|
Numer wniosku |
| Adnotacje urzędowe | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sygn. akt |
| nazwa urzędu przyjmującego wniosek | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
WNIOSEK | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
podpis i pieczęć osoby przyjmującej wniosek | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Cel składania wniosku:
| Data złożenia wniosku | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
UWAGA: Pola w rubrykach należy wypełniać czytelnie pismem drukowanym, w języku polskim | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
A. Dane osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nazwisko - pierwszy człon | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nazwisko - drugi człon | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Imię - pierwsze | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Imię – drugie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Data urodzenia | Płeć | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejsce urodzenia | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Obywatelstwo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narodowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
B. Adres zamieszkania | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jednostka podziału administracyjnego – rodzaj | Kod pocztowy | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Jednostka podziału administracyjnego – nazwa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ulica | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Numer domu i numer lokalu | Kraj | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
C. Dokument tożsamości wnioskodawcy | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Nazwa dokumentu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Seria i numer dokumentu | Data wydania dokumentu | Data ważności dokumentu | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
D. Dane przodków osoby ubiegającej się o przyznanie Karty Polaka | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Pierwsza osoba |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Imiona, nazwisko | Pokrewieństwo | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Obywatelstwo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narodowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Druga osoba |
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Imiona, nazwisko | Pokrewieństwo | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Obywatelstwo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Narodowość | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E. Zaświadczenie organizacji polskiej lub polonijnej | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Do wniosku załączono zaświadczenie | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
F. Podpis osoby składającej wniosek | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejsce na fotografię* | Prawdziwość danych zawartych we wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Miejscowość i data | Podpis (nie wykraczać poza ramkę) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Liczba załączników / liczba kartek | Uwagi | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Adnotacje urzędowe | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
* Wyraźna fotografia o wymiarach 35 x 45 mm wykonana w ciągu ostatnich 6 miesięcy, na jednolitym jasnym tle z zachowaniem równomiernego oświetlenia twarzy, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami.
Дата добавления: 2015-09-29; просмотров: 21 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
nazwa urzędu przyjmującego wniosek | | | Название: Умоляю, не молчи!!! Автор: Rapuncelle (aka Ane4ka) Категория: Slash Жанр: Angst, Romance, Darkfic, POV Бета: Microsoft word) Рейтинг: NC-17 Персонажи: Том Райли, Билл Каулитц, Марго, Элли 1 страница |