|
Ганс Селье
ЧТО ТАКОЕ СТРЕСС?[1]
Селье (Selye) Ганс (1907–1982) – канадский биолог и медик, автор концепции стресса как общего адаптационного синдрома, обеспечивающего мобилизацию организма для адаптации в трудных условиях. Родился в Австро-Венгрии, получил образование на медицинском факультете Пражского Университета, затем продолжил учебу в Риме и Париже. Эмигрировал в Канаду в 1933 году, работал на медицинских факультетах Университетов Макгилл и Монреаля. Неоднократно бывал в России, на Международном конгрессе физиологов в Ленинграде встречался и общался с И.П. Павловым, имел контакты с рядом выдающихся русских врачей, присутствовал в Кремле на правительственном приеме глав делегаций стран-союзников во время Второй Мировой войны, представлял Канадскую академию наук на праздновании 225-летия Академии наук СССР, был удостоен медали Академии медицинских наук СССР. Основатель и первый президент Международного института стресса. Целый ряд книг переведен на русский язык.
Сочинения (в рус. пер.): Очерки об адаптационном синдроме (Медгиз, 1960), Профилактика некрозов сердца химическими средствами (Медгиз, 1961), На уровне целого организма («Наука», 1972), Стресс без дистресса («Прогресс», 1982).
Каждый человек испытывал его, все говорят о нем, но почти никто не берет на себя труд выяснить, что же такое стресс. Многие слова становятся модными, когда научное исследование приводит к возникновению нового понятия, влияющего на повседневное поведение или на образ наших мыслей по коренным жизненным вопросам. Термины «дарвиновская эволюция», «аллергия» или «психоанализ» уже прошли пик своей популярности в гостиных и в разговорах за коктейлями. Но мнения, высказываемые в таких беседах, редко бывают основаны на изучении работ ученых, которые ввели эти понятия.
В наши дни много говорят о стрессе, связанном с административной или диспетчерской работой, с загрязнением окружающей среды, с выходом на пенсию, с физическим напряжением, семейными проблемами или смертью родственника. Но многие ли из горячих спорщиков, защищающих свои твердые убеждения, утруждают себя поисками подлинного значения термина «стресс» и механизмов его? Большинство людей никогда не задумывались над тем, есть ли разница между стрессом и дистрессом!
Слово «стресс», так же как «успех», «неудача», и «счастье», имеет различное значение для разных людей. Поэтому дать его определение очень трудно, хотя оно и вошло в нашу обыденную речь. Не является ли «стресс» просто синонимом «дистресса»[2]? Что это – усилие, утомление, боль, страх, необходимость сосредоточиться, унижение публичного порицания, потеря крови или даже неожиданный огромный успех, ведущий к ломке всего жизненного уклада? Ответ на этот вопрос — и да, и нет. Вот почему так трудно дать определение стресса. Любое из перечисленных условий может вызвать стресс, но ни одно из них нельзя выделить и сказать — «вот это и есть стресс», потому что этот термин в равной мере относится и ко всем другим.
Как же справиться со стрессом жизни, если мы не можем даже определить его? Бизнесмен, испытывающий постоянное давление со стороны клиентов и служащих; диспетчер аэропорта, который знает, что минутное ослабление внимания — это сотни погибших; спортсмен, безумно жаждущий победы; муж, беспомощно наблюдающий, как его жена медленно и мучительно умирает от рака, — все они испытывают стресс. Их проблемы совершенно различны, но медицинские исследования показали, что организм реагирует стереотипно, одинаковыми биохимическими изменениями, назначение которых — справиться с возросшими требованиями к человеческой машине. Факторы, вызывающие стресс — стрессоры, — различны, но они пускают в ход одинаковую, в сущности, биологическую реакцию стресса. Различение стрессора и стресса было, вероятно, первым важным шагом в анализе этого биологического явления, которое мы все слишком хорошо знаем по собственному опыту.
Но если мы хотим использовать результаты лабораторных исследований стресса для выработки жизненной философии, если мы хотим избежать вредных последствий стресса и в то же время не лишать себя радости свершения, нам следует больше знать о природе и механизмах стресса. Чтобы преуспеть в этом, чтобы заложить краеугольный камень научной философии поведения — разумной профилактической и терапевтической науки о поведении человека, — мы должны вникнуть в основные данные лабораторных исследований.
Логично начать с того, что врачи обозначают термином стресс, и одновременно познакомить читателя с некоторыми важными специальными терминами.
Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявленное ему требование. Чтобы понять это определение, нужно сперва объяснить, что мы подразумеваем под словом неспецифический. Каждое предъявленное организму требование в каком-то смысле своеобразно, или специфично. На морозе мы дрожим, чтобы выделить больше тепла, а кровеносные сосуды кожи сужаются, уменьшая потерю тепла с поверхности тела. На солнцепеке мы потеем, и испарение пота охлаждает нас. Если мы съели слишком много сахара и содержание его в крови поднялось выше нормы, мы выделяем часть и сжигаем остальное, так что уровень сахара в крови нормализуется. Мышечное усилие, например, бег вверх по лестнице с максимальной скоростью, предъявляет повышенные требования к мускулатуре и сердечно-сосудистой системе. Мышцы нуждаются в дополнительном источнике энергии для такой необычной работы, поэтому сердцебиения становятся чаще и сильнее, повышенное кровяное давление расширяет сосуды и улучшается кровоснабжение мышц.
Каждое лекарство и гормон обладают специфическим действием. Мочегонные увеличивают выделение мочи, гормон адреналин учащает пульс и повышает кровяное давление, одновременно поднимая уровень сахара в крови, а гормон инсулин снижает содержание сахара. Однако независимо от того, какого рода изменения в организме они вызывают, все эти агенты имеют и нечто общее. Они предъявляют требование к перестройке. Это требование неспецифично, оно состоит в адаптации к возникшей трудности, какова бы она ни была.
Другими словами, кроме специфического эффекта, все воздействующие на нас агенты вызывают также и неспецифическую потребность осуществить приспособительные функции и тем самым восстановить нормальное состояние. Эти функции независимы от специфического воздействия. Неспецифические требования, предъявляемые воздействием как таковым, — это и есть сущность стресса.
С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или в адаптации. Мать, которой сообщили о гибели в бою ее единственного сына, испытывает страшное душевное потрясение. Если много лет спустя окажется, что сообщение было ложным, и сын неожиданно войдет в комнату целым и невредимым, она почувствует сильнейшую радость. Специфические результаты двух событий — горе и радость — совершенно различны, даже противоположны, но их стрессорное действие — неспецифическое требование приспособления к новой ситуации — может быть одинаковым.
Нелегко представить себе, что холод, жара, лекарства, гормоны, печаль и радость вызывают одинаковые биохимические сдвиги в организме. Однако дело обстоит именно так. Количественные биохимические измерения показывают, что некоторые реакции неспецифичны и одинаковы для всех видов воздействий.
Медицина долго не признавала существования такого стереотипного ответа. Казалось нелепым, что разные задачи, фактически все задачи, требуют одинакового ответа. Но если задуматься, то в повседневной жизни много аналогичных ситуаций, когда специфические явления имеют в то же время общие неспецифические черты. На первый взгляд трудно найти «общий знаменатель» для человека, стола и дерева, но все они обладают весом. Нет невесомых объектов. Давление на чашу весов не зависит от таких специфических свойств, как температура, цвет или форма. Точно так же стрессорный эффект предъявленных организму требований не зависит от типа специфических приспособительных ответов на эти требования.
Разные домашние предметы — обогреватель, холодильник, звонок и лампа, — дающие соответственно тепло, холод, звук и свет, зависят от общего фактора — электроэнергии. Первобытному человеку, никогда не слыхавшему об электричестве, трудно было бы поверить, что эти столь непохожие явления нуждаются в одном источнике энергии.
ЧЕМ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ СТРЕСС
Термин «стресс» часто употребляют весьма вольно, появилось множество путаных и противоречивых определений и формулировок. Поэтому полезно будет сказать, чем не является стресс.
Стресс — это не просто нервное напряжение. Этот факт нужно особенно подчеркнуть. Многие неспециалисты и даже отдельные ученые склонны отождествлять биологический стресс с нервной перегрузкой или сильным эмоциональным возбуждением. Совсем недавно д-р Дж. Мейсон, бывший президент Американского психосоматического общества и один из наиболее известных исследователей психологических и психопатологических аспектов биологического стресса, посвятил прекрасный очерк анализу теории стресса. Он считает общим знаменателем всех стрессоров активацию «физиологического аппарата, ответственного за эмоциональное возбуждение, которое возникает при появлении угрожающих или неприятных факторов в жизненной ситуации, взятой в целом». У человека с его высокоразвитой нервной системой эмоциональные раздражители — практически самый частый стрессор, и, конечно, такие стрессоры обычно наблюдаются у пациентов психиатра.
Но стрессовые реакции присущи и низшим животным, вообще не имеющим нервной системы, и даже растениям. Более того, так называемый стресс наркоза — хорошо известное явление в хирургии, и многие исследователи пытались справиться с этим нежелательным осложнением отключения сознания.
Стресс не всегда результат повреждения. Мы уже говорили, что несущественно, приятен стрессор или неприятен. Его стрессорный эффект зависит только от интенсивности требований к приспособительной способности организма. Любая нормальная деятельность — игра в шахматы и даже страстное объятие — может вызвать значительный стресс, не причинив никакого вреда. Вредоносный или неприятный стресс называют «дистресс».
Слово «стресс» пришло в английский язык из старофранцузского и средневекового английского и вначале произносилось как «дистресс». Первый слог постепенно исчез из-за «смазывания», или «проглатывания», подобно тому как дети превращают слово «because» в «cause». Теперь слова эти имеют различное значение, несмотря на общность происхождения, так же как в литературном языке мы отличаем «because» (потому что) от «cause» (причина). Деятельность, связанная со стрессом, может быть приятной или неприятной. Дистресс всегда неприятен.
Стресса не следует избегать. Впрочем, как явствует из определения, это и невозможно.
В обиходной речи, когда говорят, что человек «испытывает стресс», обычно имеют в виду чрезмерный стресс, или дистресс, подобно тому, как выражение «у него температура» означает, что у него повышенная температура, то есть жар. Обычная же теплопродукция — неотъемлемое свойство жизни.
Рис. 1. Теоретическая модель взаимоотношений между стрессом и жизненным опытом (Conrtesy L. Levi).
Независимо от того, чем вы заняты или что с вами происходит, всегда есть потребность в энергии для поддержания жизни, отпора нападению и приспособления к постоянно меняющимся внешним воздействиям. Даже в состоянии полного расслабления спящий человек испытывает некоторый стресс. Сердце продолжает перекачивать кровь, кишечник — переваривать вчерашний ужин, а дыхательные мышцы обеспечивают движения грудной клетки. Даже мозг не полностью отдыхает в периоды сновидений.
Полная свобода от стресса означает смерть. На рис. 1 показано, что стресс связан с приятными и неприятными переживаниями. Уровень физиологического стресса наиболее низок в минуты равнодушия, но никогда не равен нулю (это означало бы смерть). Приятное и неприятное эмоциональное возбуждение сопровождается возрастанием физиологического стресса (но не обязательно дистресса).
Та же самая диаграмма может быть использована для иллюстрации стресса, вызванного разными степенями возбуждения, если слова «крайне неприятно» слева заменить словами «депривация» («отсутствие раздражителей»), а слова «крайне приятно» справа — словом «чрезмерно» (избыточное раздражение). Согласно нашей гипотезе, депривация и избыточное раздражение в равной мере сопровождаются возрастанием стресса, порою до степени дистресса.
Вопреки ходячему мнению, мы не должны — да и не в состоянии — избегать стресса. Но мы можем использовать его и наслаждаться им, если лучше узнаем его механизмы и выработаем соответствующую философию жизни.
Самый легкий способ овладеть духом концепции стресса — кратко рассмотреть историю ее развития.
РАЗВИТИЕ КОНЦЕПЦИИ СТРЕССА
Концепция стресса очень стара. Вероятно, еще доисторическому человеку приходило в голову, что изнеможение после тяжких трудов, длительное пребывание на холоде или на жаре, кровопотеря, мучительный страх и любое заболевание имеют нечто общее. Он не осознавал сходства в реакциях на все, что превышало его силы, но, когда приходило это ощущение, инстинктивно понимал, что достиг предела своих возможностей и что «с него хватит».
Человек скоро должен был обнаружить, что его реакции на продолжительное и непривычное суровое испытание — плавание в холодной воде, лазание по скалам, отсутствие пищи — протекают по одному шаблону: сначала он ощущает затруднение, затем втягивается и наконец чувствует, что больше вынести не в состоянии. Он не знал, что эта трехфазная реакция — общий закон поведения живых существ, столкнувшихся с изнуряющей задачей. Ближайшие заботы, поиски пищи и крова слишком заполняли его жизнь, и ему некогда было думать о теоретическом объяснении жизненного опыта. Но все же у него было смутное понимание происходящего, доступное переводу с языка интуитивных ощущений на язык научных терминов, которые могут быть восприняты разумом, проверены экспериментом и подвергнуты критическому разбору.
Для первых исследователей этой проблемы самым большим препятствием была неспособность отличить дистресс, который всегда неприятен, от общего представления о стрессе, включающем в себя также и приятные переживания радости, достижения, самовыражения.
Великий французский физиолог Клод Бернар во второй, половине XIX в. — задолго до того, как стали размышлять о стрессе, — впервые четко указал, что внутренняя среда (milieu interieur) живого организма должна сохранять постоянство при любых колебаниях внешней среды. Он осознал, что «именно постоянство внутренней среды служит условием свободной и независимой жизни».
50 лет спустя выдающийся американский физиолог Уолтер Б. Кеннон предложил название для «координированных физиологических процессов, которые поддерживают большинство устойчивых состояний организма». Он ввел термин «гомеостазис» (от древнегреческого homoios — одинаковый и stasis — состояние), обозначающий способность сохранять постоянство. Слово «гомеостазис» можно перевести как «сила устойчивости».
Объясним подробнее эти два важных понятия. Что означает «постоянство внутренней среды»? Все, что находится внутри меня, под моей кожей, — это моя внутренняя среда. Собственно ткань кожи тоже относится к ней. Другими словами, моя внутренняя среда — это я сам или, во всяком случае, та среда, в которой живут мои клетки. Чтобы поддерживать нормальную жизнедеятельность, ничто внутри меня не должно сильно отклоняться от нормы. Если это случится, я заболею или даже умру.
Лабораторный подход к понятию неспецифичности. Действительно ли существует неспецифическая приспособительная реакция? В 1926 г. на втором курсе медицинского факультета я впервые столкнулся с проблемой стереотипного ответа организма на любую серьезную нагрузку. Я заинтересовался, почему у больных, страдающих разными болезнями, так много одинаковых признаков и симптомов. И при больших кровопотерях, и при инфекционных заболеваниях, и в случаях запущенного рака больной теряет аппетит, мышечную силу, всякое желание что-либо делать. Обычно он также теряет в весе, и даже выражение лица выдает его болезненное состояние. Каков научный базис того, что я назвал тогда «синдромом болезни»? Можно ли проанализировать механизм этого синдрома с помощью современных научных методов? Можно ли разложить его на составляющие и выразить в точных терминах биохимии, биофизики и морфологии?
Каким образом разные раздражители приводят к одному результату? В 1936 г. эта проблема вновь встала передо мной, но на этот раз обстоятельства благоприятствовали тщательному лабораторному анализу. В экспериментах обнаружилось, что у крыс, которым впрыскивали неочищенные и токсичные вытяжки из желез, возникал независимо от того, из какой ткани были сделаны вытяжки и какие в них содержались гормоны, стереотипный набор одновременных изменений в органах. Этот набор (синдром) включал в себя увеличение и повышенную активность коры надпочечников, сморщивание (или атрофию) вилочковой железы и лимфатических узлов, появление язвочек желудочно-кишечного тракта (см. рис. 2).
Рис. 2. Типичная триада реакции тревоги
А — надпочечники; Б — тимус (вилочковая железа); В — группа из трех лимфатических узлов; Г — внутренняя поверхность желудка. Органы слева взяты у нормального животного, а справа — у животного, подвергнутого психологическому стрессу, связанному с принудительным лишением подвижности. Обратите внимание на значительное увеличение и темный цвет надпочечников (из-за повышенного содержания жировых гранул), резкое сморщивание вилочковой железы и лимфатических узлов и множественные кровоточащие язвочки в желудке животного, подвергнутого стрессу.
Поскольку мы начали употреблять специальные термины, дадим объяснение некоторых из них: надпочечники — это железы внутренней секреции, расположенные над каждой почкой. Они состоят из двух частей: наружного слоя (кора) и внутреннего (мозговое вещество). Кора выделяет гормоны, именуемые кортикоидами (например, кортизон); мозговое вещество продуцирует адреналин и родственные ему гормоны, играющие важную роль в реакции на стресс. Вилочковая железа, или тимус (большой орган из лимфатической ткани, расположенный в грудной клетке), и лимфатические узлы (вроде тех, что в паху и под мышками) составляют единую систему, которую обычно называют тимолимфатическим аппаратом; он имеет отношение главным образом к иммунитету.
В экспериментах на животных вскоре выяснилось, что те же самые сочетания изменений внутренних органов, которые вызываются впрыскиванием вытяжек из желез, обнаруживаются также при воздействии холода и жары, при инфекциях, травмах, кровотечениях, нервном возбуждении и многих других раздражителях. Это воспроизведенный в эксперименте «синдром болезни», модель, поддающаяся количественной оценке. Влияние различных факторов можно сравнивать, например, по степени вызванного ими увеличения надпочечников или атрофии вилочковой железы. Эта реакция была впервые описана в 1936 г. как «синдром, вызываемый различными вредоносными агентами», впоследствии получивший известность как общий адаптационный синдром (ОАС), или синдром биологического стресса. На рис. 3 показаны три его фазы: 1) реакция тревоги, 2) фаза сопротивления и 3) фаза истощения.
Рис. 3. Три фазы общего адаптационного синдрома (ОАС)
А. Реакция тревоги. Организм меняет свои характеристики, будучи подвергнут стрессу, как показано на рис. 2. Но сопротивление его недостаточно, и если стрессор сильный (тяжелые ожоги, крайне высокие и крайне низкие температуры), может наступить смерть.
Б. Фаза сопротивления. Если действие стрессора совместимо с возможностями адаптации, организм сопротивляется ему. Признаки реакции тревоги практически исчезают, уровень сопротивления поднимается значительно выше обычного.
В. Фаза истощения. После длительного действия стрессора, к которому организм приспособился, постепенно истощаются запасы адаптационной энергии. Вновь появляются признаки реакции тревоги, но теперь они необратимы, и индивид погибает.
Следует отметить одно обстоятельство ввиду его большого практического значения: трехфазная природа ОАС дала первое указание на то, что способность организма к приспособлению, или адаптационная энергия, не беспредельна. Холод, мышечные усилия, кровотечения и другие стрессоры могут быть переносимы в течение ограниченного срока. После первоначальной реакции тревоги организм адаптируется и оказывает сопротивление, причем продолжительность периода сопротивления зависит от врожденной приспособляемости организма и от силы стрессора. В конце концов, наступает истощение.
Мы до сих пор точно не знаем, что именно истощается, но ясно, что не только запасы калорий: ведь в период сопротивления продолжается нормальный прием пищи. Поскольку наступила адаптация, а энергетические ресурсы поступают в неограниченном количестве, можно ожидать, что сопротивление будет продолжаться как угодно долго. Но подобно неодушевленной машине, которая постепенно изнашивается даже без дефицита топлива, человеческая машина тоже становится жертвой износа и амортизации. Эти три фазы напоминают стадии человеческой жизни: детство (с присущей этому возрасту низкой сопротивляемостью и чрезмерными реакциями на раздражители), зрелость (когда происходит адаптация к наиболее частым воздействиям и увеличивается сопротивляемость) и старость (с необратимой потерей приспособляемости и постепенным одряхлением), заканчивающаяся смертью.
Хотя у нас и нет строгого научного метода для измерения адаптационной энергии, эксперименты на лабораторных животных убеждают, что способность к адаптации не безгранична. Наши запасы адаптационной энергии сравнимы с унаследованным богатством: можно брать со своего счета, но нельзя делать дополнительные вклады. Можно безрассудно расточать и проматывать способность к адаптации, «жечь свечу с обоих концов», а можно научиться растягивать запас надолго, расходуя его мудро и бережливо, с наибольшей пользой и наименьшим дистрессом.
Невозможно делать дополнительные вклады адаптационной энергии сверх унаследованного от родителей запаса. Однако каждый из личного опыта знает: после крайнего изнеможения от чрезмерно тяжелой дневной работы здоровый ночной сон (а после более тяжкого истощения — несколько недель спокойного отдыха) восстанавливает сопротивляемость и способность к адаптации почти до прежнего уровня. Я сказал «почти», ибо полного восстановления, по всей вероятности, не бывает, и любая биологическая деятельность оставляет необратимые «химические рубцы».
Значит, необходимо отличать поверхностную адаптационную энергию от глубокой. Поверхностная адаптационная энергия доступна сразу, по первому требованию, как деньги в банке можно получить тотчас же, выписав чек. Глубокая же адаптационная энергия хранится в виде резерва, подобно тому, как часть нашего унаследованного богатства вложена в акции и ценные бумаги, которые нужно сперва продать, чтобы пополнить свой банковский счет и тем самым увеличить сумму, доступную для получения наличными. После целой жизни непрерывных расходов все вложения постепенно тают, если мы только тратим и ничего не накапливаем. Я вижу в этом сходство с необратимым процессом старения. Стадия истощения после кратковременных нагрузок на организм оказывается обратимой, но полное истощение адаптационной энергии необратимо. Когда ее запасы иссякают, наступают старость и смерть.
ОПТИМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ СТРЕССА
В наших экспериментах мы много раз видели, что кратковременный стресс может привести и к выгодам, и к потерям. Они поддаются точному учету, можно объективно измерить признаки физиологического сопротивления. Когда все тело подвергается кратковременному интенсивному стрессу, результат бывает либо благотворным (при шоковой терапии), либо вредным (как в состоянии шока). Когда стрессу подвергается лишь часть тела, результатом может быть возросшая местная сопротивляемость (адаптация, воспаление) или гибель тканей, в зависимости от обстоятельств. Ответ на стрессор регулируется в организме системой противостоящих друг другу сил, таких, как кортикоиды, которые либо способствуют воспалению, либо гасят его, и нервные импульсы, выделяющие адреналин или ацетилхолин.
Мы довольно подробно обсудили медицинские аспекты сложных взаимоотношений между химическими воздействиями, которым мы подвержены, и ответами организма на эти воздействия. Психический стресс, вызываемый отношениями между людьми, а также положением в обществе, регулируется удивительно похожим механизмом. В какой-то момент возникает столкновение интересов — стрессор; затем появляются сбалансированные импульсы — приказы сопротивляться или терпеть. Непроизвольные биохимические реакции организма на стресс управляются теми же законами, которые регулируют произвольное межличностное поведение.
В зависимости от наших реакций, решение оказать сопротивление может привести к выигрышу или проигрышу, но в наших силах отвечать на раздражитель с учетом обстановки, поскольку мы знаем правила игры. На автоматическом, непроизвольном уровне выгода достигается с помощью химических ответов (иммунитет, разрушение ядов, заживление ран и т. д.), которые обеспечивают выживание и минимальное для данных условий разрушение тканей. Эти реакции либо спонтанны, либо направ-ляются рукой опытного врача. В межличностных отношениях каждый может и должен быть своим собственным врачом, руководствуясь здравой естественной философией поведения.
Разным людям требуются для счастья различные степени стресса. Лишь в редких случаях человек склонен к пассивной, чисто растительной жизни. Даже наименее честолюбивые не довольствуются минимальным жизненным уровнем, обеспечивающим лишь пищу, одежду и жилье. Люди нуждаются в чем-то большем. Но человек, беззаветно преданный идеалу и готовый посвятить всю свою жизнь совершенствованию в областях, требующих яркой одаренности и упорства (наука, искусство, философия), встречается так же редко, как и чисто растительный тип. Большинство людей представляют собой нечто среднее между этими двумя крайностями.
Средний гражданин страдал бы от тоски бесцельного существования точно так же, как и от неизбежного утомления, вызванного настойчивым стремлением к совершенству. Иными словами, большинству людей в равной мере не нравится и отсутствие стресса, и избыток его. Поэтому каждый должен тщательно изучить самого себя и найти тот уровень стресса, при котором он чувствует себя наиболее «комфортно», какое бы занятие он ни избрал. Кто не сумеет изучить себя, будет страдать от дистресса, вызванного отсутствием стоящего дела либо постоянной чрезмерной перегрузкой.
Лауреат Нобелевской премии Альберт Сент-Дьердьи выразил эту мысль очень четко:
«Деятельность человека направляется стремлением к счастью. Счастье — это в значительной мере реализация самого себя, то есть удовлетворение всех духовных и материальных запросов. Удовольствие — это удовлетворение потребности, и не может быть большого наслаждения без большой потребности. Способность создает потребность использовать эту способность».
Е.Д. Соколова, Ф.Б. Березин, Т. В. Барлас ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС [3]
Соколова Елена Дмитриевна (род. 1932) — доктор медицинских наук, профессор Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Занимается проблемами психопатологии хронического эмоционального стресса и посттравматических расстройств, психодиагностики и психотерапии в разных культурах и условиях профессиональной деятельности.
Сочинения: Психическое здоровье населения и миграционные процессы (Журнал невропатологии и психиатрии…, 1989, N 10; совм. с Т.В. Барлас); Психологические аспекты соматических заболеваний (Психологический журнал, 2000, N 1; совм. с Н.М. Манухиной) и др.
Березин Феликс Борисович (род. 1929) — доктор медицинских наук, профессор Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова, там же в течение длительного времени заведовал лабораторией психофизиологии и психодиагностики. Работает в области психиатрии и медицинской психологии, занимается проблемами психической и психофизиологической адаптации человека, эмоционального стресса, психодиагностики и психофармакологии. Автор множества научных статей.
Сочинения: Психическая и психофизиологическая адаптация человека (1988); Методика многостороннего исследования личности (1976, соавт. М.П. Мирошников, Р.В. Рожанец; 2-е изд. — 1994, соавт. М.П. Мирошников, Е.Д. Соколова) и др.
Барлас Татьяна Владимировна (род. 1958) — кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова. Занимается широким кругом социально-психологических проблем здоровья и болезни, социально-психологических аспектов эмоционального стресса и психической адаптации.
Термин «стресс», получивший в наши дни столь широкое распространение, впервые был введен в научное употребление применительно к техническим объектам. В XVII в. английский ученый Роберт Гук применил этот термин для характеристики объектов (например, мостов), испытывающих нагрузку и сопротивляющихся ей. Эта историческая аналогия интересна тем, что понятие «стресс» в современной физиологии, психологии, медицине (базирующейся на клинических исследованиях Г. Селье) включает в себя представления о связях стресса с нагрузкой на сложные системы (биологические, психологические, социально-психологические) и с сопротивлением этой нагрузке. В соответствии с этими представлениями стресс рассматривается как физиологический синдром, слагающийся из совокупности неспецифически вызванных изменений, как неспецифическая реакция организма на предъявляемые к нему требования. Характер этого синдрома относительно независим от вызвавших его факторов (стрессоров), что позволило Селье говорить об общем адаптационном синдроме [3].
Представления об эмоциональном (психическом) стрессе сформировались благодаря тому, что в междисциплинарных исследованиях была установлена роль психических факторов в развитии состояния стресса. Многолетние исследования психического стресса подтвердили общность физиологических изменений, возникающих при физиологическом и психическом стрессе, и, в то же время, позволили говорить о некоторых важных различиях в механизмах их формирования. Если физиологический стресс возникает в связи с непосредственным физическим воздействием, то при эмоциональном стрессе влияние психических стрессоров (или комплексной стрессогенной ситуации) опосредуется через сложные психические процессы. Эти процессы обеспечивают оценку стимула и сопоставление его с предыдущим опытом. Стимул приобретает характер стрессора, если в результате такой психологической переработки стимула возникает ощущение угрозы. Обычно это имеет место в том случае, если психологическая оценка обнаруживает очевидное несоответствие между требованиями среды и потребностями субъекта, его психическими и физическими ресурсами, которые необходимы для удовлетворения этих потребностей. Субъективное отношение к стимулу, зависящее от неповторимого индивидуального опыта (в значительной мере восходящего к периоду раннего детства), личностных особенностей, характера когнитивных процессов и психического состояния, представляет собой важный психологический механизм и определяет индивидуальную значимость стрессора.
Индивидуальная оценка и индивидуальная интерпретация воздействия обусловливают роль психических факторов и в формировании стресса, вызванного физическим стимулом, поскольку такое воздействие обычно сопровождается психической переработкой. Таким образом, круг стрессоров, существенных для развития психического (эмоционального) стресса, весьма широк. В их число входят физические стрессоры (благодаря процессу психологической переработки их воздействия), психические стрессоры, имеющие индивидуальную значимость, и ситуации, в которых ощущение угрозы связано с прогнозированием будущих, в том числе и маловероятных, стрессогенных событий. Уже то обстоятельство, что стресс возникает при взаимодействии субъекта с широким кругом стрессоров, индивидуальная значимость которых существенно варьирует и развивается как ответ не только на реальные, но и на гипотетические ситуации, исключает возможность устанавливать непосредственную зависимость психического стресса от характеристик среды. Каждый раздражитель при определенных условиях приобретает роль психологического стрессора и, вместе с тем, ни одна ситуация не вызывает стресс у всех без исключения индивидов [5]. Значение индивидуальной предрасположенности уменьшается при чрезвычайных, экстремальных условиях, природных или антропогенных катастрофах, войнах, криминальном насилии, но даже в этих случаях посттравматический стресс возникает далеко не у всех перенесших травматическое событие. С другой стороны, повседневные жизненные события (такие как, изменения семейных взаимоотношений, состояния собственного здоровья или здоровья близких, характера деятельности или материального положения) в силу их индивидуальной значимости могут оказаться существенными для развития эмоционального стресса, приводящего к расстройствам здоровья [9]. Среди таких жизненных событий выделяются ситуации, непосредственно воспринимаемые как угрожающие (болезни, конфликты, угроза социальному статусу); ситуации потери (смерть близких, разрыв значимых отношений), которые представляют собой угрозу системе социальной поддержки; ситуации напряжения, «испытания», требующие новых усилий или использования новых ресурсов [6]. В последнем случае события могут даже выступать как желательные (новая ответственная работа, вступление в брак, поступление в ВУЗ), а угроза будет связана с разрушением сложившихся стереотипов и возможной несостоятельностью в новых условиях.
Важную роль в формировании стресса играют особенности социализации в детском возрасте, когда в существенной мере определяется индивидуальная значимость жизненных событий и формируются стереотипы реагирования. Вероятность возникновения связанных со стрессом психических (особенно невротических) расстройств зависит от соотношения стрессоров, которые воздействовали на человека в детстве и зрелом возрасте [8]. По нашим данным [2] для лиц, у которых в зрелом возрасте под влиянием различных жизненных событий возникали такие расстройства, в детстве были характерны стрессовые ситуации, обусловленные неадекватным поведением матери: ее упрямство, нетерпимость к чужому мнению, завышенные притязания, авторитарность, властность, чрезмерные требования к ребенку, или, напротив, обидчивость, сниженный фон настроения, пессимизм, неуверенность в себе. Выделялся также комплекс негативного воздействия со стороны отца: его поведение, снижающее самооценку ребенка, недостаток внимания и понимания, агрессивность или отчуждение, затрудняющее идентификацию с ним. При этом особенности взаимодействия с матерью не позволяли компенсировать стрессогенные ситуации, связанные с отцом. К числу других стрессовых ситуаций детства следует отнести конфликтность и нестабильность семьи и положение «обойденного» ребенка (предпочтение ему братьев или сестер). Описанные стрессогенные воздействия могут непосредственно приводить к клинически выраженным расстройствам уже в детстве, но они оказывают влияние и на возникновение стресса в зрелом возрасте, порождая отсутствие чувства базисной безопасности (что расширяет круг индивидуально значимых стрессоров и снижает устойчивость к ним) и формирование неадекватных моделей поведения (что способствует созданию стрессогенных ситуаций и препятствует их эффективному преодолению).
Ценность изучения индивидуально значимых жизненных событий обусловлена тем, что такие события увеличивают вероятность стресса и его клинических проявлений, поскольку они изменяют взаимодействие человека и его окружения, предъявляют повышенные требования к адаптационным ресурсам. Однако, центр тяжести при оценке психического стресса не может переноситься на характеристики среды. Стресс представляет собой не совокупность средовых воздействий, а внутреннее состояние организма, при котором осложняется осуществление его интегративных функций. Как первичное звено в развитии психического стресса выступает фрустрация — психическое состояние, которое возникает при блокаде удовлетворения значимых потребностей и проявляется ощущением неудовлетворенности и психического напряжения, возникающего из-за невозможности реализовать те или иные цели. Клиническая оценка такого состояния нередко сопряжена со значительными трудностями, что связано с рядом обстоятельств. Во-первых, диапазон потребностей, блокада которых вызывает состояние фрустрации, весьма широк и никогда не осознается во всей своей полноте. Это может быть обусловлено недостаточной интроспекцией или сопротивлением осознанию потребностей, которые противоречат представлению человека о себе. Во-вторых, блокада удовлетворения потребностей чаще определяется не видимым внешним препятствием, а существованием конкурирующих и разнонаправленных потребностей. Такие состояния представляют собой интрапсихический конфликт, который также нередко не осознается. Простым примером интрапсихического конфликта может быть поддержание отношений или продолжение деятельности, которые не удовлетворяют человека в силу того, что они вызывают чрезмерное напряжение или нарушают сложившуюся самооценку, но осуществляются, поскольку удовлетворяют симбиотическую тенденцию или потребность в повышении социального статуса. В-третьих, в реальной ситуации мы обычно имеем дело с взаимодействием комплекса потребностей и совокупности фрустрирующих ситуаций. При этом очень сложно выявить значение конкретной потребности, а развитие психического стресса связывается с одновременным или последовательным возникновением ряда фрустраций, с нарастанием суммарной фрустрационной напряженности.
Вероятность развития психического стресса при повышении фрустрационной напряженности зависит от особенностей личности, обусловливающих степень устойчивости к психическому стрессу. Подобные черты обозначались как «чувство когерентности», повышающие ресурсы противостояния стрессогенным ситуациям [4], «личностная выносливость», понимаемая как потенциальная способность активного преодоления трудностей [7]. Личностные ресурсы в значительной степени определяются способностью к построению интегрированного поведения [1], что позволяет даже в условиях фрустрационной напряженности сохранить устойчивость избранной линии поведения, соразмерно учитывать собственные потребности и требования окружения, соотносить немедленные результаты и отставленные последствия тех или иных поступков. При хорошей интегрированности поведения энергия распределяется по различным направлениям поведения в соответствии с важностью реализуемых потребностей. Чем выше способность к интеграции поведения, тем более успешно преодоление стрессогенных ситуаций.
Клинические явления, обусловленные психическим стрессом, можно разделить на острые стрессовые реакции, которые возникают после сильного травматического переживания исключительно угрожающего характера и завершаются в течение дней, а иногда и часов; посттравматические стрессовые расстройства, которые представляют собой затяжную, непосредственную или отставленную реакцию на подобного рода переживание; реакции адаптации, при которых прослеживается четкая связь (в том числе и временная) со стрессовым событием, влекущим за собой более или менее выраженное жизненное изменение; невротические состояния и личностные декомпенсации, при которых обычно обнаруживается зависимость от повторного или хронического воздействия стрессоров («жизненных событий»), трудно разрешимых эмоциональных проблем, интрапсихических конфликтов, длительного нарастания фрустрации и психического напряжения. При невротических состояниях и личностных декомпенсациях роль предшествовавшего опыта и особенностей личности, которые определяют индивидуальную уязвимость, наиболее выражены. Значение эмоционального стресса при этих состояниях очевидно, поскольку стресс не связан с одной конкретной и явной ситуацией, а реализуется в более широком жизненном контексте.
Литература
1. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л., «Наука», 1988.
2. Березин Ф.Б., Барлас T.B. Социально-психологи-ческая адаптация при невротических и психосоматических расстройствах, // Журн. Невропат. и психиатрии им. С.С. Корсакова, 1994, т. 94,
N 6, с. 38–43.
3. (Selye H.) Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. Медгиз, М., 1960.
4. Antonovsky A. Unraveling the Mystery of health: How people manage stress and stay well. San Francisco, Jossly Bass, 1987.
5. Cofer Ch.N., AppleyM.H., Motiwacja: Teoria badania. Warszawa, 1972.
6. Lazarus R. S. From psychological stress to the emotions: A history of changing outlook. // Ann.Rev. Psychol., 1993, v. 44, p. 1–21.
7. Maddi S.R., Kobasa S.C. The hardy executive: Health under stress. Pacific Grove, CA: Brooks cole, 1984.
8. Reister G., TressW., Schepank H., Manz R. The epidemiology of psychogenic disorders and consequences for prevention // Psychother. Psychosom., 1989, v. 52 (1–3), p. 10–20.
9. Tennen H., Swis J., Affeck G. Personality and daily experience: The promise and the challenge. // J. Pers., 1991, v. 59, p. 313–337.
Н. В. Тарабрина, Е. Д. Соколова, Е. О. Лазебная, М. E. Зеленова
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО [4]
Тарабрина Надежда Владимировна (род. 1941)— российский психолог, заведующая лабораторией психологии посттравматических состояний Института Психологии Российской академии наук, академик Нью-Йоркской академии наук. Специалист в области психологии личности и ее устойчивости к экстремальным воздействиям.
Сочинения: Методика изучения фрустрационных реакций (Иностранная психология, 1994, N 2); Психологические последствия войны (Психологическое обозрение, 1996, N 1); Посттравматическое стрессовое расстройство: опыт зарубежного этнопсихологического исследования (Психологическое обозрение, 1996, N 1; совм. с М.Ю. Щаповой); Психологические особенности посттравматического стрессового состояния у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС (Психологический журнал, 1994, N 5; совм. с Е.О. Лазебной и М.Е. Зеленовой) и др.
Лазебная Елена Олеговна (род. 1951)— психолог, старший научный сотрудник лаборатории психологии посттравматических состояний Института Психологии Российской академии наук. Занимается проблемами психологической и психофизиологической диагностики посттравматических стрессовых расстройств.
Зеленова Марина Евгеньевна (род. 1953) — психолог, научный сотрудник лаборатории психологии посттравматических состояний Института Психологии Российской академии наук, работает в области психологической диагностики посттравматических изменений личности.
Работы, выполненные Е.О. Лазебной и М.Е. Зеленовой в соавторстве: Военно-травматический стресс: особенности посттравматической адаптации участников боевых действий (Психологический журнал, 1999, N 5).
Возрастающий интерес к посттравматическим стрессовым расстройствам (ПТСР), т.е. к состояниям, возникающим как затяжная или отставленная реакция на ситуации, сопряженные с насилием, угрозой жизни, катастрофами, обусловлен увеличением количества антропогенных катастроф, все большим количеством «горячих точек» в различных регионах планеты, захлестывающей мир эпидемией тяжких преступлений. Интенсивность стрессогенного воздействия в этих случаях бывает столь велика, что личностные особенности или предшествующие невротические состояния уже не играют решающей роли в генезе ПТСР. Их наличие может способствовать его развитию, отражаться в течении или клинической картине. Однако ПТСР может развиться в катастрофических обстоятельствах практически у каждого человека, даже при отсутствии явной личностной предрасположенности.
Знакомство с клиникой и терапией ПТСР тем более важно, что больные нередко попадают в поле зрения врачей самого разного профиля в связи с полиморфностью симптомов, которые включаются в картину ПТСР (несмотря на ее достаточно четкую очерченность), наличием в этой картине наряду с психопатологическими явлениями более или менее выраженных соматических нарушений.
Наблюдения за участниками военных действий (особенно в период 2-й мировой войны), жертвами пожаров, дорожных катастроф, наводнений и землетрясений дали основание выделять военный невроз, невроз истощения или хронической военной усталости, неврозы «пожаров», железнодорожных катастроф, землетрясений и т.п. [1, 4, 7, 11].
Психические нарушения, развившиеся у лиц, переживших травматическое событие, в значительной степени совпадали и включали навязчивые и мучительные воспоминания о происшедшем, кошмарные сновидения, личностные изменения. Аналогичные изменения были выявлены у узников концлагерей (KZ-синдром), у солдат, перенесших тяжелые страдания в плену [12]. Подобные расстройства наблюдались не только при массовых катастрофах, но и у других жертв насилия, в частности, у изнасилованных [9, 13].
Отечественные исследования последнего времени базировались в основном на изучении ПТСР у лиц, перенесших землетрясение в Армении, аварию на Чернобыльской АЭС, у ветеранов войны в Афганистане.
Общие закономерности возникновения и развития ПТСР не зависят от того, какие конкретные травматические события послужили этиологическим фактором, если эти события носили экстремальный характер, выходили за рамки обычных человеческих переживаний и вызывали интенсивный страх, ужас и ощущение беспомощности.
К ним относятся события, которые:
1. угрожают жизни человека или могут привести к серьезной физической травме, ранению;
2. связаны с восприятием ужасных картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека;
3. связаны с присутствием при насилии над близким человеком или получением информации об этом;
4. имеют отношение к воздействию губительных факторов внешней среды или информации о нем (радиации, отравляющих веществ и т.д.);
5. связаны с виной конкретного лица за смерть или тяжелую травму другого человека [5, 10], а также:
6. сопровождаются различными формами насилия над самим субъектом.
В качестве примера таких событий могут быть приведены: военные действия, непосредственно затрагивающие человека, разбойные нападения, стихийные катастрофы, пребывание в плену или концентрационном лагере, производственные и дорожные катастрофы, изнасилование, смертельно опасная болезнь.
Для возникновения ПТСР решающее значение имеет субъективная оценка степени угрозы и выраженность ее аффективного переживания. Такой подход подтверждается исследованием проблем, с которыми сталкиваются люди, пережившие опасность радиационного поражения. Радиационное воздействие не воспринимается непосредственно органами чувств человека, оно также не вносит видимых изменений в окружающую среду, поэтому восприятие и оценка возможных неблагоприятных последствий влияния радиации на организм человека базируется, с одной стороны, на рациональном знании о ее наличии, а с другой — на эмоциональных переживаниях (страха, тревоги) по поводу поражающего действия радиации.
При обследовании лиц, принимавших участие в ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС показано [6], что ликвидаторы с ПТСР (около 20% из изученной выборки) оценивали себя как серьезно пострадавших от полученного ими во время дезактивационных работ радиационного облучения, хотя у них не выявлены признаки лучевой болезни или центрального органического поражения. Переживание этого состояния базировалось на основе появившегося после работы в аварийной зоне ощущения физического и психологического дискомфорта, представлений о личностной измененности, которая проявлялась в изменениях настроения, поведения и отношения к жизни.
Субъективная оценка ликвидаторами с ПТСР радиационной опасности как высокой основывалась ими на том, что они работали в непосредственной близости от основного источника радиации, чаще, чем другие, выезжали туда на работу, им чаще, чем другим, приходилось находиться на радиационно-опасных участках больше установленного нормативами времени. Они чаще, чем остальные, наблюдали последствия радиационного воздействия на окружающих (лучевые ожоги кожи, обмороки, кровотечения, головные боли и т.п.).
Эти лица испытывали во время пребывания в аварийной зоне интенсивные негативные эмоции, ощущения напряженности, тревоги и страха за свое здоровье. У них сформировалась психологическая установка на ожидание негативных последствий радиационного воздействия в последующий период их жизни. В дальнейшем ликвидаторы с ПТСР чаще, чем остальные, использовали любую возможность обсудить состояние своего здоровья, актуализируя тяжесть своих прошлых переживаний, чаще консультировались с врачами, беспокоясь по поводу возможных последствий радиационного воздействия. Все эти данные подтверждают ведущую роль субъективного, личностного фактора в возникновении и течении ПТСР после переживания радиационной опасности.
Кроме этих первичных стрессогенных факторов можно выделить еще ряд вторичных, к которым относятся: любое ухудшение здоровья, что по механизму формирования постстрессовых состояний субъективно связывается с участием в дезактивационных работах; повышение тревожности в условиях трудовой деятельности из-за переоценки вероятности возникновения аварийных ситуаций и значения их последствий; психологические семейные проблемы, связанные в основном с деторождением.
Информация о том, что воздействие радиации может приводить к отсроченным последствиям, поддерживала состояние постоянного напряжения и ожидание болезни. Многие из ликвидаторов, у которых в момент обследования не диагностировалось ПТСР, но уже наблюдались отдельные его симптомы, отмечали, что с течением времени, особенно при недомоганиях, известиях о заболевании или смерти тех, кто тоже работал в зоне аварии, у них возникали тревога и опасения, они часто вспоминали работу в Чернобыле и все происходившее в тот период. Психические и соматические симптомы (раздражительность, бессонница, колебания артериального давления и т.п.), неприятные события в жизни (например, развод) тоже связывались с Чернобылем. Чернобыль для ликвидаторов выступал как некая точка отсчета: вся жизнь делится на то, что происходило до него и то, что происходит после.
Течение ПТСР может быть острым (от 1-го до 3-х месяцев) или хроническим, его возникновение может быть отставлено во времени после непосредственного переживания травматического события на месяцы и даже годы.
Одна из самых важных особенностей ПТСР — неотступно повторяющееся переживание травматического события. В клинической картине это может проявляться в ярких воспоминаниях, в которых всплывают аффективно окрашенные картины пережитого. Возможны также навязчивые мысли о травматическом событии с таким же ярким аффективным сопровождением.
Так, у ветерана-афганца навязчиво всплывал образ его товарища, разорванного снарядом; у ликвидаторов аварии навязчиво воспроизводились в памяти отдельные эпизоды работ в аварийной зоне; у больной, пережившей гибель мужа в автомобильной катастрофе, почти непрерывно стояла перед глазами сцена гибели мужа под колесами автомобиля. У ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих ПТСР, постоянные повторяющиеся навязчивые воспоминания о травматическом событии наблюдались в 78,6% случаев [6].
События оживают и в повторяющихся кошмарных сновидениях. В них возникают те же переживания страха и беспомощности (например, один из наших больных регулярно переживал ужас и страх, когда видел во сне, что оказался в окружении афганских моджахедов без оружия). Особенностью ночных кошмаров при ПТСР является также и то, что во сне воспроизводятся не только пережитые эмоции, но также и их физиологические компоненты, и человек, страдающий такими кошмарами, просыпается с напряженными мышцами, покрытый потом и т.п.
В просоночном состоянии могут возникать иллюзии, воспроизводящие травматическое событие. Такие эпизоды, при которых травматическое событие, или его эпизод, воспроизводится в сознании «как будто наяву» (flashback -эффект), нередко отмечаются в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, но также часто появляются в обычном состоянии. Так, один из ликвидаторов рассказывал, что, собирая ягоды в лесу (спустя два года после работы в зоне), он внезапно почувствовал, что находится в зоне аварии. Это яркое ощущение продолжалось несколько минут и сопровождалось страхом.
Описанные явления, как правило, провоцируются внешними стимулами, ассоциированными с травматической ситуацией: какие-то слова, образ, звук, запах, напоминающие о пережитом, провоцируют возникновение ярких картин прошлого, которые по стрессогенности воздействия сопоставимы с самим событием. Например, подобное состояние у одного из обследуемых ликвидаторов периодически возникало в те моменты, когда он готовил пищу (в Чернобыле он работал поваром). В другом случае обследуемый, занимаясь уборкой мусора во дворе автобазы, временами чувствовал себя так, словно он снова на станции и засыпает радиоактивный грунт в контейнер. Подобное состояние продолжалось 1-2 минуты. Мучительные переживания в ситуациях, каким-либо образом связанных с аварией или напоминающих о ней, наблюдались у 71,4% ликвидаторов [6].
При оживлении травматической ситуации воспроизводятся и особенности поведения, характерные для пережитого события. Выработанные при участии в боевых действиях стереотипы поведения у ветеранов в мирной жизни могут выражаться реакцией «нападай или беги», что делает поведение такого человека небезопасным для окружающих.
Описанная клиническая симптоматика возникает на фоне выраженной тревоги, которая определяется клинически и с помощью психодиагностических методик (тест Спилбергера, MMPI и др.). Высокий уровень тревоги проявляется ощущением настороженности, постоянным ожиданием каких-либо угрожающих событий. Описывая это состояние, один из ликвидаторов говорил: «Все время чего-то ждешь, что-то должно произойти, случиться... особенно невыносимо в выходные дни, когда не занят». Такое состояние постоянного ожидания отмечали у себя 64,3% ликвидаторов с ПТСР. Тревога и эмоциональная напряженность обнаруживается в повышенной раздражительности, иногда доходящей до вспышек безудержного гнева по незначительному поводу.
С повышенным уровнем тревоги могут быть связаны трудности сосредоточения внимания, нарушения сна, легко возникающие и гипертрофированные реакции страха. Страхи нередко приобретают навязчивый характер с формированием фобических явлений. В основе фобий может лежать также стремление к избеганию ситуаций, действий и взаимоотношений, которые по содержанию сходны с травматическим опытом.
Избегание стимулов, так или иначе связанных с травмой, и блокада эмоциональных реакций вообще характерны для ПТСР. Усилия по избеганию разговоров, чувств, действий или людей, которые пробуждают воспоминания о травме, чувство отстраненности от остальных людей сказываются на межличностных отношениях, приводят к конфликтам, разрушению семьи, профессиональной дезадаптации. Осознанные усилия по избеганию размышлений или эмоциональных переживаний, ассоциирующихся с травматическим событием, отмечены у 57,1%, страдающих ПТСР ликвидаторов, а усилия, направленные на избегание действий и ситуаций, пробуждающих воспоминание о нем, — у 42,9%.
Частичная или полная амнезия важных аспектов травматического события (которая у ликвидаторов отмечалась в 64,2% случаев) также может быть проявлением неосознаваемого стремления избегания травматических воспоминаний.
В клинической картине ПТСР значительное место занимают депрессивные явления. Иногда они имеют более или менее замаскированный характер и проявляются преимущественно утратой способности переживать положительные эмоции, испытывать радость, чувство любви, получать удовольствие от жизни. Депрессивные явления могут проявляться также в снижении интереса к различным аспектам жизни и чувством отсутствия перспективы. Потеря интереса к ранее важным вещам и занятиям, ощущение «укороченного будущего», «отсутствия завтрашнего дня» отмечалось у 71,4% ликвидаторов с ПТСР. В таком состоянии кажется бессмысленным строить жизненные планы, касающиеся карьеры, семьи. Нередки самообвинения и самоупреки. Наблюдается чувство вины, либо из-за того, что выжил там, где погибли другие («вина выжившего»), либо из-за того, что чего-то не сделал для спасения других, или сам был причиной гибели другого, чувством, что что-то не так сделано в травматической ситуации. Подобные переживания характерны примерно для одной трети обследованных ликвидаторов.
При более тяжелых депрессивных состояниях все кажется бессмысленным, отмечается глубокая подавленность, отчаяние, беспомощность и беспросветность. Все это может сопровождаться суицидальными мыслями и тенденциями, нередко с конкретным планированием суицидальных действий. Отмечается значительное количество завершенных суицидов в этих группах [5, 14].
При оценке восприятия травматической ситуации у лиц, страдающих ПТСР, отмечались: потеря чувства реальности, изменение чувства времени, когда течение события казалось ускоренным или замедленным, ощущение, что все происходящее наблюдается как бы со стороны, или, что происходящее с кем-то другим, происходит с самим субъектом. Среди ликвидаторов с ПТСР частота этих явлений составляла от 21,4% до 50,0%.
Клиническая картина ПТСР у детей имеет значительные особенности, которые касаются скорее формы проявлений, чем сути расстройства. Навязчивые воспоминания о событии обычно выражаются посредством стереотипно повторяющейся игры или фантазиями, содержание которых отражают травматическую ситуацию. Тяжелые сновидения о травматическом событии трансформируются в кошмарные сновидения более общего характера о страшных опасностях, угрозах, нередко с участием чудовищ, персонажей сказок.
Чувство отсутствия перспективы может отражаться в убеждении ребенка, что он никогда не станет взрослым, или в отсутствии каких-либо представлений о будущем, например, кем он будет, какая у него будет семья и т.п.
Симптомы тревоги и депрессии могут быть стертыми, выявляться только при тщательном опросе родителей, близких, учителей о поведении ребенка. Тревога у детей выражается часто в чрезмерной боязливости, немотивированных страхах или скрывается за теми или иными масками, например, за гиперактивным поведением. Депрессия приобретает форму сверхсерьезности, отказа от живых и подвижных игр. И тревога, и депрессия проявляются и утратой обычных детских интересов, рассеянностью, трудностями в учебе. В тяжелых случаях отмечается выраженный регресс, утрата ранее приобретенных навыков.
Наряду с изменениями в психической сфере в клиническую картину ПТСР включаются и физиологические изменения. В значительной степени они могут рассматриваться как физиологические корреляты тревоги и отражаться в вегетативно-гуморальных изменениях, постоянных или пароксизмальных. Физиологическая реактивность возникает и усиливается в ситуациях, которые внешне или внутренне символизируют различные аспекты травматического события. Сердцебиение, изменение ритма дыхания, потливость, сухость во рту и другие вегетативные реакции у ликвидаторов нередко вызывались даже простым упоминанием о Чернобыле, атомной энергетике, телевизионными передачами о влиянии радиации, газетными статьями об этом. Такие реакции вызывались и конкретными ассоциациями. У одного из ликвидаторов сердцебиение возникало всякий раз, когда он видел людей в спецодежде, напоминающей ту, что носили в аварийной зоне.
При хроническом течении ПТСР чувство неспособности к деятельности, отчаяния или безнадежности, раздражительность и вспышки гнева, эпизоды агрессивного поведения, ослабление взаимосвязи с другими людьми могут быть причиной социальной дезадаптации, которая выражается в разрушении дружеских и семейных связей, утрате способности к систематической профессиональной деятельности, выключенностью из общества, желанием поддерживать контакты только с людьми, пережившими аналогичную травматическую ситуацию (например, неформальные объединения ветеранов Афганистана). Потребность снизить интенсивность посттравматических симптомов и нарушение социальных связей способствует повышению риска развития алкоголизма и наркомании.
В этой связи социальная поддержка, обеспечивающая включенность в социальный контекст и возвращение к утраченным нравственным и этическим ценностям, является существенным фактором в лечении ПТСР и его профилактике. Важно отметить, что, если представление о моральной оправданности, высокой общественной ценности своих действий сохраняется в период пребывания в травматической ситуации, вероятность возникновения ПТСР и последующей социальной дезадаптации значительно уменьшается. На это указывает, в частности, относительная редкость явлений ПТСР (тогда рассматривавшихся как неврозы военного времени) среди участников Великой Отечественной войны [1,2].
На основании вышеизложенного ПТСР можно диагностировать по следующим критериям [3, 8].
ПТСР возникает после воздействия стрессогенного (травматического) события (ситуации), исключительно угрожающего или катастрофического характера. Речь идет о том, что человек пережил ситуацию, выходящую за рамки обычных человеческих переживаний, испытав при этом интенсивные эмоции страха, ужаса или беспомощности.
В клинической картине присутствуют:
· стойкие, повторяющиеся воспоминания о травматическом событии, проявляющиеся навязчивыми реминисценциями, яркими образами, повторяющимися кошмарными сновидениями, повторным переживанием при воздействии обстоятельств, напоминающих травматическое событие или ассоциирующихся с ним;
· тяжелые переживания (тревога, подавленность, горе, тоска);
· стремление избежать ситуаций и обстоятельств, напоминающих травматическое событие, частичная или полная психогенная амнезия травматического периода;
· снижение интереса к ранее значимым аспектам жизни, снижение способности к положительным переживаниям, чувство отстраненности и отсутствие жизненной перспективы;
· стойкие симптомы повышения психологической чувствительности или возбудимости, которые проявляются нарушениями сна, затруднениями концентрации внимания, повышенным уровнем настороженности и ожиданием угрожающих событий, гипертрофированной реакцией страха, раздражительностью или вспышками гнева.
Описанные расстройства возникают вскоре после окончания периода стресса, но могут быть отставлены на период до 6 месяцев и более.
ПТСР обычно вызывает нарушения в социальной, профессиональной и других важных сферах жизнедеятельности.
В лечении ПТСР можно выделить психотерапевтический, психофармакологический и реабилитационный аспекты.
В остром периоде ПТСР психотерапия включает методы, ориентированные на релаксацию, отреагирование эмоционального переживания, дистанцирование от травматического события, формирование ощущения поддержки. В этом периоде «инкапсуляция» травмы может способствовать уменьшению последствий стресса.
При развитии ПТСР осознание всех аспектов перенесенной психической травмы становится необходимым условием для восстановления интегрированной психической деятельности. В этом периоде психотерапия направляется на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и возможности гармоничного существования в реальном мире, повышение собственных возможностей, позволяющих преодолевать последствия травматического события [2].
[1] Селье Г. Стресс без дистресса. Рига: Виеда, 1992. С. 14–24, 47–49 (с сокращ.)
[2] Distress (англ.) — горе, несчастье, недомогание, истощение, нужда; stress (англ.) — давление, нажим, напряжение.— Прим. перев.
Дата добавления: 2015-08-28; просмотров: 89 | Нарушение авторских прав
<== предыдущая лекция | | | следующая лекция ==> |
?5 Частые и неопределенные жалобы человека на проблемы в функционировании какого-либо органа или системы, скорее всего, означают: | | | Stream of Consciousness (102 EL) |