Начальнику штаба Добровольной казачьей дружины по охране общественного порядка городского округа Жигулевск

Начальнику штаба Добровольной казачьей дружины по охране общественного порядка городского округа Жигулевск

(фамилия, инициалы)

(казачий чин)

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА

о вступлении в Добровольную казачью дружину по охране общественного порядка городского округа Жигулевск

заполняется собственноручно

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и отчество)

Казачий чин _________________________________________________________________

Дата вступления в общество _____________________________________________________

1. Дата рождения	«___» _________________ _______ г.
	(число, месяц и год рождения)
2. Пол (нужное подчеркнуть):	- мужской; - женский
3. Место рождения
	(государство, республика, край, область, населенный пункт)
4. Гражданство
5. Основной документ, удостоверяющий личность
	(наименование документа, номер, серия, кем и когда выдан)
6. Военный билет
	(номер, серия, кем и когда выдан)
7. Дата вступления в казачье общество	«___» _________________ _______ г.
	(число, месяц и год вступления в казачье общество)
8. Удостоверение казака
	(номер, серия, кем и когда выдан)
9. Военно-учетная специальность
	(указывается №)
10. Наличие ученых званий, степеней
11. Наличие спортивного разряда, звания
12. Адрес места жительства (регистрации)
	(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)
13. Домашний адрес и номер телефона
	(индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира, номер телефона)
14. Образование (нужное подчеркнуть):	- нет образования; - начальное; - основное общее; - среднее (полное) общее; - начальное профессиональное; - среднее профессиональное; - высшее профессиональное
15. Наименование образовательного учреждения, год окончания:
16. Профессия (специальность), квалификация
	(в соответствии с документами, удостоверяющими профессиональную квалификацию)
17. Основная профессия
	(место работы, адрес места работы, должность, стаж работы)
18. Отношение к воинской обязанности и воинское звание
19. Владение иностранными языками
	(указывается степень владения)
20. Наличие непогашенной или неснятой судимости
21. Наличие учета в наркологическом или психоневрологическом диспансере

22. Близкие родственники (жена, муж, отец, мать, братья, сестры):

Степень родства	Фамилия, имя, отчество <*>	Год и место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

<*> Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

23. Основные антропометрические данные:

Рост	Вес	Группа крови	Размер головного убора	Размер противогаза	Размер обмундирования, ростовка	Размер обуви

24. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние пять лет, включая учебу в образовательных учреждениях и военную службу:

Месяц и год	Должность с указанием места службы, открытого наименования воинской части, организации	Местонахождение воинской части, организации, учреждения
поступления	ухода

25. Дополнительные сведения (национальность; вероисповедание; наличие ученой степени (звания); наличие государственных наград; участие в выборных представительных органах; участие в боевых действиях на территории других государств; выполнение служебных обязанностей в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах; участие в деятельности по поддержанию и восстановлению международного мира и безопасности (где участвовал, в какой период времени, в составе какой воинской части и в какой воинской должности), а также другая информация, которую кандидат желает сообщить о себе):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

26. Я ___________________________________________________________________,, (указывается фамилия, имя и отчество)

подтверждаю верность, указанных мною сведений, разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление), использование, распространение (передачу), обезличивание и уничтожение своих персональных данных, указанных в анкете в целях, не противоречащих законодательству Российской Федерации.

Использование персональных данных разрешается на срок моего пребывания в добровольной казачьей дружине. Подтверждаю, что ознакомлен с положением о защите персональных данных, права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ в приеме в члены добровольной казачьей дружины.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий сотрудниками Отдела МВД по городу Жигулевску согласен.

27. Вступая в члены добровольной казачьей дружины по охране общественного порядка городского округа Жигулевск, обязуюсь:

честно и добросовестно относиться к выполнению обязанностей по участию в обеспечении общественного порядка;

активно участвовать в работе по защите чести, достоинства, прав и законных интересов граждан;

строго соблюдать принципы законности, быть вежливым и внимательным в обращении с гражданами;

добросовестно выполнять задания работников полиции, имеющие отношение к участию в обеспечении общественного порядка;

оказывать содействие работникам полиции в осуществлении их законной деятельности по охране правопорядка, хранить ставшую мне известной служебную и иную охраняемую законом тайну.

Я обязуюсь не использовать свое положение члена добровольной народной дружины во вред интересам общества и государства, в личных корыстных и иных интересах в ущерб делу обеспечения общественного порядка на территории городского округа Жигулевск.

Я предупрежден о том, что при совершении мною деяний, предусмотренных нормами административного либо уголовного права, я буду нести ответственность на общих основаниях в соответствии с действующим законодательством.

“

”

г.

(подпись заявителя)

Дата приема документов “

”

г.

Регистрационный №

(должность лица, принявшего анкету-заявление)		(подпись)		(фамилия, инициалы)

Выдано удостоверение члена ДКД г.о.Жигулевск №		“		”				г.
	(указать номер)		(дата выдачи)

Дата добавления: 2015-08-28