остистый отросток необходимого сегмента. Отклоняясь кзади и
выпрямляясь, врач проводит тракцию с одновременным разгибанием туловища,
попутно оказывая давление на позвоночник (рис. 69). Это действие
проводится несколько раз с упором рук врача в разных отделах
позвоночника снизу вверх.
Мобилизация ритмическими движениями и давлением может проводиться
во всех направлениях движения грудного отдела позвоночника.
Для проведения мобилизации в дорзовентральном направлении удобен
прием, когда пациент сидит верхом на кушетке. При этом для воздействия
на средне и нижнегрудном отделах руки его вытянуты вперед и кверху и
уложены на колено врача, стоящего на кушетке перед ним. Врач, отводя
колено от больного, проводит таким образом тракцию и небольшое
разгибание. Гороховидной костью другой руки врач надавливает на
остистые отростки последовательно снизу вверх, сочетая давление с
отведением ноги (рис. 70).
Для подобного воздействия на верхнегрудном отделе позвоночника
пациент кистями обеих рук упирается в свой подбородок, а локти кладет на
колени врача. Остальные действия аналогичны ранее описанным (рис. 71).
Мобилизация во вращении также проводится в положении пациента сидя
на кушетке. Руки его крестообразно сложены на груди. Врач, фиксируя
туловище больного к себе, производит его вращение. Большой палец другой
руки врача упирается в боковую поверхность остистого отростка нижнего
позвонка блокированного сегмента со стороны, противоположной вращению,
и оказывает противоудержание его. Проведение мобилизации в верхнегруд-
ном отделе позвоночника подобно описанному приему, однако руки пациента
здесь сцеплены на затылке (рис. 72). Особое значение при проведении
этих приемов имеет сохранение вертикальной оси позвоночника.
В практике мануальной терапии имеется ряд контактных приемов,
которые используются в целях мобилизации и манипуляции, на грудном
отделе позвоночника. Для их выполнения больной лежит лицом вниз.
Врач, стоя сбоку от него, производит давление гороховидной костью или
гипотенаром на остистые или поперечные отростки. В некоторых случаях
целесообразно применить воздействие двумя руками. При этом одна рука
надавливает на остистый отросток вышележащего позвонка, а другая - на
поперечный отросток нижележащего позвонка блокированного сегмента.
Наиболее широко используют прием "крестообразного давления", когда
гороховидная кость одной руки давит на поперечный отросток нижележащего
позвонка, а другая рука - на поперечный отросток вышележащего позвонка
блокированного сегмента (рис. 73). Оптимальным будет толчок, проведен-
ный на выдохе, причем исходить он должен от плеч врача. Если хорошо
выражен мышечный массив, одновременно с давлением производят
винтообразные движения кистями, что позволяет несколько сдвинуть мягкие
ткани и облегчить доступ к поперечным отросткам.
Данный прием не всегда позволяет провести хорошую мобилизацию в
верхнегрудном отделе, так как здесь лопатки и мышцы затрудняют подход к
поперечным отросткам. В этом случае пациента укладывают на край
кушетки, чтобы его рука опускалась с нее. В таком положении лопатка
смещена в сторону, и врач одной рукой производит надавливание на
поперечный отросток нижнего позвонка блокированного сегмента (рис. 74).
В некоторых случаях рекомендуется другой рукой зафиксировать голову
пациента, которая повернута к врачу [К. Левит, 1983].
Мобилизацию и манипуляцию во вращении удобно проводить в положении
пациента сидя верхом на кушетке. Руки его сцеплены на затылке. Врач
плотно фиксирует его туловище, взявшись за противоположное плечо рукой,
как и при проведении диагностики на вращение. Гороховидной костью или
большим пальцем другой руки врач давит на боковую поверхность остистого
или на поперечный отросток верхнего позвонка блокированного сегмента
с противоположной стороны. После достижения преднапряжения в максималь-
ном вращении врач производит подталкивание позвонка (рис. 75).
Мобилизацию и манипуляцию реберно-поперечных суставов и ребер можно
проводить в положении больного лежа и сидя. Пациент, лежа на спине,
кладет руку, находящуюся с другой стороны от врача, на противоположное
плечо. Врач, стоя сбоку от больного и взявшись за это плечо,
подтягивает его кверху, тем самым вращая туловище. Вторая рука, кисть
которой собрана в положение "руки акушера", прикладывается к спине
пациента таким образом, чтобы мизинец находился рядом с позвоночником,
а тенар был расположен в проекции реберно-поперечного сустава (рис. 76).
В такой позиции туловище возвращается в исходное положение, и на выдохе
больного врач производит давление своим туловищем на руку пациента,
лежащую на грудной клетке (рис. 77).
В положении пациента сидя действия врача и больного подобны тем,
которые проводятся при исследовании сустава. Однако здесь контакт с
суставом осуществляется не пальцем, а гороховидной костью, и давление
на него проводится после достижения преднапряжения в момент наклона
пациента вперед (рис. 78).
Воздействие на реберно-грудинные сочленения проводится в положении
больного на спине. Врач, стоя у головного конца кушетки, упирается
пальцами в края двух расположенных симметрично ребер в местах их
присоединения к грудине. Врач оказывает небольшое сопротивление
движению ребер на вдохе и создает легкий толчок в каудальном
направлении на выдохе больного (Рис. 79).
Манипуляции на ребрах осуществляются в положении больного лежа на
животе. Здесь необходимо освободить, пространство закрытое лопаткой.
Для этого пациент, лежа на краю кушетки, опускает руку вниз. В данном
случае возможна контактная манипуляция гороховидной костью выпрямленной
руки на угол ребра или крестообразный прием, когда одна рука оказывает
давление на ребро, а вторая - на поперечный отросток соответствующего
позвонка.
При манипуляции на 10 - 12 ребрах врач стоит сбоку от больного, со
стороны предполагаемого воздействия, если имеется блокада на вдохе.
Большие пальцы накладываются на верхний край ребра, и на максимуме
выдоха врач осуществляет толчок в каудальном направлении (Рис. 80).
При блокаде ребра на выдохе врач стоит с противоположной стороны и осу-
ществляет толчок в краниальном направлении на вершине вдоха (рис. 81).
Манипуляции на 1 ребре проводятся в положении больного сидя на
кушетке. Врач, стоя сзади, удерживает его туловище своим. Приложив
руку к боковой поверхности головы пациента, врач поворачивает ее и нак-
лоняет в сторону манипуляции. Боковой поверхностью указательного паль-
ца другой руки, расположенной вертикально относительно надплечья боль-
ного, врач надавливает на 1 ребро в каудальном направлении (рис. 82).
Для дополнительной фиксации туловища пациент в некоторых случаях может
опираться на колено врача (рис. 83).
Тазовый пояс и поясничный отдел позвоночника
Анатомия и биомеханика тазового пояса.
Тазовый пояс состоит из крестцовых, подвздошных костей и пятого
поясничного позвонка, которые укреплены мощными связками. В его состав
также входят крестцово-подвздошные суставы и лобковое сочленение
(рис. 84).
Ряд авторов [Г. Гутман, К. Левит, ]1983] выделяют три типа таза,
строение которого во многом может определить развитие патобиомеханичес-
ких изменений.
Первый тип - "Нормальный", или "средний", с наклоном диска
L5 - S1 по отношению к горизонтальной линии на 35 - 50 градусов;
тело пятого поясничного позвонка имеет незначительно выраженную
клиновидную форму, хорошо развитые поперечные отростки. Диск L5 - S1,
как правило, ниже, чем диск L4 - l5. У людей с подобным типом
таза отмечается склонность к развитию функциональных блоков в ПДС
L5 - S1 в большей степени, чем гипермобильность.
Второй тип - "ассоциированный" имеет наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии 15 - 30 градусов, тело пятого
поясничного позвонка имеет прямоугольную форму, поперечные отростки
небольшие. Высота диска L5 - S1 больше, чем L4 - l5, что способствует
развитию гипермобильности в люмбосакральном переходе.
Третий тип "перегруженный", у которого наклон диска L5 - S1 по
отношению к горизонтальной линии составляет 50 - 70 градусов, а тело
L5 позвонка имеет выраженную клиновидную форму. Высота диска
L5 - S1 небольшая. У людей, имеющих подобный тип тазового пояса,
как правило, перегружены люмбосакральные, тазобедренные и коленные
суставы. У них часто возникают функциональные блокады в пояснично-
крестцовых ПДС, крестцово-подвздошных суставах а между остистыми
отростками поясничных позвонков наблюдается развитие неоартрозов
[К. Левит, 1983].
Крестцово-подвздошные суставы с точки зрения функций тазового пояса
играют решающее значение. Суставные поверхности его бугристы, не
соответствуют друг другу и имеют неправильную форму. Они по форме
несколько напоминают ушную раковину. В связи с этим они относятся к
числу малоподвижных. Некоторые авторы вообще отрицают наличие
движения в этих суставах. Однако М. Фригейро (1974), М. Зуттер
и другие доказали факт подвижности в суставах и описали оси их вращения,
из которых основной является горизонтальная, проходящая через второй
крестцовый позвонок. Вокруг этой оси происходит движение в форме
качания (нутация), осуществляемого в виде дорзального и вентрального
кивков [К. Левит, 1973-1983].
Функциональное исследование тазового пояса. Имеется ряд приемов,
позволяющих оценить взаиморасположение суставных поверхностей
крестцово-подвздошного сустава, наличие патобиомеханических расстройств
и различных клинических признаков, связанных с ними. Исследования при
этом проводятся как с воспроизведением активных движений самим больным,
так и без его активного участия.
Внешний осмотр в определенной степени дает информацию о наличии
дисфункций в тазовом поясе. Об этом будут свидетельствовать: деформация
ромба Михаэлиса, различный уровень подъягодичных складок, отклонение от
вертикальной оси межъягодичной складки, смещение реберного края в
сторону. При наличии функциональной блокады в крестцово-подвздошном
сочленении отмечается псевдоукорочение гомолатеральной ноги в
положении больного лежа. Однако в сидячем положении эта нога будет
казаться длиннее [Й. Дворжак, 1986].
Весьма информативным будет пальпаторное определение уровня располо-
жения и симметричности задних (рис. 85) и передних (рис. 86)
верхних остей, а также гребней подвздошных костей. Пальпацию гребней и
подвздошных костей производят сверху. Это особенно важно при наличии
напряжения мышечных слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как
при этом может создаться впечатление о неравном уровне стояния гребней.
Для исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать
костные структуры сверху (Рис. 87). Задние и передние ости подвздошных
костей, как правило, пальпируются снизу.
Если пальпируемые образования находятся на одном уровне, это
свидетельствует о равной длине конечностей и нормальных взаимоотношениях
между костями тазового пояса. В случае, если все пальпируемые точки
с одной стороны расположены ниже, чем с противоположной, можно говорить
об укорочении соответствующей конечности. Это необходимо уточнить
с помощью дополнительных исследований и прежде всего измерением всей
нижней конечности, а также голени и бедра по отдельности. Кроме того,
иногда разную длину ног можно увидеть в положении лежа или в висе на
перекладине. Весьма существенным в установлении статики является
взвешивание пациента на двух напольных весах. Необходимо при этом,
чтобы исследуемый не видел показателей веса и не смог скоординировать
нагрузки на обе ноги. Считается, что разница в весе более 5 кг на
одну ногу свидетельствует о грубом нарушении осанки. Однако
заключение об истинном синдроме "косого таза", связанного с укорочением
конечности, можно делать после исключения других биомеханических
нарушений, которые могут проходить в ключевых ПДС, а также в крестцово-
подвздошных суставах [Я. Ю. Попелянская, 1983; К. Левит, 1973].
Патологические изменения, возникающие в тазовом поясе, связаны
прежде всего с илиосакральным смещением или илиосакральной блокадой.
Илиосакральное смещение, или "тазовое выжимание" [Крамер, цит. по Я. Ю.
Попелянскому, 1983], - это процесс патологической фиксации
ротированной половины таза относительно другой в направлении, противо-
положном движению ноги. По мнению К. Левита, эта форма нарушения
деятельности тазового пояса вызывается разнообразными причинами,
имеющими рефлекторный характер и вовлекающий в процесс подвздошно-
поясничную мышцу.
Пальпация вышеуказанных пунктов у пациентов с илиосакральным
смещением выявляет некоторые варианты нарушения их симметрии. Чаще
всего можно видеть, что задневерхняя ость подвздошной кости на стороне
смещения расположена ниже, чем на про- тивоположной, в то время как
передне-верхняя ость с этой стороны находится выше. Гребни подвздошных
костей в данном случае расположены на одном уровне. Кроме того, на
стороне смещения опущена подьягодичная складка и изменена позиция
седалищного бугра. В некоторых случаях задние или передние ости
расположены на одном уровне, но в этом случае две другие точки пальпации
будут смещены относительно противоположной стороны. Имеется ряд
признаков, позволяющих подтвердить наличие крестцово-подвздошного
сдвига. Один из наиболее адекватных и часто употребляемых - это
феномен "опережения", или симптом Педалью. Врач, стоя сзади больного,
1 пальцем фиксирует задневерхние ости подвздошных костей. Больной в это
время проводит наклон вперед, во время которого ость, расположенная
ниже, опережает в движении противоположную (рис. 88). Это состояние
сохраняется около 20 сек., после чего положение остей восстанавливается
на одном уровне. Данный феномен может быть выявлен и в случае,
если задневерхние ости находятся - на одном уровне, но изменена
позиция передних, что указывает на наличие крестцово-подвздошного
сдвига.
Дж. Меннелем разработано несколько тестов, позволяющих подтвердить
наличие заднего смещения. Один из них, напоминающий известный в
неврологии симптом Бассермана, проводится следующим образом:
пациент лежит на животе, а врач производит пассивное переразгибание ноги
в тазобедренном суставе, отличие от приема Вассермана (рис. 89)
здесь врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с исследуемой
стороны, что ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника,
а движения осуществляются в тазобедренном и крестцово-подвздошном
суставах (рис. 90). Ограничение движения и боль, возникающая при
проведении пробы, свидетельствуют о заинтересованности этих образований.
Следующий симптом Меннеля выявляется в положении пациента на спине,
на краю кушетки. В этом случае пациент руками прижимает к своему
туловищу ногу, лежащую ближе к центру кушетки и согнутую в коленном и
тазобедренном суставах. Таким образом он производит фиксацию таза к
кушетке и ограничивает его движения. Другая нога свободно свисает с
кушетки. При наличии крестцово-подвздошного смещения пациент не
сможет произвести дорзальное сгибание в ноге и она не опустится ниже
уровня кушетки (рис. 91).
Приём гиперабдукции, или симптом Патрика, также проводится в
положении пациента на спине. Одна нога его выпрямлена, а вторая
согнута в коленном и тазобедренном суставах таким образом, чтобы ее
стопа располагалась рядом с коленным суставом другой ноги. Из этого
положения врач проводит пассивное отведение колена согнутой ноги,
несколько прижимая ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро
ноги, лежащей прямо. В норме колено должно достичь кушетки. На стороне
крестцово-подвздошного смещения между коленом и кушеткой имеется
значительное расстояние (рис. 92). Это движение может быть ограничено
также в случае заинтересованности тазобедренного сустава.
Отдифференцировать локализацию процесса позволяет пальпация. При этом в
случае крестцово-подвздошного смещения будет болезненной пальпация
наружного края симфиза, где прикрепляются приводящие мышцы. Болезненная
пальпация в проекции вертлужной впадины будет свидетельствовать
о заинтересованности тазобедренного сустава. Кроме того, дополнитель-
ными признаками наличия крестцово-подвздошного смещения могут быть:
болезненность при пальпации подвздошной мышцы, задней и передних остей,
а также гребня подвздошной кости.
Крестцово-подвздошная блокада может встречаться одновременно с
синдромом "косого таза", но чаще встречается отдельно [К. Левит, 1983].
Блокада сустава связана с ограничением подвижности в нем, которое
можно выявить, применяя вышеописанные тесты Патрика и Меннеля, а также
ряд других приемов.
"Спайн-симптон" заключается в определении подвижности в крестцово-
подвздошном сочленении при активном участии пациента. При его выполне-
нии больной находится в вертикальном положении. Врач 1 пальцем одной
руки фиксирует задневерхнюю ость подвздошной кости исследуемого
сустава, а 1 пальцем другой - остистый отросток крестца на этом же
уровне. Пациент поднимает ногу, согнутую в коленном и тазобедренном
суставах, а врач в это время наблюдает за смещением фиксируемой ости
относительно пальца, находящегося на срединной линии. Если подвижность
в суставе не изменена, движение ости будет направлено книзу. В случае
блокады его ость будет направляться кверху (рис. 93). Более точные
указания на наличие блокад в этом сочленении будет давать исследование
пассивной подвижности в нем. Имеется несколько приемов, позволяющих
это воспроизвести. По мнению К. Левита (1982), один из наиболее
адекватных тестов выполняется в положении пациента на спине. Врач,
стоя с противоположной стороны от исследуемого сочленения, приводит
кнутри ногу пациента, согнутую в коленном и тазобедренном суставах,
удерживая ее за колено. Приведение ноги производят до того момента,
когда начнется вращение таза, что свидетельствует о наличии преднапря-
жения в связках исследуемого сустава. Со стороны, где имеется его
блокада, преднапряжение будет достигаться значительно раньше, чем
с противоположной стороны. Врач, кроме того, производит легкое
пружинное надавливание по оси приводимого бедра, а другой рукой,
которой пальпируется крестцово-подвздошное сочленение, определяет
наличие или отсутствие движения подвздошной кости относительно крестца
(рис. 94).
Исследование пассивной подвижности в сочленении можно пРоизвести в
положении пациента на боку. Врач, стоя перед больным, пальпирует
сочленение, как правило, несколько ниже задневерхней ости (рис. 95).
По нашему мнению, наиболее удобно исследование подвижности в положении
пациента на животе. Врач одной рукой захватывает снизу подвздошную
кость в области передневерхней ости и, предварительно создав преднапря-
жение в суставе за счет подтягивания подвздошной кости кверху,
производит легкие толчки кончиками пальцев с небольшой амплитудой.
Другая рука пальпирует крестцово-подвздошное сочленение (рис. 96).
Анатомия и биомеханика поясничного отдела позвоночника. Поясничный
отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и люмбосакрального перехо-
да, которые образуют при участии двенадцатого грудного позвонка
шесть ПДС. Поясничные позвонки сообразно их функции имеют крупные
размеры, достаточно большую площадь поверхности тел. Межпозвонковые
диски здесь высокие (1/3 тела позвонка). Форма и расположение
суставных поверхностей ПДС поясничного отдела определяют движения в них
преимущественно в сагиттальной плоскости. По данным разных авторов,
суммарный наклон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60 - 80
градусов, разгибание - 30 - 35 градусов. Боковые наклоны во
фронтальной плоскости проводятся в пределах 20 - 30 градусов.
Вращение здесь резко ограничено и составляет примерно 10 - 15
градусов. Однако оно сопровождает боковой наклон в обязательном
порядке. Позвонки при этом вращаются в противоположную сторону без
наклона.
Функциональное исследование поясничного отдела позвоночника.
Вначале производится изучение активных движений, которые выполняются
больным в положении стоя. При выполнении любого движения
необходимо обращать внимание не только на объем, но и на динамику его
исполнения. Это позволяет наряду с оценкой целостной функции
поясничного отдела позвоночника визуально определять некоторые
признаки патобиомеханических нарушений в конкретных (отдельных) ПДС.
Наклон вперед при выпрямленных ногах без развода колен. Врач опре-
деляет расстояние от опущенных рук до пола (рис. 97). При этом
определяется не только увеличенное положительное расстояние от пальцев
до пола, но и "отрицательное% расстояние, если пациент касается пола
всей ладонью. Это может указывать на признаки гипермобильности
в ПДС или на способность к перерастяжению ишиокруральной мускулатуры
[К. Левит, 4973].
Достаточно информативной является проба Шоберга. При этом
измеряется расстояние между остистыми отростками двух позвонков,
чаще всего L5 и Th12. При наклоне вперед это расстояние в норме
должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом
регионе оно остается без изменений.
Наклон кзади (рис. 98) позволяет предположить наличие признаков
артроза дугоотростчатых суставов, в случае если это движение вызывает
болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кзади может свидете-
льствовать о наличии локальной гипермобильности. Осмотр пациента
спереди при наклоне его вперед позволяет врачу более четко определить
наличие асимметричности в движении туловища, которая может быть
связана с наличием патобиомеханических расстройств в поясничном
отделе позвоночника и тазовом поясе.
При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы
пациент не сгибал коленные суставы и не отклонялся кпереди и кзади.
Следят также, до какого места ноги пациент достанет кончиками пальцев
(чаще всего - несколько ниже колена); плавно ли происходит изгиб в
динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы "надлом%, что
свидетельствует о наличии функциональной блокады. При нормальном объеме
бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной
складки, должна проходить через межъягодичную складку. Отклонение этой
линии до противоположного гребня подвздошной кости является
признаком гипермобильности (рис. 99).
По мнению Ф. Гайманса (цит. по К. Левиту, 1983), необходимо
обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных
условиях возникает при боковых наклонах туловища. Таз при этом
производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального
перехода таз вращается в противоположную от наклона сторону, а при
достижении люмбосакрального перехода таз вновь вращается в противопо-
ложную сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие функциональ-
ной блокады в каком-либо из этих отделов.
Наибольшую информацию о подвижности в различных ПДС дает изучение в
них пассивной подвижности. Имеются различные методики проведения этих
исследований [Р. Мэнь, 1970; Стоддарт, 1961, и др.]. К. Левит рекомен-
дует проводить исследование пассивной подвижности ПДС поясничного
отдела позвоночника в положении больного лежа на кушетке. Исследование
пассивного сгибания проводится в двух вариантах.
1 Больной лежит на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги
пациента. При этом одна нога его заброшена на другую. Врач, приподни-
мая ноги пациента и приближая их к брюшной стенке, другой рукой проводит
пальпацию межостистых промежутков (рис. 100), определяя наличие
подвижности.
2 Больной лежит на боку, лицом к врачу, с согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами прижимает колени пациента
и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной
стенке. Руками проводится пальпация межостистых промежутков для
определения подвижности в ПДС (Рис. 101).
Пассивное разгибание в поясничных ПДС проводится также в нескольких
вариантах.
1. Нижняя и верхняя "левады". С помощью приема нижней "левады"
изучается пассивная экстензия в нижнепоясничном регионе. Здесь пациент
лежит на животе, руки расположены вдоль туловища. Врач одной рукой,
захватывает ноги пациента несколько выше коленных суставов и
приподнимает их, производя качающие движения. Свободной рукой
производится пальпация межостистых промежутков Для облегчения нагрузки
врач может производить упор коленом в кушетку (рис. 102). Верхняя
"левада" проводится в целях изучения пассивной подвижности в нижнегруд-
ном и верхнепоясничном регионах. Положение пациента такое же, но руки
вытянуты вперед. Врач одной рукой захватывает руки пациента в области
середины плечевых костей и приподнимает головной конец туловища кверху.
Другой рукой проводится пальпация подвижности в ПДС (рис. 103).
2. Больной лежит на боку лицом к врачу согнутыми в коленных и
тазобедренных суставах ногами. Врач одной рукой захватывает ноги
больного и постепенно отводит их, производя качающие движения. Другой
рукой пальпирует межостистые промежутки (рис. 104). В этой позиции
возможно изучение подвижности как в сторону разгибания, так и сгибания
позвоночника.
Исследование пассивного бокового сгибания проводится в таком же
положении больного, но при соблюдении условий, что ноги согнуты в
коленном и тазобедренном суставах под прямым углом так, что голени
расположены параллельно туловищу. Врач захватывая ноги пациента в
области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно производя
пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны,
т.е. сверху (рис. 105). Й. Дворжак с соавторами (1987)
указывают на возможность исследования вращения в сегменте L5 - S1,
где движения в этом направлении могут составлять 5 - 6 градусов.
Пациент при этом сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой.
Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за
плечи. Этой же рукой проводится пассивное вращение. Двумя пальцами
другой руки врач пальпирует остистый отросток L5 позвонка и верхнюю
точку остистого гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные
точки, во время пассивного вращения будет указывать на обьём движения
в L5 - S1.
Следует отметить, что все описанные приемы изучения пассивных
движений в ПДС необходимо проводить как можно легче и безболезненнее,
чтобы правильно оценить состояние ПДС. Мы можем встретиться как с
блокированным, так и с гипермобильным ПДС, и грубое воздействие может
привести к рефлекторной мышечной реакции, что приведет к ограничению
подвижности в ПДС и неправильной оценке его состояния.
В комплекс обследования больного обязательно включается изучение
крестцово-копчикового сочленения. Начинают исследование с наружной
пальпации, надавливая на конец копчика, подтягивая его в вентродорзаль-
ном направлении. Нужно также пальпировать боковые его поверхности.
При наличии болезненности проводится пальпация через прямую кишку.
Здесь необходимо пальпировать крестцовокопчиковую связку и мышцу,
поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.
Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, проводятся в
положении больного на спине. При этом для определения степени
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 19 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |