Одним из наиболее тяжелых повреждений является ожог — повреждение тканей, вызываемое действием высокой температуры (термические ожоги) или действием химических веществ (химические ожоги).

Ожоги

Одним из наиболее тяжелых повреждений является ожог — повреждение тканей, вызываемое действием высокой температуры (термические ожоги) или действием химических веществ (химические ожоги).
Термические ожоги возникают от непосредственного воздействия на ткани пламени, кипятка, пара, горящих жидкостей и газов, расплавленного металла и т. д. Чаще наблюдаются ожоги рук, ног, глаз, реже — ожоги туловища и головы.
Тяжесть ожога определяется по его распространенности и глубине повреждения тканей. Чем распространеннее ожог и чем он глубже, тем больше он представляет опасность для жизни больного. Ожог 1/з—1/2 поверхности тела часто заканчивается смертельным исходом. Не меньшее значение имеет выяснение глубины поражения. Различают четыре степени ожога.
Ожог I степени (эритема) проявляется покраснением кожи в области ожога, отечностью и жгучей болью. Это самая легкая степень ожога, характеризующаяся развитием воспаления кожи. Воспалительные явления довольно быстро проходят (3—5 дней). В области ожога остается пигментация, иногда наблюдается шелушение кожи.
Ожог II степени (образование пузырей) клинически характеризуется развитием более резко выраженной воспалительной реакции. Резкая, сильная боль сопровождается интенсивным покраснением кожи, отслойкой эпидермиса и образованием пузырей, наполненных прозрачной или слегка мутноватой жидкостью. При ожоге II степени повреждения глубоких слоев кожи нет, поэтому если не происходит инфицирования ожоговой поверхности, то через неделю восстанавливаются все слои кожи без образования рубца. Полное выздоровление наступает через 10—15 дней. Инфицирование пузырей нарушает восстановительные процессы, заживление происходит вторичным натяжением и в более длительные сроки.
Ожог III степени — некроз (омертвение) всех слоев кожи. Белки клеток тканей и крови свертываются и образуют плотный струп, под которым находятся поврежденные и омертвевшие ткани. После ожога III степени заживление идет вторичным натяжением. На месте повреждения развивается грануляционная ткань, которая заменяется соединительной тканью с образованием грубого звездчатого рубца.
Ожог IV степени возникает при воздействии на ткани очень высоких температур (пламя). Это самая тяжелая форма ожога — обугливание, при котором часто повреждаются мышцы, сухожилия, кости, т. е. имеется тотальное поражение всех тканей в области ожога.
Заживление ожогов III и IV степени происходит медленно, и нередко закрыть ожоговые поверхности можно лишь с помощью пересадки кожи.
Определение границ распространенности той или иной степени ожога в первые 2—3 дня имеет определенные трудности. Так, например, пузыри (признаки ожога II степени) могут появиться через несколько дней в зоне гиперемии (признак ожога I степени) или под пузырями обозначатся участки некроза кожи.
Помимо местных проявлений, при ожогах всегда наблюдаются общие явления — повышение температуры, озноб, нарушение деятельности сердца, печени, почек и других органов. Общие явления будут различными в зависимости от степени и площади ожога. В момент ожога и в первые часы после полученной травмы может наблюдаться болевой (ожоговый) шок.
В более поздние периоды болезни выделяют фазы: ожоговой токсемии (первая неделя) и ожоговой септикотоксемии (2—4-я неделя). Общие явления в эти фазы вызываются нарушением функции внутренних органов, которые развиваются в результате значительного обезвоживания организма, обильной потерей через ожоговую поверхность жидкой части крови (плазмы), отравления организма всасывающимися из зоны повреждения продуктами распада омертвевших тканей, микробных токсинов и др.
Смерть в первые сутки наступает от шока, в первую неделю— токсемии, через несколько недель — от септикотоксемии (гнойной инфекции).
Первая помощь и транспортировка больных с ожогами. Первая помощь при ожогах заключается в немедленном удалении больного из зоны высокой температуры и удалении с поверхности тела горящей, тлеющей или резко нагретой одежды. Причем горящую одежду следует погасить (закутать в одеяло, половик, облить водой и т. д.). Это особенно важно, если на больного попали легко воспламеняющиеся жидкости. Выносить больного из опасной зоны, снимать с него одежду следует осторожно и по возможности с соблюдением асептики. При оказании первой помощи мероприятия должны быть направлены в основном на предупреждение шока и инфицирования ожоговой поверхности. С целью предупреждения шока больному необходимо ввести обезболивающие средства (промедол, пантопон, морфин). При их отсутствии дают пить водку, спирт, крепкий горячий чай или кофе.
Основной задачей первой помощи следует считать скорейшее закрытие ожоговой поверхности сухой асептической повязкой. Можно наложить повязку со спиртом, водкой, раствором риванола или марганцовокислого калия. Повязки желательно накладывать стерильным бинтом или с помощью индивидуального пакета. При отсутствии специального стерильного перевязочного материала ожоговую поверхность можно закрыть чистой хлопчатобумажной тканью, проглаженной горячим утюгом. После того как вся ожоговая поверхность будет закрыта, пострадавшего следует тепло укрыть и по возможности скорее доставить в лечебное учреждение. Вольные с явлениями шока или обширными ожогами в лечебное учреждение должны доставляться в положении лежа, на специальных машинах, оборудованных носилками. На носилки больного следует уложить в положение, при котором меньше всего возникает болевых ощущений. Наиболее удобно и безболезненно положение больного на здоровой части тела. Следует помнить, что охлаждение резко ухудшает состояние больного и способствует развитию шока. Поэтому весь период от момента травмы до оказания квалифицированной врачебной помощи больной должен быть тепло укрыт, повторно дают пить горячие напитки. Вынимать больного из машины следует осторожно. Больные с небольшими по площади ожогами I и II степни, а иногда и III степени могут прийти сами в лечебное учреждение. Таким больным (за исключением больных с ожогами глаз, ротовой полости, половых органов и промежности) оказывается амбулаторная помощь.
В приемном отделении (приемном покое) всем больным с ожогами вводят наркотики (пантопон 2% — 1 мл) и противостолбнячную сыворотку (1500 и 3000 АЕ), при больших загрязнениях показано введение противогангренозной сыворотки (150000—200000 АЕ). Снимать наложенные повязки в приемном покое не следует. С больного снимают одежду и проводят санитарную обработку неповрежденных участков тела.
Лечение. Прежде чем приступить к обработке ожогов, больного выводят из шокового состояния. Это достигается внутривенным вливанием плазмы, 5% раствора глюкозы, крови, повторным введением наркотиков и сердечных. При отсутствии шоковых явлений к первичной обработке ожогов приступают немедленно.
Первичная хирургическая обработка ожога заключается в обработке окружности ожога бензином и 0,5% раствором нашатырного спирта, удалении пузырей и отслоившегося эпидермиса с последующим орошением всей поверхности растворами антибиотиков.
При ожоге II степени в ряде случаев (когда ожоговая поверхность не загрязнена и не нарушена целость пузырей) после обработки ожоговой поверхности антисептическими растворами (0,5% раствор нашатырного спирта, риванол, марганцовокислый калий) производят лишь подсечение пузырей и удаление экссудата. Заживление ведут под пленками пузыря. Это значительно уменьшает потерю плазмы организмом, предупреждает инфицирование раны и создает благоприятные условия для эпителизации раны.
Дальнейшее лечение может проводиться двумя способами: открытым и закрытым. При закрытом способе всю раневую поверхность после обработки закрывают асептической повязкой с различными эмульсиями и мазями (стерильный вазелин, эмульсии с антибиотиками или сульфаниламидами, рыбий жир). За весь период лечения повязку меняют 2—3 разя, через 8—12 дней. Под повязкой довольно быстро происходит эпителизация. Редкая смена повязки способствует скорейшей эпителизации, так как при этом не травмируется молодой эпидермис.
Довольно часто применяется открытый способ лечения ожогов. После обработки больного укладывают на стерильную простыню. Над кроватью ставят каркас, внутри которого имеется ряд электрических лампочек.
Последнее время для закрытия обработанной ожоговой поверхности применяют фибринные пленки, быстро твердеющие пластмассовые растворы.
Ожоги I степени лечат методом дубления кожи. Участки гиперемии смачивают спиртом, раствором марганцовокислого калия.
При наиболее тяжелых ожогах III и IV степени после отторжения некротических участков кожи требуется специальное хирургическое лечение — пересадка кожи.
Местное лечение должно сочетаться с интенсивным общим лечением. Борьба с шоком или профилактика шока начинаются с момента поступления больного в отделение. Больной в первые дни после травмы теряет через раневую поверхность большое количество плазмы, белков, жидкости. Это приводит к резкому обезвоживанию больного, сгущению крови и резкому нарушению процессов выделения продуктов обмена и токсических веществ, всасывающихся в организм с ожоговой поверхности. Основной задачей этого периода является введение достаточных количеств жидкости в организм. В сутки необходимо вводить до 4—5 л физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Жидкость можно вводить внутривенно, внутримышечно, подкожно, капельно в прямую кишку. В этот же период обязательно производят переливание крови, плазмы и других кровезаменяющих жидкостей до 1 —1,5 л в сутки. Неизбежно наступающие после ожогов явления отравления (интоксикации) организма приводят к нарушению функции сердца и легких. Это диктует необходимость обязательного применения сердечно-сосудистых средств (кордиамин, камфара, кофеин, коргликон, строфантин, эфедрин и др.).
Особое значение имеет профилактика инфекции. Разнообразные антибиотики (пенициллин, стрептомицин, биомицин, эритромицин, тетрациклин и др.), применяемые в больших дозах (по 200000—500000 ЕД 2—4 раза в сутки), предупреждают инфицирование раневой поверхности и развитие гнойных осложнений в других органах.
В период лечения больному необходимо обеспечить покой, создать охранительный режим. Снятие болей, которые беспокоят больного довольно долго после получения ожога, достигается применением обезболивающих и снотворных средств.

Уход за больными с ожогами. Исход лечения во многом зависит от ухода за больным, точного выполнения врачебных назначений. Особенно необходим тщательный уход за кожей. Больных следует поворачивать, несколько раз в день протирать кожу спиртом.
Естественные физиологические отправления (стул, мочеиспускание) больной осуществляет в очень неудобном положении. В силу этого возможно загрязнение одежды, повязки. Медицинский персонал должен после акта дефекации провести подмывание и обтирание промежности у больного.
Больные с ожогами очень подвержены легочным заболеваниям. Обучение больного дыхательной гимнастике, систематическое ее проведение под контролем персонала позволяют предотвратить застойные и воспалительные явления в легких.
В лечении видное место занимает введение больших количеств жидкости'—до 4—5 л в сутки (плазма, 5% раствор глюкозы, физиологический раствор, кровезаменители). Основным критерием насыщения больного жидкостью является диурез, т. е. количество выведенной мочи за сутки. По диурезу определяют количество жидкости, которое необходимо ввести больному. С нормализацией диуреза постепенно, в течение 3—4 дней, уменьшают количество вводимой жидкости и лишь затем прекращают ее введение.
Важным моментом в лечении больных с ожогами является организация правильного питания больного. Больной должен получать легко усвояемую и богатую белками пищу. Особенно ценны в этом отношении молочные продукты (кефир, сметана, сливки, творог), нежное мясо (курица, телятина). Усиленная потеря белков вызывает необходимость значительно большего их введения.
Нередко у больных почти полностью отсутствует аппетит. Задача сестры — добиться обязательного приема всего положенного пищевого рациона. Для этого пища должна быть вкусно приготовлена и разнообразна. В тяжелых случаях рекомендуется кормление проводить с помощью зонда, введенного через нос. Необходимо больным давать также большое количество фруктов и свежих овощей, богатых витаминами и углеводами. При отсутствии рвоты, пареза кишечника показано обильное питье.
Больные с обширными ожогами являются очень тяжело больными, подчас легко раздражимыми, отказывающимися от проведения ряда мероприятий. Медицинская сестра должна очень внимательно относиться к больному, ласково, но настойчиво добиваться выполнения всех назначений и установленного для больного режима. Особенно большие возражения со стороны больного из-за наличия болей вызывают придаваемые наивыгодные в функциональном отношении положения конечностям. Больной старается изменить положение, что может приводить к развитию контрактур, тугоподвижности суставов, стягиванию кожи рубцами и невозможности в последующем пользоваться данной конечностью.
В период эпителизации и рубцевания ожога показана интенсивная лечебная гимнастика, несмотря на имеющиеся боли. Недостаточное внимание к больному, непростительное «щажение» больного может стать причиной тяжелой инвалидности.
Уход за ожоговой поверхностью зависит от избранного способа лечения. Наибольшее внимание сестра должна проявлять к больным при лечении открытым способом. Температуру в палате необходимо поддерживать на довольно высоких цифрах (22—24°). При открытом способе особенно легко может произойти инфицирование раны, поэтому ежедневно необходимо производить смену стерильной простыни, каркас должен быть тщательно закрыт простыней и одеялом, концы их заправлены под матрац. Ежедневно проводят туалет раны. Образовавшийся струп хорошо защищает обожженную по~ верхность. Однако повышение температуры, появление припухлости и покраснения указывают на развитие гнойного процесса под струпом. В этих случаях струп подрезают или ча-;. стично удаляют, что улучшает отток гноя и ускоряет заживление раны. Необходимо следить за температурой под каркасом (27—30°). Регулируется температура включением того или иного количества электрических лампочек на внутренней поверхности каркаса.
При лечении ожогов под повязкой основным в уходе является тщательное гигиеническое содержание кожи, ротовой полости, области повязки. Так как смена повязки проводится; через 8—10 дней, необходимо при промокании ее регулярно сменять поверхностные слои, подбинтовывать свежим перевязочным материалом. Обычно от повязок исходит тяжелый запах, поэтому необходимо чаще проветривать палату, менять "постельное и нательное белье. Перевязки всегда вызывают значительные боли. Для уменьшения болей перед перевязкой больным необходимо ввести обезболивающее (морфин, пантопон). Часто для уменьшение болей производят отмачивание повязок с помощью местных или общих ванн в слабых растворах марганцовокислого калия.
Лечение ожогов у детей. Дети значительно труднее взрослых переносят ожоги. Пониженная сопротивляемость организма различным инфекциям обусловливает более частые осложнения со стороны раневой поверхности (развитие дифтерии раны, раневой скарлатины) и внутренних органов. Смерть может наступить при меньшей распространенности и глубине ожога.

Первая помощь при ожогах у детей аналогична помощи у взрослых. В качестве обезболивающих применяют простую настойку опия по 2—5 капель (T-ae Opii siml. gg V). Обработка ожогов у детей осуществляется под общим обезболиванием. При шоковых явлениях проводится та же терапия, что и у взрослых. Лечение ожогов осуществляется открытым способом под каркасом или же мазевыми повязками. Особенно тщателен уход за больным в первый период болезни, когда очень велика опасность инфицирования раны. Первостепенное значение придается лечению антибиотиками (пенициллин, стрептомицин).
Необходимо как можно раньше начать лечебную гимнастику в сочетании с физиотерапией. Питание во все периоды болезни должно быть усиленным, богатым белками, витаминами, углеводами. Довольно часто прибегают к введению противодифтерийной сыворотки, гамма-глобулина, сыворотки больных, перенесших ожоги. Детский организм растущий, поэтому особое значение имеет проведение мероприятий по предупреждению развития грубых стягивающих рубцов.

Дата добавления: 2015-08-29