При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкладок, используют различные виды искусственных коронок. Различают коронки

При дефектах твердых тканей коронки зуба, которые не могут быть замещены путем пломбирования или с помощью вкладок, используют различные виды искусственных коронок. Различают коронки восстановительные, восстанавливающие нарушенную анатомическую форму естественной коронки зуба, и опорные, обеспечивающие фиксацию мостовидных протезов.

По конструкции коронки делят на полные, культевые, полукоронки, экваторные, телескопические, коронки со штифтом, жакетные и др.

В зависимости от материала различают коронки металлические (сплавы благородных и неблагородных металлов), неметаллические (пластмасса, фарфор), комбинированные (металлические, облицованные пластмассой или фарфором). В свою очередь металлические коронки по методу изготовления делятся на литые, изготавливаемые отливкой из металла по заранее заготовленным формам, и штампованные, получаемые штамповкой из дисков или гильз.

Поскольку искусственные коронки могут оказать отрицательное воздействие как на пародонт, так и на организм больного в целом, при выборе их вида и материала необходимо тщательно обследовать больного. Показания к применению искусственных коронок:

♦ разрушение твердых тканей естественной коронки в результате кариеса, гипоплазии, патологической стираемости, клиновидных дефектов, флюороза и др., не устраняемое пломбированием или вкладками;

♦ аномалия формы, цвета и структуры зуба;

♦ восстановление анатомической формы зубов и высоты нижней трети лица при патологической стираемости;

♦ фиксация мостовидных или съемных протезов;

♦ шинирование при пародонтозе и пародонтитах;

♦ временная фиксация ортопедических и ортодонтических аппаратов;

♦ конвергенция, дивергенция или выдвижение зубов при необходимости их значительной сошлифовки.

С целью уменьшения возможных отрицательных последствий применения искусственных коронок на ткани пародонта опорных зубов и организм больного коронки должны отвечать следующим основным требованиям:

♦ не завышать центральную окклюзию и не блокировать все виды окклюзионных движений челюсти;

♦ плотно прилегать к тканям зуба в области его шейки;

♦ длина коронки не должна превышать глубины зубочелюстной бороздки, а толщина края — ее объема;

♦ восстанавливать анатомическую форму и контактные пункты с соседними зубами;

♦ не нарушать эстетических норм.

Последнее обстоятельство, как показывает многолетняя практика ортопедической стоматологии, является существенным в аспекте создания функционально-эстетического оптимума. В связи с этим на передних зубах, как правило, применяют фарфоровые, пластмассовые или комбинированные коронки.

Не вылеченные очаги хронического воспаления краевого или верхушечного пародонта, наличие зубных отложений служат противопоказаниями к применению искусственных коронок. Безусловным противопоказанием являются интактные зубы, если только их не используют в качестве опоры для несъемных конструкций протезов, а также наличие патологической подвижности зуба Ш степени и молочные зубы. Изготовление полных металлических коронок складывается из следующих клинико-лабораторных этапов: 1) препарирование; 2) снятие слепков; 3) отливка модели; 4) загипсовка модели в окклюдатор; 5) моделирование зубов; 6) получение штампов; 7) штамповка; 8) примерка коронок; 9) шлифовка и полировка; 10) окончательная припасовка и фиксация коронок.

Препарирование для металлической коронки состоит в сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти его поверхностей с таким расчетом, чтобы искусственная коронка плотно прилегала в области шейки, а десневой край ее погружался в физиологический десневой карман (зубную бороздку) на требуемую глубину без давления на десну. Нарушение указанного условия может вызвать воспаление десны и другие трофические изменения, ее рубцевание и даже атрофию.

Существуют различные точки зрения на последовательность проведения препарирования. Можно начинать его с окклюзионной поверхности или с контактной (рис. 1). Препарирование с контактной поверхности зуба представляется более правильным, так как позволяет с самого начала отделить препарируемый зуб от соседних во избежание травмы, а также облегчает его обработку. Сепарирование контактных поверхностей осуществляют односторонними абразивными металлическими дисками таким образом, чтобы они стали параллельными. Далее абразивными инструментами сошлифовывают окклюзионную поверхность или режущий край на толщину 0,28—0,5 мм (в соответствии с толщиной применяемого конструкционного материала коронки).

Обработку окклюзионной поверхности и режущего края осуществляют таким образом чтобы существенно не нарушалась анатомическая форма зуба. Так, контуры медиальных и дистальных углов режущего края передних зубов должны быть сохранены максимально. Сошлифовывая бугорки жевательных зубов, следует одновременно создавать углубления в твердых тканях в области фиссур зуба, т. е. повторять контуры окклюзионной поверхности зуба до препарирования. Желаемое разобщение окклюзии контролируют с помощью полоски разогретого воска или копировальной бумаги.

Завершают препарирование удалением выступающих над уровнем шейки зуба частей коронки на язычной (небной) и вестибулярной поверхностях.

Препарирование завершают под такую коронку закруглением всех

краев культи зуба, достигая этим плавных границ перехода поверхностей.

По окончании обработки диаметр коронковой части зуба не должен

Рис. 1. Последовательность (1—6) препаровки коронок зубов.

превышать его диаметра в области шейки (рис. 2). Это можно проверить по свободному прохождению проволочной петли, свитой на уровне шейки зуба. Соблюдение указанного правила гарантирует легкое наложение искусственной коронки, плотно охватывающей шейку зуба и правильно погружающейся в десневой карман. Штампованные металлические коронки охватывают шейку естественных зубов, что способствует возникновению циркулярного кариеса, нередко травмируют круговую связку зуба и другие ткани пародонта, вызывая тем самым хроническое воспаление или ухудшение течения пародонтита.

В настоящее время при ортопедическом устранении дефектов коронки зубов все шире используют фарфоровые или цельнолитые металлические коронки, облицованные фарфором или другими высокопрочными материалами. Такие коронки почти не истираются, хорошо имитируют цвет и блеск естестенных зубов. Фарфоровое покрытие, отличаясь незначительной электро- и теплопроводностью, химически стойкое, не изменяет цвета, не оказывает отрицательного воздействия на ткани десны и рта, не влияет на биохимические и ферментативные процессы в ротовой полости. В связи с необходимостью большого снятия твердых тканей зуба под такие коронки предложено при гипоплазиях, флюорозе применять фарфоровые коронки, покрывающие только вестибулярную и контактные поверхности зуба (вестибулярные коронки). Препарирование для фарфоровых коронок проводится путем сошлифовывания большего слоя твердых тканей зуба, чем для металлических коронок. Это объясняется тем, что фарфоровая коронка должна быть толще металлической, в противном случае ее прочность окажется недостаточной. Другой особенностью препарирования для фарфоровых стенок является придание культе зуба слабоконусовидной формы.

Начинают препарирование с сепарации контактных поверхностей с таким расчетом, чтобы на них образовался уступ в пришеечной области. После этого приступают к сошлифовыванию ткани с жевательной поверхности или режущего края зуба и завершают препарирование язычной (небной) и щечной поверхностей, оставляя, как и на контактной поверхности, зону уступа (рис. 3). Образованию зоны уступа при препарировании под фарфоровую коронку уделяют особое внимание, поскольку именно эта манипуляция представляет наибольшие трудности.

Чаще всего образуют прямой или закругленный уступ в форме выемки. Реже выполняется уступ со скошенным к десне краем. На зубе он должен располагаться на уровне или ниже края десны, у больных молодого возраста уровень уступа зуба под десной следует ограничить для предупреждения нарушения при оперативном вмешательстве эмалевой кутикулы и инфицирования маргинального пародонта. С возрастом десневая бороздка становится более глубокой, что позволяет наметить область уступа зуба глубже. На небной и язычной поверхностях уступ не затрагивает поддесневую область и располагается на одном уровне с ней.

Рис. 2. Форма культей зубов после их препарирования.

Уступ зуба создают сначала с помощью конусовидных или цилиндрических алмазных головок на уровне десны. Размещение при необходимости уступа зуба под десну осуществляют торцевыми борами. Обычно ширина уступа зуба составляет 0,5—0,8 мм, на крупных зубах — до 1 мм. При препарировании двух и более зубов все уступы располагают на одном уровне.

Если в пришеечной области зуба имеется поражение и уступ в ней сформировать невозможно, то искусственной коронкой покрывают всю культю зуба, погружая края фарфоровой коронки в десневой карман на глубину 0,5—1,0 мм.

С целью обеспечения равномерной и безопасной обработки для фарфоровой коронки, а также для более точного воспроизведения анатомического профиля искусственной коронки зуба удобно применение фасонных головок или диска малого диаметра, который может углубиться в зуб лишь на определенное расстояние (рис. 4).

Рис. 4. Этапы обработки коронок зубов по новой методике.

Рис. 3. Контуры зубов, препарированных под литые коронки (а), и различные положения уступов (б).

Препарирование с использованием дискодержателя и ограничителей заключается в следующем. Алмазным диском при больших оборотах бормашины делают придесневое и 2—3 вертикальных углубления в твердых тканях зуба, начиная от пришеечной части зуба с вестибулярной, затем с оральной сторон до начала зубного бугорка. Зубной бугорок не задевают алмазным диском, он остается более выраженным при дальнейшей обработке, а это является существенным моментом обеспечения хорошей фиксации протеза — фарфоровой коронки. Алазным диском сошлифовывают контактные поверхности коронки зуба до уступа, и только после этого алмазными фасонными головками удаляют эмаль до дна подготовленных вертикальных углублений. В конце препарирования дополнительно укорачивают режущий край зуба с учетом движения нижней челюсти, окончательно формируют уступ зуба. Припасовывают медное кольцо, подготавливая его к получению слепка.

Методика препарирования для фарфоровых коронок полностью

применима и для протезирования дефектов твердых тканей зуба пластмассовыми коронками.

Имеются некоторые отличия в препарировании для комбинированных коронок, представляющих собой штампованные или литые металлические части, облицованные со стороны губной поверхности фарфором или пластмассой с целью придания им очертаний естественного зуба. Эти искусственные коронки сочетают в себе прочность металлических и красоту фарфоровых или пластмассовых коронок.

На первом этапе препарирование проводят также, как и для металлических коронок. Затем на вестибулярной стороне сошлифовывают дополнительное количество твердых тканей, создавая на уровне десны уступ, не заходящий на контактные поверхности. На этот уступ зуба после протезирования будет опираться вестибулярная облицованная поверхность коронки.

Успех протезирования с точки зрения как непосредственных, так и отдаленных результатов зависит от правильной оценки состояния препарированных зубов и тактики лечения, которые в совокупности составляют стратегию профилактики осложнений. При препарировании независимо от интенсивности и объема вмешательства на твердых тканях зуба пульпа подвергается неадекватному, порой чрезмерному травматическому воздействию. Травмированные ткани зуба претерпевают сложные морфогистологические (особенно эндотелий пульпы), биохимические (нарушение биогенеза и метаболизма ферментов, нуклеиновых кислот, углеводов и т. д.) и биоэлектрические (нарушение возбудимости) изменения. Влияние реактивного воспаления, возможного после препарирования, на зуб и окружающие его ткани зависит от общего статуса организма, выраженности локальных клеточных гуморальных механизмов защиты и характера лечебно-восстановительных мероприятий. Даже после умелого и тщательного препарирования в корневой пульпе и околоверхушечных тканях спустя длительное время в ряде случаев отмечаются дистрофические изменения.

В процессе и по окончании препарирования врач может наблюдать реакцию тканей зуба в ответ на оперативное вмешательство в виде двух клинически выявляемых фаз: 1) острой (жалобы на неприятные ощущения или боли различной интенсивности) и 2) фазы адаптации (жалобы на умеренные, ноющие терпимые боли, связанные с действием физических или химических раздражителей при приеме воды и пищи, дыхании с открытым ртом и т. д., проходящие к периоду завершения ортопедического лечения, в ближайшие или отдаленные сроки после него).

Рис. 5. Прилегание искусственных штампованной (1) и литых (2—4) коронок к шейке зуба.

Врачебная тактика при использовании искусственных коронок предусматривает оценку качества этого лечебного средства: точность воспроизведения анатомической формы зуба, которая предопределяет четкое восстановление контактов между рядом стоящими зубами, правильное воссоздание окклюзионных соотношений при всех движениях нижней челюсти и всех анатомических особенностей восстанавливаемого зуба. Особой клинической оценке подлежат такие параметры протеза, как соответствие рельефа края искусственной коронки рельефу и уровню десневой бороздки и точность прилегания края искусственной коронки к тканям зуба (рис. 5).

Для установления качественных характеристик искусственных коронок как лечебного и профилактического средства предложены клинические тесты оценки качества протеза коронки зуба. Они заключаются в следующем.

При припасовке коронки, надев ее на культю зуба, медленно, без усилий, продвигают к десневому краю до тех пор, пока между десневым краем и краем коронки не останется расстояние 10— 0,5 мм. В таком положении оценивают соответствие размера края коронки уровню десневого края. Могут быть определены следующие варианты: 1) рельеф точно соответствует рельефу десневого края, а окклюзионная поверхность (режущий край) несколько выступает по отношению к соседним зубам; 2) рельеф края коронки на одних участках приближен к десне, на других — отступает больше чем на 1 мм. В этой ситуации окклюзионная поверхность искусственной коронки может выступать над уровнем соседних зубов и завышать окклюзию, что обусловливает необходимость укорочения зоны края коронки, располагающегося ближе всего к десне, и вновь проверить соответствие края и окклюзионные контакты.

Если коронка не завышает окклюзию, а на отдельных участках не доходит до десны, то ее необходимо переделать.

Продвинув коронку в десневую бороздку, проверяют окклюзионные контакты. 1. Если они не нарушены, а десневой край не побелел, то считают коронку изготовленной правильно (побеление десневого края является показателем широкой или удлиненной коронки, так как в этих случаях край коронки, сдавливая ткани маргинального пародонта, вызывает явление ишемии). 2. Если коронка завышает окклюзию при правильном соотношении длины и степени охвата шейки зуба, то ее необходимо укоротить или переделать по вновь снятому слепку. 3. Если рельеф края коронки соответствует рельефу края десны и коронка хорошо восстанавливает окклюзионные контакты и соответствует всем клиническим требованиям, то она сделана качественно.

Длинная коронка, как и широкая, травмирует круговую связку зуба или десневой край. При этом, кроме болевых ощущений, отмечается резкое побеление вследствие сдавления сосудов. Если коронка длинная, то после ее снятия обязательно возникает незначительное кровотечение. При широкой коронке после ее снятия в участке, где она широка, на десне появляется линия покраснения, так как после ишемии от сдавления сосудов наступает их резкая дилатация (расширение). Точность охвата краем коронки шейки зуба можно проверить, зафиксировав ее на воск или, что лучше, на эластичный слепочный материал (стомальгин, тиодент, эластик). Если коронка плотно охватывает шейку зуба, то слой материала в области края будет тонким, а если она широка, то слой массы по толщине будет таким, насколько коронка шире шейки зуба. Такая методика позволяет предупредить развитие осложнений после фиксации некачественно выполненной коронки.

Недостаточная обработка твердых тканей зубов, на которых будут фиксированы искусственные коронки, обязательно скажется на качестве изготовленной в лаборатории коронки. Если врач не определит недостатки коронки, то после лечения возможны осложнения

Дата добавления: 2015-08-29