судебно-медицинская оценка механизмов переломов ребер, грудины, ключицы.

судебно-медицинская оценка механизмов переломов ребер, грудины, ключицы.

(методические рекомендации)

В судебно-медицинской практике установление механизма переломов ребер, грудины, ключицы в ряде случаев вызывает определенные трудности. Это связано с большим разнообразием факторов, влияющих на формирование указанных переломов. К таким факторам относится не только разнообразие орудий травмы, имеющих ограниченную или преобладающую следообразующую поверхность, но и разнообразие в механизме воздействия??удар, сдавление, повторная травматизация, различное направление действия травмирующей силы и т. д. Кроме того, большое влияние на формирование переломов оказывают возраст потерпевшего, форма грудной клетки, тип расположения ребер, степень окостенения реберных хрящей.

Неосторожные манипуляции эксперта при осмотре трупа на месте его обнаружения, такие например, как грубая пальпация грудной клетки с целью выявления переломов ребер, а также выявление переломов при исследовании трупа путем сгибания-разгибания ребер (после удаления грудины и рассечения межреберных мышц), могут образовать дополнительные повреждения. В этом случае установление механизма переломов может быть ошибочным и привести, в конечном счете, к неправильному установлению механизма травмы.

Для исследования ребра необходимо выделять (с помощью реберных ножниц или пилы). Исследование следует проводить после удаления мягких тканей с применением, в необходимых случаях, стереомикроскопии.

Определение формы грудной клетки

Определение формы грудной клетки производится путем расчета ее индекса по формуле, предложенной А. М. Кашулиным (1974).

L

И гк = ——— х 100 %, где

А х В

И гк - индекс грудной клетки;

L - длина грудной клетки (акушерским циркулем измеряется расстояние между верхней пластинкой первого ребра и наиболее выступающей нижней точкой реберной дуги);

А - передне-задний диаметр (акушерским циркулем измеряется расстояние между точкой в средней части грудины и остистым отростком шестого грудного позвонка);

В - поперечный диаметр (расстояние между наиболее отдаленными точками на уровне сосков).

Крайними формами грудной клетки являются плоская (тип «А») - индекс 6,1-7,0 и коническая (тип «С») - индекс 4,0-5,0, а промежуточная - цилиндрическая (тип «В») - индекс 5,1-6,0.

Для грудной клетки плоской формы характерен наименьший угол наклона тела и рукоятки грудины к вертикальной оси тела.

Для грудной клетки конической формы угол наклона тела и рукоятки грудины наибольший.

Угол наклона тела и рукоятки грудины грудной клетки цилиндрической формы занимает промежуточное место между крайними формами.

Независимо от формы грудной клетки передние отделы 2-5 пар ребер могут располагаться по «горизонтальному» типу, когда угол наклона реберных хрящей к грудине составляет 85-115 градусов, т. е. передняя часть ребер (до передней подмышечной линии) находится на одном уровне с креплением хрящевой части к грудине.

Другой тип - «наклонный», характеризуется тем, что прикрепление реберных хрящей к грудине составляет от 65 до 85 градусов. При этом, передняя часть ребер располагается выше места крепления хрящевой части.

Вышеуказанные конструкционные свойства грудной клетки оказывают значительное влияние на локализацию и морфологические особенности ее повреждений.

ПРИЗНАКИ ПРЯМЫХ И НЕПРЯМЫХ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

У прямых

Перелом чаще косой по отношению к длиннику ребра.

Место перелома зияет больше со стороны внутренней костной пластинки.

Концы отломков ребер направлены чаще внутрь.

У непрямых

Перелом чаще поперечный по отношению к длиннику ребра.

Место перелома зияет больше со стороны наружной костной пластинки

Концы отломков ребер направлены чаще кнаружи.

ПРИЗНАКИ СЖАТИЯ

1. Поверхность излома отвесная, плотно не сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (признак «замка» отсутствует).

2. Линия перелома неровная, по краю излома наблюдаются элементы выкрашивания, скола, отщипа и смятия компактного вещества.

3. Край перелома зубчатый, зубцы острые, крупные.

4. От вершин зубцов отходят продольные трещины по оси ребра. Края перелома могут расщепляться этими трещинами.

5. Признак «черепицы» - истончение одного из краев перелома и наложение его на скос губчатого и компактного вещества противоположного конца. Место приложения травмирующей силы - со стороны тонкой пластинки компактного вещества

6. Прогибание краев перелома в губчатое вещество с формированием желобовидного углубления (при неполном переломе), которое более характерно для сдавления, а не удара.

7. Отгибание краев перелома кнаружи с образованием валикообразного вспучивания.

ПРИЗНАКИ РАСТЯЖЕНИЯ

1. Просвет перелома зияет.

2. Поверхность излома отвесная, плотно сопоставляется с поверхностью излома противоположного отломка (сцепление по признаку «замка»).

3. Линия перелома вертикальная, края без выкрашивания, иногда мелкозубчатые, зубцы более тупые, чем при сжатии.

4. Отхождение от одного из концов перелома под углом к краю ребра трещины (Y-образный перелом) или отхождение от обоих концов перелома трещин (Х-образный перелом).

5. От линии перелома отходят ветвящиеся трещины, напоминающие фигуру молнии.

В первую очередь образуются переломы от растяжения, а затем - от сжатия.

У прямых (разгибательных) переломов ребер признаки растяжения выявляются на внутренней костной пластинке, а признаки сжатия - на наружной пластинке. У непрямых (сгибательных) переломов наблюдается обратная картина: признаки растяжения - на наружной костной пластинке, а признаки сжатия - на внутренней.

УСТАНОВЛЕНИЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР

При повторном травматическом воздействии на близкую к повреждению область в месте первого прямого перелома за счет вторичной деформации (от второго удара или сжатия) со стороны линии перелома от растяжения (на внутренней пластинке) может наблюдаться расщепление (отщепление) края перелома, вследствие того, что после нанесения второго удара концы отломков могут вернуться в первоначальное положение или даже вывернуться кнаружи. На внутренней пластинке при этом дополнительно возникают признаки непрямого перелома от сжатия. Таким образом, если у одного и того же перелома со стороны как внутренней, так и наружной пластинок имеются признаки сжатия, а близко от него расположен еще один перелом ребра (или признаки удара или сдавления), то вышеописанный перелом возник первым.

У первого перелома ребра при повторной травматизации в области концов отломков будет наблюдаться выкрашивание с образованием мелких отломков, а также смятие не только компатного слоя, но и губчатого вещества.

АТИПИЧНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

У молодых людей в передне-боковых отделах ребер, где содержится большое количество губчатого вещества, может формироваться неполный перелом, образующийся только со стороны той пластинки, которая испытывает сжатие.

В задних отделах ребер могут формироваться спиралевидные переломы, которые всегда являются непрямыми. Они характеризуются, как минимум, двумя линиями перелома, одна из которых напоминает спираль (за счет растяжения) и имеет ровные края. Вторая линия соединяет витки спирали по плоскости, идет в косом направлении и содержит признаки сжатия. Между этими линиями могут проходить дополнительные трещины с образованием отломка, напоминающего бампер-перелом. Спиралевидные переломы образуются вследствие наличия фиксации головки ребра в области сустава в момент сдавления, переезда, с последующим кручением ребра по его оси.

При приложении травмирующей силы в области последних ребер могут формироваться переломы, преимущественно по непрямому механизму, вследствие особенностей их фиксации.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМОВ РЕБЕР В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вследствие эластичности, упругости, легкой смещаемости, наличия толстой надкостницы у детей могут наблюдаться поднадкостничные переломы, при подозрении на наличие которых, надкостницу следует удалить. Надкостница может иметь повреждение в виде футляра.

Обнаружение крови под надкостницей не является признаком прижизненности.

Один из признаков сжатия - черепицеобразное наложение отломков друг на друга, при переломах ребер у детей является недостоверным, так как он может наблюдаться со стороны обеих костных пластинок, как наружной, так и внутренней.

В детском возрасте перелом часто бывает неполным, с желобообразным вдавлением или валикообразным вспучиванием.

ОСОБЕННОСТИ ПЕРЕЛОМА ПЕРВОГО РЕБРА

У 1-го ребра имеются передний и задний края, верхняя и нижние поверхности (плоскости). При локальном воздействии (прямом ударе) признаки сжатия будут на переднем крае, растяжения???на заднем крае. При этом может формироваться фрагмент треугольной формы, напоминающий бампер-перелом, где основание треугольника будет обращено к переднему краю???к месту приложения травмирующей силы.

Удар в верхний отдел грудины сопровождается образованием симметричных конструкционных переломов первых ребер. Исходя из их морфологических свойств можно выделить четыре вида:

1. Наиболее частыми являются винтообразные переломы, проходящие через суставной бугорок и шейку ребра. Причем, если грудная клетка имеет «горизонтальный» тип расположения ребер, а удар направлен сверху вниз, винтовая часть перелома локализуется на верхней поверхности ребра, прямая???на нижней. Аналогичные переломы первых ребер формируются и при «наклонном» типе расположения ребер, независимо от направления воздействия.

Винтообразные переломы первых ребер с расположением спиралевидной части на нижней поверхности характерны для грудной клетки, имеющей «горизонтальный» тип расположения ребер при ударе в направлении снизу вверх.

2. Вторым по частоте встречаемости, является поперечный перелом между средне-ключичной и передней подмышечной линиями с зоной растяжения на верхней поверхности и сжатия на нижней. Такой перелом характерен только при ударе сверху вниз независимо от типа расположения ребер.

3. Третий вид???поперечные переломы по средне-ключичной линии с зоной растяжения по переднему краю, наблюдается при «горизонтальном» типе в случае удара под прямым углом.

4. При выраженном окостенении хрящевой части ребер могут формироваться поперечные неполные переломы на границе хрящевой и костной его части с зоной растяжения на переднем крае. При этом, на середине ребра, начинаясь от края перелома отходит продольная трещина. Данный вид переломов образуется при «горизонтальном» типе расположения ребер в случае удара в направлении снизу вверх.

К ОНСТРУКЦИОННЫЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР ПРИ УДАРЕ ПРЕДМЕТОМ С ОГРАНИЧЕННОЙ ПОВЕРХНОСТЬЮ В ОБЛАСТЬ ГРУДИНЫ

Удары в область грудины сопровождаются формированием симметричных конструкционных переломов ребер, локализация и морфологические особенности которых зависят от места приложения внешнего воздействия и формы грудной клетки. Так, для грудной клетки плоской формы более характерна локализация переломов по средне-ключичной линии, для цилиндрической формы???между средней ключичной и передней подмышечными линиями, для конической???между передней и средней подмышечными линиями.

При ударе в верхний отдел грудины характерно формирование симметричных непрямых (конструкционных) переломов 1-4 ребер, при ударе в среднюю треть 2-5 ребер, нижнюю треть???3-7 ребер. При выраженном окостенении реберных хрящей количество сломанных ребер увеличивается.

Переломы ребер выше уровня воздействия при «горизонтальном» типе расположения ребер косопоперечные и косые с зоной разрыва на наружной пластинке в верхней трети и по верхнему краю, иногда с Y-образным разветвлением перелома к нижнему краю. Линии переломов ориентированы сверху вниз и кнаружи.

При «наклонном» типе расположения ребер переломы поперечные с зоной разрыва на наружной пластинке в средней трети.

Переломы ребер на уровне воздействия при «горизонтальном» типе расположения ребер поперечные с зоной разрыва на наружной пластинке в средней трети, иногда с Х-образным разветвлением перелома.

При «наклонном» типе расположения ребер переломы косопоперечные с Y-образным разветвлением перелома к верхнему краю. Линии переломов ориентированы снизу вверх и кнаружи.

Ниже уровня воздействия, как при «горизонтальном», так и «наклонном» типах расположения ребер переломы косо-поперечные и косые с зоной растяжения на наружной пластинке у нижнего края ребра. Линии переломов ориентированы снизу вверх и кнаружи.

ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ

Удар под прямым углом вцентральную (срединную) область грудины независимо от формы твердого тупого предмета, как правило, формирует прямой полный поперечный или косо-поперечный перелом с зоной разрыва на внутренней костной пластинке. По реберным краям грудины проходят продольные трещины. В отдельных случаях, при выраженном окостенении реберных хрящей, перелом имеет вид Т-образного или крестообразного, с образованием трех или четырех изолированных фрагментов с Х-образным разветвлением перелома на стороне разрыва.

При воздействии твердого тупого предмета, имеющего ограниченную сферическую форму, чаще встречаются два близко расположенных перелома грудины. Оба перелома поперечные с зоной разрыва костной ткани на внутренней пластинке, которые соединены между собой по реберным краям грудины продольными трещинами. При этом, по срединной линии грудной кости от краев поперечных переломов, на внутренней пластинке часто возникают продольные трещины.

При смещении места удара относительно срединной линии, отмечается перемещение зоны разрыва и продольных трещин к краю, противоположному месту воздействия. Нередко на внутренней пластинке отмечается Y-образное разветвление перелома к месту удара. У края грудины, к которому был смещен удар, возникают разрывы задних грудинно-реберных связок.

При ударе в нижний отдел грудины могут формироваться непрямые (конструкционные) переломы грудины вобласти рукоятки или в верхней трети ее тела, с зоной разрыва костной ткани на наружной пластинке и сжатия на внутренней пластинке. Данный непрямой перелом характерен для плоской формы грудной клетки.

Непрямые переломы грудины могут встречаться в случаях действия (падения) большой тяжести на надплечья. Это может объясняться тем, что при этом механизме травмы акромиальные концы ключицы уходят кпереди, а стернальные концы идут кзади и при этом тянут рукоятку грудины назад.

ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ

При прямых (локальных) переломах ключицы признаки сжатия выявляются на передне-верхней поверхности, а растяжения - на задне-нижней поверхности.

Непрямые (конструкционные) переломы ключицы встречаются чаще прямых. Образование их может быть связано с ударом в область плечевого сустава или падением на отведенную руку, когда усилие распространяется по длиннику ключицы. Признаки растяжения при этом наблюдаются на передне-верхней поверхности, а признаки сжатия - на задне-нижней поверхности ключицы.

Второй вариант непрямого перелома - спиралевидный перелом ключицы - может образоваться при ударе в области плечевого сустава под углом спереди или сзади.

Для установления механизма образования повреждений исследование одного или нескольких изолированных костных фрагментовявляется недостаточным.

Как и при любых других видах травмы, судебно-медицинское исследование переломов ребер, грудины, ключицы носит комплексный характер.

Для решения поставленных вопросов необходимо изучить материалы дела (обстоятельства происшествия), установить механизм образования повреждений на одежде, в частности, в местах, соответствующих по локализации переломам костей скелета, а также характер повреждений на теле - ссадин и кровоподтеков.

Таким образом, только комплексное изучение повреждений на одежде и теле, а также особенностей переломов костей грудной клетки с учетом ее морфологических свойств позволяет с большой степенью достоверности определить не только механизм образования переломов, но также место и направление ударного воздействия.

Дата добавления: 2015-08-29