Читинская государственная медицинская академия

ГОУ ВПО

ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Дата госпитализации: Отделение: Палата №:_____

ФИО больного:_________________________________________ _____________

Дата рождения: Возраст:_ лет. Группа крови: () Rh D () hrc ()

Место жительства:___________________ ________________________________

Место работы:___________________________________________________ ____

Профессия:_________________________________________________________ _

Название страховой организации:______________________________ __ _

Кем направлен больной:____________________________________________ __

Доставлен по экстренным показаниям: да, нет, через______ часов, суток после начала

заболевания, получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть). _

Цель госпитализации:_______________________________ _________________

Диагноз предварительный:______________________ _______ ______________

________________________________________________________________________________ Диагноз клинический:___________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Операция: (дата, название операции) _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________ (вид обезболивания ) _________________________________________________________________

Побочное действие лекарств:____________ _____________________________

___________________________________________________________ _________

Планируемый исход лечебного процесса:________________________ _______

Прогноз для жизни:_______________________________________ ___________

Прогноз для трудоспособности:___________________________________ ____

КУРАТОР: студент _______ группы ___________________________________

ПРОВЕРИЛ: ассистент _____________________________ ОЦЕНКА:________

ЖАЛОБЫ (на день поступления) :______________________________________

ANAMNESIS MORBI:_______________________________________________

ANAMNESIS VITAE:________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS:

Общее состояние: ________________________, обусловлено_________________

____________________________________________________________________ Положение больного: _________________________ Сознание: _______________, настроение: ________________, зрачки: ___________, реакция на свет __________

Телосложение: _________________________ Рост: ____ см; _ Вес: ____кг;_ Т° _____

Кожа и слизистые: ____________________________________________________

Подкожно жировая клетчатка: __________________________________________

Лимфатические узлы: __________________________________________________

Мышцы: _______________________________; Суставы:_____________________

Кости: _______________________________________________________________

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

При осмотре дыхание -__________________________________, ЧДД- ____ в мин.

Форма грудной клетки: __________________, при пальпации _________________

Перкуторный звук: ____________________________________________________

Нижние границы легких по стандартным линиям:

Линии	Левое легкое	Правое легкое
l. parasternalis
l. mediaclavicularis
l. axilaris anterior
l. axilaris medialis
l. axilaris posterior
l. scapularis

Аускультативно дыхание _______________________________________________

Хрипы: ____________________________; Шумы: ___________________________

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:

При осмотре – патологическая пульсация ________________________________,

Пульс -_____ в мин., ________________________________ ,АД -_______ мм.рт.ст

При пальпации верхушечный толчок _____________________________________

При перкуссии – границы сердца:

Границы	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Правая
Левая
Верхняя

При аускультации –тоны сердца ________________________________________,

Патологические шумы – _______________________________________________

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Язык:__________________________, десны: ____________, миндалины: ________

Зубы: _______________________________________________________________

Живот: ___________________ формы, в акте дыхания _______________________

Послеоперационные рубцы: ____________________________________________

При аускультации перистальтика ________________________________________

При перкуссии _______________________________________________________

Печень ______________________________________________________________

размеры по Курлову: ____________________, селезенка _____________________

При поверхностной пальпации – ________________________________________

___________________________________________________________________.

При глубокой пальпации – _____________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Перианальная область _________________________________________________

Стул ________________________________________________________________

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:

Поясничная область: __________________________________________________

При пальпации – ______________________________________________________

Поколачивание по косто-вертебральным углам – ___________________________

Мочеиспускание: _____________________________________________________

STATUS LOCALIS:

(Осмотр, аускультация, перкуссия, пальпация пораженной области, выявленные симптомы)____________________________________________________________________

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ____________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Куратор: ________________________________

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1) ________________ в целях ____________________________________________

2) ________________ в целях ____________________________________________

3) ________________ в целях ____________________________________________

4) ________________ в целях ____________________________________________

5) ________________ в целях ____________________________________________

6) ________________ в целях ____________________________________________

7) ________________ в целях ____________________________________________

8) ________________ в целях ____________________________________________

9) ________________ в целях ____________________________________________

10) _______________ в целях ____________________________________________

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА:

1) _________________________ в целях ___________________________________

2) _________________________ в целях ___________________________________

3) _________________________ в целях ___________________________________

4) _________________________ в целях ___________________________________

5) _________________________ в целях ___________________________________

6) _________________________ в целях ___________________________________

7) _________________________ в целях ___________________________________

8) _________________________ в целях ___________________________________

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Куратор: ________________________________

ОПЕРАЦИЯ (дата, название, схема вмешательства, его суть; метод обезболивания): _____________

___________________

ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА: