правая плечеголовная вена короче левой, проходит почти вертикально до уровня прикрепления хряща I ребра к грудине и проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена приблизительно вдвое длиннее правой. От места своего образования она проходит косо слева направо позади рукоятки грудины и проецируется на уровне прикрепления к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из_за правого края грудины на половину диаметра сосуда).
Проекция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I—III ребер. Устье верхней полой вены примерно до уровня границы между нижней и средней третями ее длины со всех сторон покрыто перикардом, за исключением небольшого участка на ее задней поверхности.
Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины.
6. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину немного правее срединной линии тела. Бифукация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении. Верхняя граница грудного отдела трахеи соответствует вырезке грудины спереди и II грудному позвонку сзади, нижняя граница трахеи спереди проецируется на угол грудины (второе межреберье), а сзади — на межпозвоночный хрящ IV—V грудных позвонков.
На этом уровне трахея делится на правый и левый главные бронхи, образуя бифуркацию трахеи, которая проецируется на V—VI грудные позвонки (при узкой грудной клетке бифуркация трахеи может располагаться выше).
Угол бифуркации у взрослых равен 55—60°. При делении трахеи на главные бронхи правый бронх, как правило, отклоняется от срединной линии меньше левого, являясь как бы продолжением трахеи и образуя с ней угол примерно 155°. Левый бронх образует с трахеей угол примерно 120°. Этим и объясняется тот факт, что инородные тела в 70 % случаев попадают в правый бронх. Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3—4 см, а в области бифуркации — на 6— 12 см). На уровне верхней границы грудного отдела трахеи кпереди от нее расположены плечеголовной ствол и левая общая сонная артерия.
7. Грудной отдел пищевода расположен в верхнем средостении (позадитрахеальный отдел) и в заднем средостении (позадиперикардиальный отдел) на уровне от II до XI грудных позвонков. Длина грудного отдела пищевода от 15 до 18 см. Пищевод почти на всем протяжении прилежит к телам грудных позвонков, повторяя изгиб позвоночника, будучи отделенным от него предпозвоночной клетчаткой и фасцией, в отрогах которой проходят правые задние межреберные артерии, грудной проток, непарная и полунепарная вены. До уровня IV грудного позвонка пищевод образует изгиб влево (так же, как и на шее), располагаясь ближе к левой стороне позвоночника. На уровне IV—V грудных позвонков пищевод немного отходит от позвоночника кпереди, образуя сагиттальный изгиб. На уровне IV грудного позвонка пищевод располагается по срединной линии, несколько уклоняясь вправо, а на уровне VIII грудного позвонка он вновь уклоняется влево. На уровне VIII—IX грудных позвонков пищевод отходит от позвоночного столба кпереди (на уровне диафрагмы — на 1,5— 4,0 см — второй сагиттальный изгиб), располагаясь впереди грудной аорты. Эти изгибы пищевода во фронтальной и сагиттальной плоскостях невелики, их величина может изменяться благодаря смещаемости пищевода, окруженного околопищеводной клетчаткой и соединительной тканью и фиксированного лишь в своем начальном отделе и в области диафрагмы.
Лимфатическая система пищевода представлена имеющими различное направление внутристеночными сетями лимфатических капилляров и сплетениями лимфатических сосудов.
8. Грудной проток образуется в забрюшинном пространстве в результате слияния правого и левого поясничных стволов на уровне II поясничного позвонка и представляет собой слегка извилистую тонкостенную трубку длиной 30— 35 см и диаметром 2—4 мм. В грудную полость, в заднее средостение грудной проток проходит через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь справа и сзади от аорты. Грудная часть протока в большинстве случаев представлена одним стволом, проходящим в вертикальном направлении несколько правее срединной линии в предпозвоночной клетчатке между листками предпозвоночной фасции. Наблюдаются добавочные лимфатические протоки, расположенные кпереди или слева от позвоночного столба, впадающие на разных уровнях в основной проток. По добавочным лимфатическим стволам осуществляется коллатеральный отток лимфы. Проток располагается справа от аорты, постепенно приближаясь к ее левой поверхности, проходит в косом направлении позади дуги аорты и пищевода, затем вдоль левой средостенной плевры по направлению к верхнему отверстию грудной клетки, где он переходит на купол плевры, огибая его сзади наперед, и впадает в левый венозный угол. Слева от грудного протока проходит левый возвратный гортанный нерв. Позади дуги аорты грудной проток близко прилежит к задней поверхности фасциальной оболочки пищевода и может быть поврежден при оперативном вмешательстве на пищеводе.
9. Блуждающие нервы, nn. vagi. Топография правого и левого блуждающих нервов различна. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, п. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Далее правый блуждающий нерв идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен, переходит на заднюю поверхность корня правого легкого и на уровне нижнего края правого главного бронха подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого и на уровне его нижнего края переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в брюшную полость. Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами.
Нервные сплетения — рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клетчатке средостения образуют многочисленные связи, которые располагаются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.
10. Топография плевры. Плевра представляет собой тонкую серозную оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним (висцеральная или легочная, плевра, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения (париетальная плевра). Таким образом, каждое легкое заключено в замкнутый серозный мешок. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство — полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. В зависимости от отделов грудной полости, к которым прилежит париетальная плевра, в ней различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. При переходе одной части париетальной плевры в другую образуются переходные складки, которые определяют границы париетальной плевры и, следовательно, плевральной полости. Передние границы плевры, соответствующие линии перехода реберной плевры в средостенную, на правой и левой стороне расположены несимметрично, что связано с положением сердца, оттесняющим левую плевральную складку. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. П л е в р а л ь н ы е си н у с ы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Стенки синусов, выстланные листками париетальной плевры, близко соприкасаются и отходят друг от друга во время вдоха, когда синусы частично или полностью заполняются легкими. Они расходятся также при заполнении синусов жидкостью (кровь, экссудат и др.). Различают три плевральных синуса.
11. Топография легких. Легкие — парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, в основном повторяющих очертания легких. Лекие отделены друг от друга средостением.
В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения.
Размеры правого и левого легкого неодинаковы вследствие более высокого стояния правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями. В левом легимеются две доли (верхняя и нижняя), в правом — три доли (верхняя, средняя и нижняя).
К о с а я щ е л ь, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом — верхнюю и среднюю долю от нижней.
В правом легком имеется дополнительная г о р и з о н т а л ь н а я ще л ь, fissura horizontalis, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 18 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| | | В следующим уроке в гимпе мы рассмотрим процесс создания черно-белой фотографии с ярко выделяющимся цветным элементом. |