Анкета по страхованию строений
(является неотъемлемой частью Договора страхования), Полис № ________ от______
С осмотром Без осмотра
| 1 этаж строения | 2 этаж строения | Мансарда | Веранда, терраса | Другое | ||||
| |||||||||
Год постройки |
|
|
|
|
| ||||
% износа |
|
|
|
|
| ||||
Материал стен |
|
|
|
|
| ||||
Материал перекрытий
|
|
|
|
|
| ||||
Внешняя отделка |
|
|
|
|
| ||||
Площадь м. кв. |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Количество окон/дверей |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Внутренняя отделка |
|
|
|
|
| ||||
Материал кровли |
|
|
|
|
| ||||
Фундамент |
|
|
|
|
| ||||
Строение находится в стадии строительства |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Отопление |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Электричество |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Водоснабжение |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Газ |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Канализация |
|
|
|
|
|
|
|
| |
Дополнительная информация, влияющая на оценку степени риска:
Имеются видимые повреждения строения? Нет Да Опишите имеющиеся повреждения:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Система отопления, водоснабжения, электрооборудование исправны? Да Нет
Опишите имеющиеся повреждения оборудования:_______________________________________
___________________________________________________________________________________-
Сведения, внесенные мной или от моего имени в настоящую Анкету, соответствуют действительности и будут являться неотъемлемой частью Договора страхования.
Страхователь (Ф.И.О.)_________________________ Подпись ____________ Дата ___________
.Анкету принял, правильность заполнения проверил
Представитель Страховщика (Ф.И.О.)_________________ Подпись_________ Дата__________
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 32 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| на проведение производственной практики студентов | | | по задолжникам за 2014-2015 уч. г. по художественно-технологическому факультету |