Министерство здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО Красноярский Государственный Медицинский Университет

Кафедра пропедевтики внутренних болезней и терапии

Заведующий кафедрой:Харьков Е.И.

Преподаватель: Доцент кафедры

внутренних болезней и терапии:

Давыдов Е.Л.

История болезни

Ф.И.О.

Клинический диагноз: ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

Сопутствующее заболевание: Диффузный пневмосклероз.ГБ III стадия риск IV.

Куратор: студент

409гр

Специальности «Педиатрия»

Пандрак А.И.

Красноярск, 2015 г.

Паспортная часть:

1. Ф.И.О. – Чанков Юрий Борисович

2. Возраст-63 лет

3. Пол - мужской.

4. Национальность - русский.

5. Образование – среднее.

6. Место работы – пенсионер.

7. Адрес постоянного места жительства –г.Красноярск ул.Аэровокзальная д.2 кв.36.

8. Дата поступления – 26.11.2014 г.

9. Кем направлен – Экстренное поступление на машине СМП

10. Диагноз при направлении – ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

11. Клинический диагноз-ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.Диффузный пневмосклероз.

Жалобы при поступлении:

Больной предъявляет жалобы на чувство нехватки воздуха, одышка преимущественно на выдохе после умеренной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Повышение температуры тела до 38 градусов.

Anamnesis morbi:

Считает себя больным с 1990. когда впервые появились приступы удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

26.11.14 г. после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота, после чего начал принимать жаропонижающие препараты и антибактериальные препараты, какие назвать затрудняется(со слов больного-большие таблетки). На фоне лечения на вторые сутки снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность головных болей, но сохранялась слизисто – гнойная мокрота, также стал отмечать снижение аппетита, появление одышки и 28.11.14 г. с утра вызвал машину скорой помощи и был госпитализирован в Медсанчасть МВД России по Красноярскому краю

Anamnesis vitae:

Родился в г.Красноярске. Второй ребенок в семье.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. В росте и развитии от сверстников не отставал. Имеет высшее образование.

Питание удовлетворительное,регулярное.

Профессиональные вредности - отсутствуют

Перенесенные заболевания: бронхит 2-3 раза в год с 1990 года. Был поставлен диагноз БА.

Туберкулез, сахарный диабет, венерические и онкологические заболевания, заболевания сердечно - сосудистой системы, язвенную болезнь, алкоголизм, психические и эндокринные заболевания, нарушения обмена веществ отрицает. В 1990г. была мототравма,в результате которой была ампутирована левая нога на уровне верхней трети бедра. Имеется протез.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадия риск IV(принимает “Веропамил» по 1 таблетке(80мг) 3 раза в день.

Вредные привычки:курение около 30 лет

Аллергологический анамнез: не отягощен. Гемотрансфузий были(во время операции по поводу мототравмы.

Вывод по 1-ому диагностического поиска:

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Status praesens

На момент осмотра – состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Голова правильной формы, среднего размера. Шея обычной формы. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, кубитальные) не пальпируются. Телосложение-нормостеническое, рост – 166см, вес – 60кг, ИМТ = 23, температура 36.8.

Кожные покровы.

Кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, чистые, шелушения не наблюдается. Кожа эластичная. Цианоза нет. Видимые слизистые-умеренно цианотичны, без особенностей, миндалины не увеличены, пальпация их безболезненна.

Костно-мышечная система.

Деформаций скелета не выявлено. Суставы обычной конфигурации, гиперемии кожи над ними нет. Движения в суставах верхних конечностей в полном объеме. Мышечный тонус в норме, болезненность мышц при пальпации не наблюдается. На левой ноге протез до уровня верхней трети бедра.

Органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Глазные щели равномерные, реакция на свет прямая. Подвижность глазных яблок не нарушена, двоения нет. Слух незначительно снижен. Координация движений в норме.

Система органов дыхания

Объективно: грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, межреберные промежутки выпячены, эпигастральный угол тупой, грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, ЧДД 28/мин., при пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии звук коробочный, аускультативно дыхание везикулярное на всей поверхности грудной клетки, выслушиваются диффузные сухие хрипы, мелкопузырчатые влажные хрипы в нижних отделах обоих легких, которые проходят после откашливания.

Сравнительная перкуссия: На симметричных участках грудной клетки отмечается перкуторно-коробочный звук.

Топографическая перкуссия легких (в положении больного сидя)

	Правое легкое	Левое легкое
Высота стояния верхушек спереди	4см	4см
Высота стояния верхушек сзади	На уровне VII Шейн позв	На уровне VII Шейн позв
Поля Кренига	7см	7см
Нижняя граница (по линиям)
Окологрудинная	VII межреберье	Не определяется
Среднеключичная	VII межреберье	Не определяется
Передняя подмышечная	VIII межреберье	VIII межреберье
Средняя подмышечная	IX межреберье	IX межреберье
Задняя подмышечная	X межреберье	X межреберье
Лопаточная	XI межреберье	XI межреберье
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка

Активная подвижность (экскурсия) нижнего края лёгких(по линиям)	вдох	выдох
Среднеключичная	2см	-
Средняя подмышечная	3см	2см
Лопаточная	2см	2см

Аускультация. На симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные свистящие хрипы по всем легочным полям преимущественно на выдохе. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. Видимая пульсация в области сердца, основания сердца, яремной ямки, подложечной области - отсутствует. Положительный венный пульс, симптом Мюссе, «пляска каротид» не выявлены.

Пальпация. Верхушечный толчок расположен на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, средней силы, ограниченный. Сердечный толчок не пальпируется.
Систолическое и диастолическое дрожания не пальпируются. Эпигастральная пульсация пальпируется; она обусловлена пульсацией брюшной аорты.

Перкуссия. Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца:

правая - по правому краю грудины (IV межреберье);

левая -в V межреберье, на 1 см к наружи от срединно-ключичной линии;

верхняя - на уровне III межреберья по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца- 12 см.

Ширина сосудистого пучка- 6 см.

Абсолютная тупость сердца:

Границы абсолютной тупости: правая - по левому краю грудины;

левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца; верхняя - на уровне 4 ребра.

Аускультация. Тоны сердца при аускультации приглушены, ритмичные. III и IV тоны сердца не выслушиваются. Патологические кардиальные и экстракардиальные шумы не выслушиваются. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 71 в минуту.
Исследование сосудов

Исследование артерий: умеренная пульсация аорты в яремной ямке, пульсация аорты справа и слева от грудины отсутствует. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий, артерий тыла стопы не изменена, ригидность, патологическая извитость отсутствует.

Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях рук одинаков. Частота пульса 75 ударов в минуту, ритмичен, умеренного наполнения и напряжения. Артериальное давление 130/100 мм. рт. ст.

Пищеварительная система.

Аппетит не нарушен, жажды нет, глотание не затруднено, отрыжки и изжоги нет.

Объективно: Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот симметричный, участвует в акте дыхания. Выпячивание пупка отсутствует. Расширенных подкожных вен нет. Рубцы, стрии, грыжевые образования - отсутствуют.

Аускультация. Кишечные шумы не выслушиваются.

Перкуссия.
Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук. Асцит методом флюктуации не определяется.

Пальпация.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, болезненность мышечное напряжение отсутствует, наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявлено. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Поверхностно локализованные опухолевидные образования отсутствуют. Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется как безболезненный, плотноватый, гладкий цилиндр, размером около 2-3 см, урчание не определяется. Слепая кишка: эластичной консистенции, безболезненная, размером около 3 см. Поперечная кишка: мягкой эластической консистенции, безболезненная, легко смещается, не урчит, размер 5-6 см. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки: пальпируются в форме цилиндра плотной, эластичной консистенции, размером 2-3 см., большая кривизна и привратник желудка не пальпируются.

Печень и желчные пути
Осмотр. Выпячивания и деформации в области печени отсутствуют.
Перкуссия печени: Печеночная тупость определяется.
Границы печени:
верхняя - V межреберье по правой срединноключичной линии.
нижняя - на 1,0 см ниже края рёберной дуги по правой срединно-ключичной линии.
Размеры печени по Курлову:
по срединно-ключичной линии - 10 см.,
по передне-срединной линии - 9см.,
по левой рёберной дуге - 8 см.
Печень безболезненна, пальпация желчного пузыря безболезненна. Селезенка при пальпации безболезненна. При аускультации: шум перистальтики кишечника.

Система органов мочевыделения.

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания, гиперемии кожи не выявлено. Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. В мочеточниковых точках болезненность отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное. Дизурических расстройств нет.

Эндокринная система.

Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела нет. Истончений, огрублений, гиперпигментации кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется и не визуализируется.

Глазные симптомы:

1.Экзофтальм(выпячивание глазного яблока) отрицательный;

2.симптом Крауса(усиленный блеск глаз) отрицательный;

3.симптом Дармемпуля(ретракция верхнего века широким раскрытием глазной щели) отрицательный;

4.симптом Кохера(усиление ретракции верхнего века при быстрой смене направления взгляда) отрицательный;

5.симптом Грефе(отставание верхнего века при взгляде вниз) отрицательный;

6.симптом Штельвага(замедления мигания) отрицательный;

7.симптом Розенбаха(тремор сомкнутых век) отрицательный.

Физическое и умственное развитие соответствует возрасту и полу.

Нервная система.

Сознание ясное. Интеллект сохранен. Больной контактен, ориентирован в месте и времени. Рефлексы (сухожильные и субкостальные) в норме.

Вывод по 2му этапу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

DS: ХОБЛ средней степени тяжести, обострение тяжелой степени.

На основании жалоб:

- жалобы на чувство нехватки воздуха, одышка преимущественно на выдохе после умеренной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой. Повышение температуры тела до 38 гарусов.

На основании анамнеза:

- anamnesis morbi - Считает себя больным с 26.11.14 после переохлаждения резко почувствовал слабость, головную боль, боль в мышцах, потрясающий озноб с быстрым повышением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов после начала заболевания больной начал отмечать сухой кашель, появилась одышка смешанного характера, присоединилась скудная слизисто–гнойная мокрота.

-anamnesis vitae- бронхит 2-3 раза в год с 1990 года. Диагноз ХОБЛ был поставлен в 2000 году. После этого,заболевание не раз обострялось и он госпитализировался с диагнозом ХОБЛ тяжелое течение, фаза обострения ДН 2степени в Медсанчасть МВД России по Красноярскому краю в 2008,2009,20011,20012 и 2013 годах.

На основании объективного обследования:

- снижение эластичности грудной клетке. Голосовое дрожание симметричное, двустороннее ослабление. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки отмечается коробочный звук. При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается ослабленное везикулярное дыхание. В лёгких выслушиваются сухие разнотональные свистящие хрипы по всем легочным полям. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки ослаблена с обеих сторон.

- среднетяжелое течение поставлено на основании частых обострений заболевания и на основание жалоб.

- обострение тяжелой степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке. Нарастание ДН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление и усугубление центрального цианоза, изменение газового состава крови.

План обследования:

Консультации врачей:

-Пульмонолога.

-Офтальмолога.

-Кардиолога.

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW, HCV, HBsAg

5. ЭКГ

6. Рентген грудной клетки

7. ФВД

8. Общий анализ мокроты

Клинические обследования

Общий анализ крови

WBC 10,7*109/L норма 4,0-9,0*109/L

RBC 4,46*1012/L норма 3,90-5,00*1012/L

HGB 142g/L норма 120-160 g/L

HCT41,8 % норма 36,0-48,0%

MCV93,7fL норма 80-100 fL

MCH 31,8 pg норма 27,0-31,0 pg

PLT 206*109/L норма 180-320*109/L

СОЭ 10 мм/ч норма 2—10 мм/час

Общий белок

67,5 г/1(66,0-87,0 г/1)

ЛДГ

175,3 ед/л(0,0-248,0 ед/л)

АЛТ

38,6 ед/л(10-45 ед/л)

АСТ

34,9 ед/л(10-35 ед/л)

Глюкоза

5,22 ммоль/л(3,5-5,9 ммоль/л)

Холестерин

6,05 ммоль/л(0,00-5,30 ммоль/л)

Креатинин

97,4 мкмоль/л(44-110 мкмоль/л)

Азот мочевины

5,2 ммоль/л(1,7-8,3 ммоль/л)

Общий билирубин

11,1 мкмоль/л(1,7-20,0 мкмоль/л)

Прямой билирубин

2,5 мкмоль/л(0,0-4,6 мкмоль/л)

ЛПНП

3,99 ммоль/л(0,0-3,30 ммоль/л)

2,52 ммоль/л(2,20-2,65 ммоль/л)

142,9 ммоль/л(136,0-146,0 ммоль/л)

4,30 ммоль/л(3,50-5,10 ммоль/л)

Лабораторное исследование мочи

Общий анализ мочи.

1. Количество 2000 мл

2. Цвет бледно-желтый

3. Реакция pH6,0

4. Плотность 1015

5. Прозрочность полная

6. Белок нет

7. Сахар нет

8. Ацетон нет

9. Желчные кислоты отрицат.

10. Уробилин нет

11. Осадок нет

12. Цилиндры нет

13. Эпителий клеточный плоский умеренное количество

14. Лейкоциты 0-1 в поле зрения

15. Эритроциты 0-0-1 в поле зрения

16. Соли оксалаты немного

17. Слизь немного

18. Бактерии немного

Маркеры Гепатит, р-я Вассермана

RW(от 28.11.14)-отр;

HBS-АГ, HCV(от 28.11.14)- отр.

Анализ мокроты

Цвет серый, характер гнойно-слизистый. Эпителий плоский, цилиндрический. Альвеолярные макрофаги немного. Лейкоциты покрывают поле зрения. Эритроциты, эозинофилы единичные в поле зрения.

ЭКГ

Ритм правльный синусовый. Водитель ритма СА узел. ЭОС вертикальная. Фибриляции нет. Экстрасистол нет.

Исследование функции внешнего дыхания

ЖЁЛ 1,96(43,5%) норма 4500 мл

ФЖЁЛ 1,6(36,9%) норма 4,33

ОФВ10,68(20,1%) норма 3,38

ИТ 34,6% норма 70%

РОвыд 0,02(1,71%) норма 1,16

Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34

ДО ≈ 1л

РО вдох ≈ 0,75 л

Резкое снижение ЖЁЛ обусловлено значительным снижением РОвдох и РОвыд.

Рентгенография органов грудной клетки:

Обзорная рентгенография в 2х проэкциях – легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта плотная.

Вывод по 3ему этапу диагностического исследования

На основании данных общего анализа мокроты (значительный лейкоцитоз в п.з.), показателей общего анализа крови (СОЭ=10мм\ч, WBC 10,7*109/L) выявлен синдром воспаления. С учетом показателей ФВД у пациента выявлен синдром бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов.

Заключение

Суммируя данные трех этапов диагностического поиска следует выделить:

- синдром бронхобструкции (одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, приступы удушья, наличие предрасполагающего фактора-курение

- синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука)

- синдром дыхательной недостаточности (одышка при незначительной физической нагрузке, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

- синдром воспаления (СОЭ=10мм\ч, WBC 10,7*109/L)

Клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени.

Осложнения: Дыхательная недостаточность II степени, обструктивный тип.

Сопутствующие заболевания: ГБ III стадия риск IV.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного: чувство нехватки воздуха, одышка преимущественно на выдохе после умеренной физической нагрузки, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой. Повышение температуры тела до 38 градусов.

2. Данных анамнеза: Считает себя больным с 1990г., когда впервые появилися приступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

3. Данных объективного обследования говорит об бронхитическом типе – умеренный цианоз видимых слизистых оболочек, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

4. Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни. ОФВ1 20,1% ОФВ1/ФЖЕЛ 42,5%

5. Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ВН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, появление цианоза.

6. Диффузный пневмосклероз на основании данных рентгенологического исследования - легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон.

План лечения:

Госпитализация, постельный режим. Стол общий.

1. Бронхолитические средства.

B2-агонисты.

Rp.: Sol. Beroduali 1,0 ml

D.S. Вдыхать через небулайзер 2-3 раза в день.

Rp.:Tab.Euphillini 0,15

D.S. по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

2.Глюкокортикостероидные препараты

Aer.«FLIXOTIDE 250»

По 2 вдоха 2 раза в день.

3.Антибактериальная терапия.

Rp.: Sol. Cyprofloxacini 0,2-100 ml

D.S. Для внутривенного введения 2 раза в сутки.

4.Муколитические срадства.

Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 N 50

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.

Этапный эпикриз:

Пациент Чанков Юрий Борисович (63 года). Поступил в Медсанчасть МВД России по Красноярскому краю 26.11.2014г.

DS при поступлении:ХОБЛ средней степени тяжести. Обострение тяжелой степени. Эмфизема легких. Гнойный бронхит. ДН II-III степени.

На основании поставленного диагноза было назначено лечение: