Томский государственный университет ситем управления и радиоэлектроники

ТОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ СИТЕМ УПРАВЛЕНИЯ И РАДИОЭЛЕКТРОНИКИ Профсоюзная организация студентов ТУСУР Штаб студенческих отрядов ТУСУР

АНКЕТА

Все пункты обязательны для заполнения

- сельскохозяйственный отряд;

Фамилия_______________________________ Имя_________________Отчество__________________

Возраст________________________ Дата рождения__________________________________________

ВУЗ______________________________________________ Год поступления __________________ Группа_______________ Специальность___________________________________________________

Форма обучения: Госбюджет ____ ПВЗ _____

Общественная деятельность ВУЗе_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Контактный телефон_________________________e-mail______________________________________

Адрес_________________________________________________________________________________

Наличие хронических заболеваний и (или) противопоказаний_________________________________

______________________________________________________________________________________

Близкие родственники: Мать, Отец (ФИО, домашний адрес, телефон) ______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Дополнительная информация (Хобби, увлечения, спорт, другая общественная деятельность.) ____________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Дата______________ Подпись____________ /_____________________/

Я даю согласие на обработку моих персональных данных. В соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» я согласен предоставить информацию, относящуюся к моей личности: мои фамилия, имя, отчество, дата рождения, контактный телефон, адрес email для следующих действий: сбор, хранение, использование, распространение (в том числе, передача), обезличивание, а также осуществление любых иных действий с персональными данными в соответствии с действующим законодательством.

Подпись______________ /______________________/

Согласен отчислять 4% от полученных доходов во время рабочих сезонов в Вузовский штаб студенческих отрядов, согласно Положению.

Подпись______________ /______________________/

Дата добавления: 2015-08-28