Наблюдение за поведением больного

1.

Коркина:

Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет спе-циальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т.д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

Блейхер:

K. Leonhard (1968) считал наблюдение одним из важнейших методов диагностики личности, отдавая ему предпочтение в сравнении с методиками типа личностных оп-росников. При этом он придает особое значение возможности наблюдать человека непосредственно, изучать его поведение на работе и в домашней обстановке, в семье, среди друзей и знакомых, в узком кругу и при большом количестве собравшихся. Подчеркивается особенная важность наблюдения над мимикой, жестикуляцией и интонациями обследуемого, являющимися часто более объективными критериями личностных проявлений, чем слова. Наблюдение не должно быть пассивно-созерцательным. В процессе наблюдения патопсихолог анализирует те явления, которые он видит, с точки зрения деятельности больного в определенной ситуации и с этой целью оказывает известное влияние на складывающуюся ситуацию с тем, чтобы стимулировать определенные поведенческие реакции обследуемого. Наблюдение - это преднамеренное и целенаправленное восприятие, обусловленное задачей деятельности.

2.

Комер:

Экспериментальный метод.

Эксперимент — это процедура исследований, при которой с переменной проводятся манипуляции и затем исследуется влияние этих манипуляций на другую переменную. Переменная, с которой проводятся манипуляции, называется независимой переменной, а переменная, за которой наблюдают, называется зависимой переменной.

Эксперимент— процедура исследований, при которой с переменной проводят манипуляции и затем проверяется эффект этой манипуляции.

Независимая переменная — переменная в эксперименте, с которой проводятся манипуляции, чтобы определить, окажет ли она воздействие на другую переменную.

Зависимая переменная — переменная в эксперименте, которая, как предполагается, изменяется при манипуляции с независимой переменной.

Один из вопросов, которые чаще всего задают ученые клиницисты: «действительно ли конкретная терапия снимает симптомы данного расстройства?». Поскольку это вопрос причинной взаимосвязи, на него поможет ответить только эксперимент. Таким образом, экспериментаторы должны назначать терапевтическое лечение людям, страдающим от данного расстройства, и затем наблюдать, улучшилось состояние пациентов после терапии или нет. В данном случае терапия — независимая переменная, а психологическое улучшение — зависимая переменная.

Как и в корреляционных исследованиях, требуется провести статистический анализ данных и выяснить, какова вероятность того, что изменения зависимой переменной обусловлены случайностью. Опять-таки, если вероятность влияния случайных факторов незначительна, то наблюдаемые различия считаются статистически достоверными и экспериментатор с большой долей уверенности делает вывод, что они обусловлены независимой переменной.

Если подлинные причины изменения зависимой переменной нельзя отделить от других возможных причин, то эксперимент предоставляет нам очень мало информации. Таким образом, экспериментаторам нужно попытаться исключить все помехи из эксперимента — переменные, которые могут повлиять на зависимую переменную, помимо независимой переменной. Когда в эксперименте есть помехи, то они в большей степени, чем независимая переменная, могут обусловить видимые изменения. Чтобы оградиться от влияния помех, исследователи в свои эксперименты включают три важные характеристики — контрольную группу, случайную выборку и планирование эксперимента вслепую.

Помехи — в эксперименте это переменные, отличающиеся от независимой переменной, которые также могут оказать влияние на зависимую переменную.

Контрольная группа — это группа испытуемых, которые не подвергаются воздействию независимой переменной в исследовании, но чей опыт во всем остальном похож на опыт экспериментальной группы испытуемых, подвергающихся действию независимой переменной. При сравнении этих двух групп экспериментатор может лучше увидеть воздействие независимой переменной.

Экспериментальная группа — в эксперименте это испытуемые, которые подвергаются воздействию независимой переменной.

Чтобы изучить, например, эффективность терапии, экспериментаторы, как правило, разделяют испытуемых на две группы. Экс-периментальная группа посещает врача и в течение часа занимается терапией, в то время как контрольная группа может просто приходить в кабинет терапевта и находиться там то же время. Если позже экспериментаторы обнаружат, что у людей в экспери-ментальной группе по сравнению с контрольной группой состояние улучшилось, то тогда они могут сделать вывод, что терапия была эффективной, не принимая во внимание влияние времени дня, расположения офиса терапевта и других случайных помех. Чтобы оградиться от помех, экспериментаторы пытаются предоставить всем участникам как контрольной, так и экспериментальной группы опыт во всех отношениях идентичный — кроме воздействия независимой переменной.

Случайная выборка

Исследователи также должны остерегаться различий, которые могут уже существовать между участниками в экспериментальной группе и членами контрольной группы до эксперимента, так как эти различия могут внести путаницу в результаты исследования. Чтобы ослабить воздействие различий до эксперимента, экспериментаторы, как правило, применяют метод случайной выборки. Случайная выборка — процедура выбора, которая гарантирует, что испытуемые случайным образом помещаются или в контрольную или в экспериментальную группу.

Гендерные, расовые и возрастные предрассудки в исследованиях

Потребность скорректировать подобные предубеждения тесно связана с такими важными вопросами, как научная точность, общественное здоровье и даже сексизм, расизм и предвзятое отношение к пожилым людям. Обзоры показывают, что исследователи с каждым годом совершенствуются — они все больше внимания уделяют полу участников экспериментов, расе, возрасту и соответственно планируют эксперименты.

Планирование вслепую

Последняя помеха — это предубеждение. Участники эксперимента могут оказывать влияние на результаты эксперимента, пытаясь понравиться экспериментатору или помочь ему. Так, в терапевтическом эксперименте испытуемые, которые знают цель исследования и то, в какой группе они находятся, могут прилагать больше усилий, чтобы лучше себя чувствовать или чтобы оправдать ожидания экспериментатора. В этом случае причиной улучшения их состояния может стать предубеждение испытуемых, а не терапевтический курс.

Чтобы избавиться от этого предубеждения, экспериментаторы могут помешать участникам узнать, в какой группе те находятся. Эта экспериментальная стратегия называется планирование вслепую, потому что участники эксперимента не знают, в какой группе они находятся.

Плацебо — поддельное лечение, которое испытуемый считает настоящим.

Предубеждение самого экспериментатора также может нарушить чистоту эксперимента. Таким образом, экспериментаторы могут бессознательно передавать свои ожидания испытуемым. Это предубеждение называется эффект Розенталя. Экспериментаторы исключат свое собственное предубеждение, если сами будут «слепыми». Так, например, в лекарственной терапии помощник экспериментатора мог бы проверить, чтобы настоящее лекарство и плацебо выглядели идентично. Экспериментатор затем может назначать терапию, не зная, какие участники получали настоящее лекарство, а какие — поддельное.

Несмотря на то, что для проведения эксперимента его участники или экспериментатор могут поддерживать «слепоту», лучше всего, когда и те и другие «слепы» (двойное слепое планирование). Многие экспериментаторы также назначают экспертов для того, чтобы те дали независимую оценку улучшения состояния пациентов, и эксперты также не знают, в какой группе (контрольной или нет) находится пациент — тройное слепое планирование.

Планирование вслепую — эксперимент, в котором испытуемые не знают, находятся они в экспериментальной или в контрольной группе.

Варианты планирования экспериментов

Экспериментаторам-клиницистам зачастую приходится планировать эксперименты в условиях, далеких от идеальных. Наиболее часты вариации следующего типа: полуэкспериментальное планирование, эксперимент в естественных условиях, эксперимент-аналог и эксперимент с одним испытуемым.

Квазиэкспериментальное планирование

Квазиэксперимент — эксперимент, в котором исследователи не набирают испытуемых случайным образом в контрольные и экспериментальные группы, а используют группы, уже существующие в жизни. Этот тип эксперимента также называется эксперимент со смешанным планированием. Например, поскольку психологи, исследующие насилие над детьми, не могут в действительности применить насилие к случайно отобранной группе детей, вместо этого они сравнивают детей, уже перенесших насилие, и детей, не подвергающихся насилию. Чтобы сделать это сравнение насколько возможно более валидным, исследователи могут далее подобрать соответствующих контрольных испытуемых. То есть они подбирают в контрольную группу испытуемых такого же возраста, пола и расы, с таким же количеством детей, с одинаковым социоэкономическим статусом и другими важными характеристиками, что и участники экспериментальной группы. Для всех детей, подвергшихся насилию, они подбирали детей со схожими характеристиками, но не испытывавших насилия, и включали их в контрольную группу.

Эксперимент в естественных условиях

В естественном эксперименте сама природа воздействует на независимую переменную, тогда как экспериментатор наблюдает за последствиями. Естественные эксперименты должны использоваться для изучения психологических последствий необычных и непредсказуемых событий, таких как наводнения, землетрясения, крушения самолетов и пожары. Так как сама судьба случайным образом отбирает испытуемых в этих исследованиях и воздействия не проходят по специально составленному плану, то естественные эксперименты на самом деле являются своего рода квазиэкспериментами.

Естественный эксперимент — метод исследования, при котором экспериментатор воспроизводит патологическое поведение у испытуемых в лаборатории и затем проводит эксперименты с испытуемыми.

Эксперименты-аналоги

Зачастую экспериментаторы проводят эксперименты-аналоги. В условиях лаборатории воспроизводится патологическое поведение, а затем с испытуемыми (людьми или животными) проводят эксперименты в надежде пролить свет на причины патологии в реальной жизни. Например, исследователь Мартин Зелигман воспроизвел симптомы, напоминающие депрессию у испытуемых, в лаборатории, когда постоянно давал им негативное подкрепление (шок, громкий шум и неудачное выполнение заданий экспериментатора) и это подкрепление испытуемые не могли контролировать. В этих исследованиях «приобретенной беспомощности» участники разочаровывались, теряли инициативу и их настроение снижалось. Естественный эксперимент. Большое наводнение 1933 года принесло разрушение и оставило без крова тысячи людей на американском Среднем Западе, в том числе и этого человека на главной улице в Кларксвилле, Миссури. Естественные эксперименты, проводившиеся после этой и других катастроф, показали, что многие люди, пережившие катастрофу, испытывали длительное чувство тревоги и депрессии.

Эксперимент с единственным испытуемым — метод исследований, при котором за единственным испытуемым наблюдают и оценивают до и после манипуляции с независимой переменной.

Иногда у ученых нет возможности проводить эксперименты с несколькими испытуемыми. Они могут, например, исследовать настолько редко встречающееся расстройство, что будут располагать лишь небольшим числом испытуемых. И все же эксперименты в таких условиях можно проводить, спланировав эксперимент с единственным испытуемым. В них единственный испытуемый наблюдается как до, так и после манипуляции с независимой переменной.

Эксперименты с единственным испытуемым в первую очередь опираются на базисные данные — информацию, собранную до проведения каких бы то ни было манипуляций. Эти данные берутся за стандарт и с ними сравниваются более поздние изменения. Затем экспериментатор вводит независимую переменную и снова наблюдает за поведением испытуемого. Любые изменения в поведении приписываются влиянию независимой переменной. «Каждый человек — исключение из правил» — К. Г. Юнг, 1921

Планирование эксперимента в стиле АБАБ — планирование эксперимента с единственным испытуемым, при котором за поведением испытуемого наблюдают во время базисного периода, после проведения лечения, после того как вновь были воспроизведены базисные условия и после воспроизведения лечения. Этот метод также называется возвратным планированием.

При эксперименте типа АБАБ или возвратном планировании реакции испытуемого измеряются и сравниваются не только во время базисного периода (условие А) и после введения независимой переменной (условие Б), но и после того, как уберут независимую переменную (условие А), и опять после того, как введут ее снова (условие Б). Если реакция испытуемого изменяется в соответствии с изменением независимой переменной, то экспериментатор может сделать вывод, что независимая переменная обусловила изменение реакции. В сущности, при планировании эксперимента в стиле АБАБ испытуемого сравнивают с ним самим в различных условиях, а не с контрольными испытуемыми.

Один исследователь применял планирование эксперимента в стиле АБАБ, чтобы определить, поможет ли программа лечения подкреплением отучить мальчика-тинейджера от привычки прерывать занятия в классе и громко высказываться вслух. В процессе программы подкрепления мальчика, страдавшего отставанием в развитии, вознаграждали и учитель обращал на него больше вни-мания, когда мальчику удавалось просидеть 55 минут на уроке и не высказываться громко вслух больше трех раз. Когда за ним наблюдали во время базисного периода, то обнаружили, что ученик часто прерывал занятия громкой речью. Затем мальчику дали серию подкреплений учителя (независимая переменная); как и ожидалось, он стал значительно реже громко говорить. Затем серия подкреплений приостановилась и громкая речь ученика возобновилась с прежней частотой. По-видимому, причиной улучшения действительно была независимая переменная. Чтобы окончательно увериться в результатах, терапевт опять ввел подкрепление учителя. И вновь поведение испытуемого стало исправляться.

3.

Тарабрина:

Основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирургической и психиатрической клиниках, в дефектологии и медицинской педагогике, должны состоять в следующем.

1. Необходимы избирательная надежность и валидность методов исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга. Иными словами, набор должен содержать минимально необходимое количество проб, адекватных для исследования речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д., характеристика нарушений которых позволяет оценить их топико-диагностическую значимость в динамике лечения.

2. Методики должны быть доступны для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому1, для чего желательна их предварительная стандартизация на нормативной выборке, включая и относительно малообразованных людей. (Сложные пробы могут использоваться индивидуально с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня больных.)

3. В набор следует включать задания, направленные на выявление нарушений высших психических функций различной степени тяжести, не только выраженных и умеренно выраженных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не удается обнаружить при обычном клинико-психологическом исследовании. Для этого необходимы сенсибилизированные приемы диагностики тонких, слабоструктурированных нарушений речи, гнозиса, праксиса, памяти и т. д>

4. Результаты исследования, полученные с помощью нейропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны для сравнительной характеристики нарушений высших психических функций и их динамики в процессе восстановительного лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто относительно стандартной процедурой исследования и оценивания.

5. Оценка степени выраженности расстройств высших корковых функций (квантификация) не должна препятствовать основному принципу нейропсихологического исследования — качественному, структурному анализу синдрома.

В дополнение к методикам собственно нейропсихологической диагностики могут использоваться патопсихологические (нестандартизованные) и тестовые методики. Необходимость их применения должна обосновываться конкретными задачами исследования, например дифференциацией общемозговой и локальной патологии или различными видами экспертизы. Вместе с тем эти дополнительные экспериментально-психологические методики (в связи с их многообразием и сложностью) не должны включаться в качестве обязательных.

Коркина:

Клиническое обследование

Опрос больного. В психиатрии опрос больного считается важнейшим методом обследования Большинство симптомов психи-ческих расстройств можно выявить только со слов больного (явления психического автоматизма, навязчивые мысли и опасения, бредовые идеи, многие обманы чувств, деперсонализационные и дереализационные нарушения и др.). Некоторые психические на-рушения на основании наблюдения за поведением больного можно лишь заподозрить (слуховые галлюцинации, когда больной к чему-то прислушивается, бред преследования — по напряженному и испуганному виду и т.д.). При резком возбуждении, ступоре, нарушенном сознании расспрашивать приходится после того, как эти состояния минуют. С больным в психотическом состоянии лучше беседовать, предварительно получив о нем сведения от родных и близких, но при непсихотических расстройствах первым лучше расспрашивать самого больного, что повышает его доверие к врачу.

Опрос требует от психиатра определенных навыков, которые приобретаются в процессе накопления профессионального опыта. С одной стороны, больному всегда надо дать высказаться, а с другой — инициатива всегда должна быть в руках врача. Какая-либо единая схема невозможна. Начинать обычно приходится с того, что послужило причиной обращения к психиатру. От врача всегда требуются выдержка, терпение, неизменная доброжелательность и сочувствие даже при явно враждебном отношении к нему больного. Однако всегда необходимо сохранять дистанцию, не допускать фамильярности. Никогда не следует скрывать от больного цели расспроса, представляться кем-либо другим, а не врачом-психиатром. При отказе отвечать на вопросы важнейшие из них все же должны быть заданы и отмечена реакция больного на них.

В задачу расспроса входит выяснить, насколько больной понимает происходящее вокруг, ориентирован в месте и времени, сохранена память на важнейшие события в его жизни и на события, предшествовавшие обращению к врачу. Больного просят дать объяснение тем его поступкам или высказываниям, которые у других могли вызвать подозрение о психическом расстройстве.

Если больной сам не высказывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах, наличие которых можно предположить, судя по его поведению или по полученным о нем сведени-ям. Всегда полезно задать вопрос о наличии суицидальных мыслей не только в настоящем, но и когда-либо в прошлом. Важно также выяснить отношение больного ко всем выявленным болезненным переживаниям и особенностям поведения: отсутствие критики, частичное, неустойчивое или достаточное критическое отношение к ним.

Расспрос больного следует проводить в отсутствие его родных и близких.

Анамнез в психиатрии принято разделять на субъективный и объективный, хотя эти обозначения весьма условны.

Субъективный анамнез. Сведения от самого больного собираются в процессе его опроса. Анамнез болезни сводится к выясне-нию, когда и какие ее признаки впервые появились, какие события этому предшествовали, как эти проявления изменялись, когда исчезали и т.д. Анамнез жизни включает воспоминания: в какой семье вырос, кто родители, как учился, какие в детском и подрост-ковом возрасте были нарушения поведения (побеги из дома и т.д.). Важно выяснить, было ли злоупотребление алкоголем, наркотиками и другими дурманящими средствами, в каком возрасте началось, насколько интенсивным было. Существенными являются данные о том, как больной оценивает свой социальный статус — трудовой и семейный: удовлетворен ли им, чем тяготится и чего ему недостает. Представляет интерес спросить больного о тех событиях прошлой жизни, которые он сам считает самыми тяжелыми, как он их переживал, были ли суицидальные мысли и попытки. Соматический анамнез, кроме перенесенных тяжелых заболеваний, должен учитывать сведения о черепно-мозговых травмах, даже с мгновенной потерей сознания, о нейроинтоксикациях и мозговых инфекциях и склонность к аллергическим реакциям.

Объективный анамнез — сведения, получаемые от родных и близких и других лиц, хорошо знающих больного. Эти сведения лучше получать от каждого по отдельности, в отсутствие других. Название «объективный» является условным, так как каждый оп-рашиваемый в свой рассказ привносит субъективное отношение к больному. Врач должен руководить беседой, узнавая факты и пресекая попытки навязать себе чужое мнение. Так же собирают анамнез болезни: выясняют, когда и какие ее проявления возникли и что этому могло способствовать, а также анамнез жизни: сведения о наследственной отягощенности (психические болезни, слабоумие, алкоголизм и наркомании, суициды среди кровных родственников, а также наличие среди них лиц с необычно тяжелым характером). От родителей можно узнать об особенностях развития в детстве. Далее им задают те же вопросы, что и самому больному. Важно выяснить, о чем больной умолчал и что представил по-иному.

Осмотр больного

Осмотр психиатра отличается от обычного соматического. Должны быть отмечены следы повреждении (кровоподтеки, сса-дины, рубцы от бывших порезов и ожогов, многократных инъекций, следы от странгуляционной борозды на шее) и описаны в ис-тории болезни, что важно для возможных последующих экспертиз. Если в психиатрический стационар поступает неизвестный без документов, то должны быть описаны его основные внешние приметы: рост, телосложение, цвет глаз и волос, приблизительный возраст, родимые пятна, татуировки и рубцы на теле, а также имеющиеся физические недостатки.

Неврологический осмотр проводится по правилам, излагаемым в учебниках нервных болезней. Важно отметить так называ-емые минимальные нарушения (асимметрия лицевой иннервации, сухожильных рефлексов и т.д.), которые могут быть следствием резидуального органического (посттравматического и др.) поражения головного мозга.

Соматический осмотр больных, неспособных предъявить жалобы, должен быть особенно тщательным. При наличии некоторых видов бреда, негативизме больные могут намеренно утаивать соматические нарушения.

Если из-за резкого возбуждения и сопротивления больного осмотреть не удается, то это должно быть отмечено в истории болезни.

Наблюдение за поведением больного

Наблюдение за поведением осуществляет не только врач. В стационарах дежурный средний медицинский персонал ведет спе-циальные дневники, где отмечает за период своей смены особенности поведения каждого больного, находящегося под строгим или усиленным наблюдением. Об остальных больных записи делают по мере надобности (нарушения режима, конфликты, отказ от еды или видимые внешние проявления психических расстройств).

Врач начинает наблюдение с первого контакта с больным. При возбуждении отмечают его особенности: целенаправленные действия или бессмысленные стереотипно повторяющиеся движения, возгласы, мимика, реакция на окружающее. При заторможенности надо оценить ее степень. Во время беседы отмечаются особенности интонации голоса больного (монотонность, скорбность и т.д.), живость мимики, жесты, а также особенности речи (быстрая, медленная, задержки, тихая и т.д.). На поведении могут ярко отражаться галлюцинации (больной к чему-то пристально приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред (крайняя подозрительность и настороженность, внезапная агрессия по отношению к кому-либо).

Специальные клинические карты и шкалы для оценки психических расстройств

В связи с компьютеризацией медицинской документации получили распространение различные стандартизированные оценки психических нарушений, например формализованные истории болезни. Идею возможности подобной оценки еще в 1918 г. высказал выдающийся немецкий психиатр Э. Крепелин.

С середины 60-х годов было предложено множество схем, карт с перечислением симптомов и шкал, где выраженность каждого симптома, кроме того, оценивается в баллах. Выделяют два основных типа шкал — самооценки и «объективные».

Шкалы самооценки заполняет сам больной. В основном они предназначены для непсихотических расстройств, например для больных с неврозами, которые дают оценки в баллах каждой из своих жалоб (утомляемость, раздражительность, плохой сон и т.д.) до и после лечения.

«Объективные шкалы» заполняются врачом на основании клинического обследования больного. В баллах оценивается тяжесть каждого симптома — суммарный балл отражает тяжесть состояния. Например, в первой разработанной в нашей стране шкале Ю.Л. Нуллера и И.Н. Михаленко (1966) для оценки тяжести депрессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога, страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и др.

Психологическое обследование

Психологическое обследование проводится специалистами — медицинскими (клиническими) психологами или врачами, полу-чившими специальную подготовку по медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений психических процес-сов — восприятия, памяти, внимания, мышления, оценка особенностей интеллекта и личности в целом. Важны те инициальные, маловыраженные нарушения, которые еще могут не проявляться при клиническом обследовании. Например, с помощью специ-альных приемов, когда в начале шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть установлены характерные ис-кажения процесса обобщения. При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие нарушения памяти и внимания также могут быть установлены только с помощью специальных психологических методик. У больных с дефектами психики в целях реабилитации психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные стороны личности, навыки и умения. Спе-циальные приемы предназначены для обнаружения тех болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, например скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций.

Направляя больного на психологическое обследование, необходимо сформулировать вопросы, в первую очередь интересую-щие врача и позволяющие выяснить уровень интеллекта, наличие нарушений мышления, характерных для шизофрении; изменений памяти и внимания, присущих органическому поражению мозга; личностных особенностей при неврозах и психопатиях и т.д.

Оценка уровня интеллекта чаще всего осуществляется с помощью теста Векслера. На основании выполнения обследуемым за-даний вычисляется коэффициент интеллектуальности — «ай кью» (IQ — Intellectual Quotient), официально принятый для этой цели Всемирной организацией здравоохранения. Средней нормой считается 100, но в современной здоровой популяции в развитых странах у большинства величина выше 100. Величины от 90 до 70 считаются областью пограничной, «низкой нормой», но не рас-сматриваются как слабоумие. К дебильности относят величины от 70 до 50, к имбецильности, т.е. глубокому слабоумию, - ниже 50.

Выявление искажения процесса обобщения как притока, характерного для шизофрении. При искажении обобщение осуществляется по несущественным признакам. Для этого используются различные приемы. Один из них состоит в том, что из 4 картинок с предметами требуется отобрать лишнюю, не подходящую к другим («четвертый лишний»). Например, на 3 картинках нарисованы цветы (роза, ромашка, сирень), а на 4-й — фрукт (виноград). Больной шизофренией отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»). Однако подобный признак выявляется не у всех больных шизофренией и в то же время иногда встречается при шизоидной психопатии и акцентуации характера.

Нарушения памяти можно оценить с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов, не связанных по смыслу. Воз-можность их воспроизведения проверяется сразу (кратковременная память) и через несколько часов (долговременная память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная память) и др.

Нарушения внимания можно обнаружить с помощью корректурных проб (зачеркивание в тексте 1—2 определенных букв — учитываются пропуски и ошибки).

Выявление скрытой депрессии и тревоги может также достигаться разными приемами. Распространен цветовой тест М. Люшера (в норме предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии — черный, серый, коричневый, фиолетовый). Некоторые личностные опросники имеют специальные шкалы депрессии. Для выявления тревоги также разработаны специальные приемы, например шкала тревоги Ж. Тейлор. По ответам на косвенные вопросы (наличие кошмарных сновидений и т.д.) судят о степени тревожности.

Оценка личностных особенностей производится чаще всего с помощью разработанного в США и адаптированного в нашей стране Миннесотского многопрофильного личностного опросника — «эм-эм-пи-ай» — MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). С помощью этого метода можно выявить склонность к ипохондричности, депрессии, истерические, психастенические и другие особенности личности. Для диагностики типов характера у взрослых предназначен опросник Г. Шмишека, а у подростков — патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) Иванова—Личко.

Выявление психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые больной не раскрывает, бывает особенно важ-ным как для диагностики и прогноза, так и для психотерапии. Чаще всего для этого используются проективные методы. Среди них наиболее известна методика неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы вроде «Супружеская жизнь кажется мне...», «Настоящий друг тот, кто...» и т.д. Применяется также Тематический апперцепционный тест (ТАТ) — картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый должен прокомментировать (например: «Прохожего обрызгала грязью проехавшая автомашина»).

Оценка внутрисемейных отношений также может осуществляться методами психологической диагностики. Детям предлагают нарисовать их семью. По тому, как изображаются и где располагаются на листе члены семьи, понятны их отношение к ребенку и отношения между собой.

Ставятся также другие задачи психологической диагностики. Для их решения прибегают к множеству методов, сведения о ко-торых врач может получить в специальном справочнике (Бурлачук Л.Ф., Морозов СМ. Словарь-справочник по психологической диагностике. - Киев: Наукова Думка, 1989).

Медицинский психолог представляет врачу-психиатру полученные результаты психологического обследования больного и их толкование. Эти данные для клинического диагноза служат только вспомогательным материалом, их окончательная оценка остается за врачом.

Корнилова: с. 158 – 168

4.

Психологическая коррекция

Целями применения психологической коррекции (психокоррекции) является оптимизация, исправление и приведение в норму каких-либо психических функций человека, отклонений от оптимального уровня его индивидуально-психологических особенностей и способностей. Выделяется пять видов стратегий психокоррекции (Ю.С.Шевченко):

1. Психокоррекция отдельных психических функций и компонентов психики (внимание, память, конструктивное и вербальное мышление, фонематическое восприятие, ручная умелость, познавательная деятельность и т.д.), либо коррекция личности.

2. Директивная или недирективная стратегия психокоррекционного воздействия.

3. Коррекция, направленная на индивида или сконцентрированная на семье.

4. Психокоррекция в форме индивидуальных или групповых занятий.

5. Психокоррекция как компонент клинической психотерапии в комплексном лечении нервно-психических заболеваний, либо как основной и ведущий метод психологического воздействия на человека с отклонениями в поведении и социальной адаптации.

Коррекция подразумевает выработку новых психологически адекватных и выгодных навыков в процессе специально разработанных тренинговых программ. Активность клиента или пациента заключается лишь в желании измениться, но отнюдь не в экзистенциальной работе над собой.

Психокоррекция в отличие от психологического консультирования использует в качестве основных методов манипулирование, формирование и управление человеком, имея четкие представления об искомом состоянии, уровне развития психических функций или индивидуально-личностных качеств. Заданными оказываются эталоны и идеалы. Человек выступает в роли материала, из которого «лепится» оптимальный для него или идеальный для общества образ. Ответственность за психологические изменения ложится исключительно на психолога. Классическим является спектр манипулятивных методик: от советов Карнеги до нейролингвистического программирования и разнообразных тренингов (женского обаяния, личностного роста, сексуальный тренинг и пр.).

В клинической психологии психокоррекция используется при выявляемых у клиента психологических проблемах, возникающих в связи с характерологическими девиациями и личностными аномалиями, а также при невротических психосоматических расстройствах. Выработка оптимальных навыков происходит в процессе тренингов, среди которых наиболее известными являются: аутотренинг, поведенческая (бихевноральная) терапия, нейролингвистнческое программирование, психодрама, трансакгный анализ.

Аутогенная тренировка (аутотренинг) является методикой, направленной на овладение навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных способов. Под релаксацией (расслаблением) понимается состояние бодрствования, характеризующееся пониженной психофизиологической активностью, ощущаемое либо во всем организме, либо в любой его системе. В клинической психологии, особенно при психосоматических расстройствах и заболеваниях используются такие разновидности как собственно аутогенная тренировка с т.н. нервно-мышечной релаксацией и методика биологически обратной связи.

При прогрессивной мышечной релаксации происходит обучение человека контролированию состояния мышц и вызыванию релаксации (расслабления) в определенных группах мышц с целью снятия вторичного эмоционального напряжения. Аутогенная тренировка проводится в несколько этапов, направленным на освоение упражнений по ослаблению нервно-мышечного напряжения к конкретной мышце или группе мышц, с последующим становлением «привычки отдыхать».

Методика биологически обратной связи построена по принципу условно-рефлекторного закрепления навыка изменять свое соматическое состояние при контролировании его с помощью различных приборов.

В процессе тренинга пациент самостоятельно контролирует с помощью прибора биологическое функционирование его организма (от скорости протекания элементарных биохимических реакций до сложных видов деятельности) и обучается изменять его, применяя различные способы саморегуляции. Выделяют следующие типы биологической обратной связи (А.А. Александров):

• электромиографическая биообратная связь

• температурная биообратная связь

• электрокожная биообратная связь

• электроэнцефалографическая биообратная связь

При электромиографической биообратной связи происходит научение процессу расслабления конкретной мышцы или групп мышц, а также общей релаксации. Методика температурной биологической обратной связи позволяет обрести навыки расширения и сужения периферических сосудов, что приводит к изменению температуры конечностей и тела. Электрокожная биообратная связь дает возможность научиться контролировать кожно-гальванические реакции, влияя на симпатическую нервную активность. При электроэнцефалографической биообратной связи происходит формирование навыков изменения биоэлектрической активности головного мозга при помощи изменения соотношения волн различной частоты и, в первую очередь, увеличения альфа-активности для снижения уровня возбудимости и успокоения.

Поведенческая психотерапия изобилует методиками, основанными на выработке условно-рефлекторной деятельности с целью купирования психопатологической симптоматики или навыков адекватных привычек взамен неадекватным, невротическим. Наиболее известными методиками являются методики «систематической десенсибилизации» и «парадоксальной интенции», применяемые для лечения навязчивых страхов. При «систематической десенсибилизации» происходит погружение человека в ситуацию, вызывающую страх (воображаемое или реальное) с формированием новой адекватной реакции на ситуацию и затуханием старой болезненной. Методика, называемая «парадоксальной интенцией», направлена на изменение отношения пациента к фобиями за счет «переворачивания» этого отношения и доведения ситуации до абсурда (при эрейтофо-бии, страхе покраснеть научение настроить себя так: «Ну, покажи-ка всем, как ты умеешь краснеть. Пусть все увидят, как это тебе удается»). Задача парадоксальной интенции — лишить эмоционально негативного подкрепления страхов, заменив их на иронию и юмор.

Нейролингвистическое программирование представляет собой систему психологических манипуляций на основании изучения лингвистической мета-модели человека, суть которой заключена в признании шаблонности для каждой группы людей или одного человека лингвистической системы познания мира и самого себя, выражения чувств и решения проблем. Для этого в нейролингвистичес-ком программировании (НЛП) существует понятие модальности — наиболее типичном и характерном для индивида способе восприятия и отражения окружающей реальности. Выделяют три разновидности модальности: визуальная, аудиальная и кинестетическая. После выявления доминирующей модальности человека предполагается коррекция его поведения, которая может самим человеком осознаваться или не осознаваться. В первом случае можно говорить об управлении индивидом, во втором — о манипулировании им с помощью вербальных и невербальных методов. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведении, желательной для человека или окружения.

В рамках нейролингвистического программирования используется несколько техник: «якорение», «взмах», «взрыв», «метафора».

Основным же считается «рефрейминг» — переформирование личности, придание ей новой заданной формы. В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения нейролингвистического программирования:

1. Любой симптом, любая реакция, либо поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в несоответствующем контексте;

2. У каждого человека существует своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

3. Каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт, и субъективную модель мира.

Рефрейминг осуществляется чаще всего в шесть этапов. На первом определяется симптом; на втором пациенту предлагается произвести своеобразное расщепление себя на части (здоровую и патологическую, представленную симптомом) и вступить в контакт с частью, отвечающей за формированием и проявление симптома, и осмыслить механизм его возникновения; на третьем — производится отделение симптома от первоначального мотив (намерение); на четвертом — обнаружение новой части, способной удовлетворить это намерение иными путями с «постановкой якоря» (ассоциативной связи между событиями или мыслями); на пятом и шестом — формирование согласия всего Я на новую связь.

В процессе психодрамы происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и выработки навыков оптимального социального поведения. Как правило, психодрама используется при наличии у индивида характерологических девиаций и «комплекса неполноценности». Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных жизненных ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие ему и тем самым преодолевает коммуникационные проблемы.

Трансактный анализ рассматривает личность человека как совокупность трех состояний «Я», условно названных Родитель, Взрослый и Ребенок. Сутью их является генетически запрограммированный паттерн поведения и проявления эмоциональных реакций. Ребенок проявляет себя инфантильными чертами характера и отношения к реальности, Взрослый — признаками зрелой психической деятельности, а Родитель характеризуется наличием нормативных и оценивающих стереотипов поведения. Психологическое взаимодействие происходит в виде диадного контакта (трансакции) при использовании тех или иных ролей. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы дать понять индивиду особенности его взаимодействия с окружающими с помощью соответствующей терминологии и обучить его нормативному и оптимальному поведению.

Психотерапия

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь, невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе, уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотерапии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноменологический: Их различия представлены в таблице 23 (N.Karasu).

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

• характер психопатологического симптома (синдрома)

• этиопатогенез психических расстройств

• индивидуально-психологические особенности пациента

Среди субъективные параметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических состояниях и процессах пациента.

Таблица 23

Различия психотерапевтических подходов

Основные те-матические пара-метры Динамический

подход Поведенче-ский подход Феноменологиче-ский подход

Природа чело-века Движется сек-суальными и агрессивными ин-стинктами Продукт соци-ального научения и обусловливания; ведет себя на осно-вании прошлого опыта Имеет свободную волю и способность к самоопределению и самоактуализации

Основная про-блема Сексуальное подавление Тревога Психическое от-чуждение

Концепция па-тологии Конфликты в сфере инстинктов: бессознательные ранние либидозные влечения Приобретенные стереотипы по-ведения Экзистенциальное отчуждение: утрата возможностей, рас-щепление "Я", рассо-гласование между мыслями, чувствами и поведением (потеря аутентичности)

Концепция здо-ровья Разрешение интрапсихиче-ских конфликтов: победа "Эго" над "Ид", т.е. сила "Эго" Устранение симптомов: отсут-ствие специфиче-ского симптома или снижение тре-воги Актуализация лич-ностного потенциала: рость "Я", аутентич-ность и спонтанность

Вид изменения Глубинный ин-сайт: понимание раннего прошлого Прямое науче-ние: поведение в текущем настоя-щем, т.е. действие или действие в воображении Непосредственное переживание: ощуще-ние или чувство в данный момент

Временной подход и "фокус" Исторический: субъективное про-шлое Неисториче-ский: объективное настоящее Отсутствие исто-ризма: феноменологи-ческий момент ("здесь-и-сейчас")

Основные те-матические пара-метры Динамический подход Поведенче-ский подход Феноменологиче-ский подход

Задачи терапев-та Понять бессо-знательное психи-ческое содержание и его историческое, скрытое значение Программиро-вать, подкреплять, подавлять или формировать спе-цифические пове-денческие реакции для устранения тревоги Взаимодействовать в атмосфере взаимного принятия, способствующей са-мовыражению (от физического до ду-шевного)

Основные тех-ники Интерпретация. Материал: свобод-ные ассоциации, сновидения, обы-денное поведение, перенос и сопро-тивление Обусловлива-ние систематиче-ская десенсибили-зация, позитивное и негативное под- -крепление, мо-делирование "Энкаунтер" ("встреча"): равное участие в диалоге, эксперименты или игры, драматизация или разыгрывание чувств

Роль терапевта Нейтральная. Помогает пациенту исследовать значе-ние свободных ассоциаций и дру-гого материала из бессознательного Учитель (тре-нер). Помогает пациенту заменять дезадап-тивное поведение на адап-тивное. Активный, ориентированный на действие Фасилитатор (ускоритель) роста личности

Характер связи между терапевтом и пациентом Трансферентная и первостепенная для лечения: нереальные взаи-моотношения Реальная, но второстепенная для лечения: взаи-моотношения от-сутствуют Реальная и пер-востепенная для ле-чения, реальные взаимоотношения

Лечебная мо-дель Медицинская: врач-пациент. Ав-торитарная. Тера-певтический союз Образователь-ная преподаватель-ученик. Автори-тарная. Учебный союз Экзистенциальная: общение двух равных людей. Эгалитарная (равноправная). Чело-веческий союз

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: супротивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистическне (к примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность — это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяет три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй — признаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мугизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройогвах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к по-мощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекци-онных мероприятий, поскольку она не является в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопа-тогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия. К основным методикам гешальт-терапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.

Дата добавления: 2015-08-29