АКТ № _____
отбора образцов лекарственных средств
«__» _____________ 20__ г.
Отбор образцов лекарственных средств у ______________________________________________________
(наименование юридического лица
________________________________________________________________________________________________
или индивидуального предпринимателя)
для проведения проверки качества лекарственных средств _____________________________________________
(вид проверки качества
________________________________________________________________________________________________
лекарственных средств)
в испытательной лаборатории, аккредитованной для испытаний лекарственных средств ____________________
________________________________________________________________________________________________
(наименование)
произведен комиссией ____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
Председатель ____________________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
Члены комиссии: 1. ______________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
2. ____________________________________________________________________________
или ___________________________________________________________________________________________
(фамилия и инициалы уполномоченного лица испытательной лаборатории, аккредитованной для испытаний лекарственных средств)
в присутствии _______________________________________________ | ________________ |
(фамилия, инициалы должностного лица юридического лица или индивидуального предпринимателя) | (подпись) |
Отбор образцов лекарственных средств для проведения проверки качества лекарственных средств произведен в соответствии с техническими нормативными правовыми актами _____________________________
__________________________________________________________________________________________
(название, дата и номер принятия)
№ п/п | Название лекарственного средства, лекарственная форма, доза, количество доз в упаковке | Наименование производителя лекарственного средства | Номер серии (партии) с указанием даты производства | Наименование поставщика, страна | Единица измерения | Коли-чество отобранного лекарст-венного средства | Размер серии (партии) или части серии (партии) лекарственного средства | Цена 1 упаковки лекарственного средства | Стоимость образцов лекарственного средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого передано образцов _______________________ названий лекарственных средств.
(количество)
Члены комиссии: _____________ |
| _________________________ |
(подпись) |
| (фамилия, инициалы) |
_____________ |
| _________________________ |
_____________ |
| _________________________ |
Лекарственные средства передал _____________ |
| _________________________ |
(подпись) |
| (фамилия, инициалы) |
М.П. |
|
|
«__» ________ 20__ г.
Образцы лекарственных средств принял _____________ |
| _________________________ |
(подпись) |
| (фамилия, инициалы) |
М.П. |
|
|
«__» ________ 20__ г.
Дата добавления: 2015-08-29; просмотров: 55 | Нарушение авторских прав
| <== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
| Агентское соглашение no. __ | | | Державна служба України з лікарських засобів |