Паспорт Гражданина Российской Федерации:

АНКЕТА

место для фотографии

дата заполнения анкеты:

[______] [_____________________] [________________]

число месяц год

_______________________________________________

Фамилия

_______________________________________________

Имя

_______________________________________________

Отчество

дата рождения:

[______] [_____________________] [________________]

число месяц год

Паспорт Гражданина Российской Федерации:

[______ ______][______ ______ ______ ______ ______ ______], выдан [________________________________

серия номер

____________________________________________________________________________________________ ]

наименование органа, выдавшего паспорт

дата выдачи паспорта: код подразделения:

[______] [_____________________] [________________] [____________] – [____________]

число месяц год

Адрес регистрации:

[____________][______________________________________________________________________________]

индекс адрес

Совпадает ли адрес регистрации с фактическим местом жительства: ДА НЕТ

Адрес фактического места жительства (в случае не совпадения с адресом регистрации):

[____________][______________________________________________________________________________]

индекс адрес

ИНН (идентификационный номер налогоплательщика):

[____][____][____][____][____][____][____][____][____][____][____][____]

Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования (СНИЛС):

[____][____][____] – [____] [____] [____] – [____] [____] [____] – [____] [____]

Домашний телефон [____][____][____] [____][____][____] – [____][____] – [____][____]

Мобильный телефон [____][____][____] [____][____][____] – [____][____] – [____][____]

Рабочий телефон [____][____][____] [____][____][____] – [____][____] – [____][____]

Адрес электронной почты_____________________________________________________

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

Из какого источника вы узнали о БИЗНЕС – ИНКУБАТОРЕ?

Интернет

Публикация в газете

От распространителя рекламы на улице

Иное (указать что именно)______________________________________________________________

Чего Вы ожидаете от участии в БИЗНЕС – ИНКУБАТОРЕ?

Возможность открыть собственный бизнес

Возможность получить опыт в ведении бизнеса

Возможность получить опыт в организации бизнеса

Участие в проектах БИЗНЕС – ИНКУБАТОРА

Жду совета по саморазвитию

Иное (указать что именно) _______________________________________________________________

В какой отрасли хозяйственной деятельности Вы хотели бы организовать свой бизнес (напишите своими словами)? Чем бы вы хотели заниматься?

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Готовы ли Вы участвовать в программах обучения БИЗНЕС – ИНКУБАТОРА?

Да

Нет

Не знаю, зачем это нужно

Обладаете ли Вы начальным капиталом для начала бизнеса?

Да

Нет

Не знаю, зачем это нужно

Были ли Вы зарегистрированы в качестве индивидуального предпринимателя (ИП)?

Нет

Да, ОГРНИП: [___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___][___]

Что это?

Были ли Вы учредителем (участником) юридического лица?

Нет

Что это?

Да, (перечислите наименования) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Были ли Вы руководителем (Директором, Генеральным директором, Президентом и т.п.) в юридическом лице?

Нет

Что это?

Да, (перечислите наименования) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Занимаются ли Ваши близкие бизнесом?

Да, родственники

Да, друзья

Нет

Укажите, кем Вы себя видите через 1 (один) год?

___________________________________________________________________________________

Укажите, сколько Вы хотели бы зарабатывать через 1 (один) год?

____________________________________________________________________________________

Укажите, какое у Вас образование. Укажите наименование учебного заведения. Укажите специальность.

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Укажите Ваше последнее место работы. Укажите должность на Вашем последнем месте работы.

_____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?

Нет

Да, (укажите причину) _____________________________________________________________

Не считаю нужным отвечать

Привлекались ли Вы к административной ответственности?

Нет

Да, (укажите причину) _____________________________________________________________

Не считаю нужным отвечать

Я подтверждаю подлинность предоставленных данных

Я согласен с проверкой моих персональных данных

Я согласен с использованием моих персональных данных для заполнения документов, необходимых для участия в БИЗНЕС - ИНКУБАТОРЕ

________________________________________________________ / _________________________

Фамилия Имя Отчество подпись

Подпись лица, заполняющего анкету ______________________________________

Дата добавления: 2015-08-28